肝小靜脈閉塞病和布加綜合征

1、肝小靜脈閉塞病與布加綜合征1肝小靜脈閉塞病 Hepatic veno-occlusive disease (HVOD)肝竇阻塞綜合癥 sinusoidal obstruction syndrome (SOS)22最早是在1920年南非報(bào)道1954年正式使用HVOD，病理學(xué)上見(jiàn)到小葉中央靜脈閉塞，故得名。3900種以上的藥物明確可以導(dǎo)致藥物性肝病草藥同樣可以導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物性肝病引起肝損的藥物分類 抗結(jié)核藥32.7%中草藥23.4%抗腫瘤藥 10.9%解熱鎮(zhèn)痛藥9.0%抗霉菌藥6.3%抗生素 6.1%心血管藥3.0%激素類藥 2.6%抗病毒藥1.5 %內(nèi)分泌藥1.3%其他 3.3%4引起HVOD藥

2、物菊科的千里光屬、澤蘭屬、 菊三七屬和蜂斗菜屬；紫草科的所有屬；豆科的豬屎豆屬和野百合屬；蘭科的羊耳蒜屬；5肝臟放療及聯(lián)合使用白消安和環(huán)磷酰胺也是危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期使用免疫抑制劑硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤的患者也有發(fā)生SOS的報(bào)道目前認(rèn)為有20多種治療劑量的免疫抑制劑和化療藥物可以導(dǎo)致本病引起HVOD藥物6三七7三七8土三七本草綱目：近有一種草，春生苗，夏高三、四尺。葉似菊艾而勁厚，有歧尖、莖有赤棱。夏秋開(kāi)黃花，蕊如金絲，盤紐可愛(ài)，而氣不香，花干則吐蕊如苦荬絮。根葉味甘，治金瘡折傷出血及上下血病甚效，云是三七，而根大如牛篣根。9臨床表現(xiàn)可分為三期急性期：肝脾腫大、黃疸，肝功能損害亞急性期：肝腫大、腹水，

3、肝功能損害慢性期：肝硬化臨床表現(xiàn)，以門脈高壓為主1011診 斷單獨(dú)脾栓 巴爾的摩標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)脾栓 西雅圖標(biāo)準(zhǔn)SCT后20 d內(nèi)有以下2條或2條以上表現(xiàn)者高膽紅素血癥,血清膽紅素2 mg/dl肝腫大,伴右上腹疼痛腹水或由于水潴留導(dǎo)致體重增加超過(guò)原體重2%誘發(fā)自發(fā)性腹膜炎 肝腫大,通常疼痛體重增加超過(guò)原體重5%腹水SCT后21天內(nèi)出現(xiàn)高膽紅素血癥(血清膽紅素2 mg/dl) ,同時(shí)至少有以下2條表現(xiàn)1112HOVD12影像學(xué)檢查多普勒彩超-醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)：血液逆流 缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)靜脈插管測(cè)定肝靜脈嵌塞壓和肝靜脈壓力梯度（HVPG），可確定有無(wú)HVOD引起的門脈高壓，HVPG10mmHg，提示HVOD診斷肝

4、靜脈造影可見(jiàn)肝內(nèi)小血管及走形不規(guī)則，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片樣造影劑充盈13HVOD CT表現(xiàn) CT對(duì)HVOD診斷有重要意義平掃：肝大、密度降低，嚴(yán)重者呈“地圖狀”并有中大量腹水增強(qiáng)動(dòng)脈期：肝動(dòng)脈呈代償改變，血管增粗、扭曲，肝臟可有輕度的不均勻強(qiáng)化門靜脈期：見(jiàn)地圖狀”改變：肝靜脈顯示不清，下腔靜脈肝段明顯變扁，下腔靜脈門靜脈周圍“暈征”或“軌道征”延遲期：肝內(nèi)仍可有斑片、“地圖狀”的低密度區(qū)存在141515實(shí)驗(yàn)室檢查N端III型前膠原肽升高凝血指標(biāo)：骨髓移植后患者血清C蛋白水平下降，常發(fā)生在SOS之前纖維蛋白溶酶原激活劑的抑制物-1（PAI-1）早期升高與SOS的診斷有關(guān)，被認(rèn)為是HSCT后診斷SOS是標(biāo)

5、志物1617病理組織學(xué)部分中央靜脈阻塞 17鑒別診斷HVOD布加肝硬化18癥狀及體征腹脹-腹水腹脹-肝大脾大食管靜脈曲張側(cè)腹壁靜脈曲張雙下肢水腫19實(shí)驗(yàn)室檢查ALT TbilALB Pt APTT20SOS和B-CS的鑒別診斷病因 IVC高壓綜合征 IVC、HV造影 肝臟活檢 SOSB-CS使用含有野百合堿或接觸某些化學(xué)物質(zhì)血液凝固增高外傷腫瘤多數(shù)病因不清 無(wú)有，表現(xiàn)為軀干淺靜脈上行性曲張，下肢水腫或色素沉著靜脈和下腔靜脈正常，肝內(nèi)無(wú)交通支肝靜脈和（或）下腔靜脈狹窄或閉塞，肝內(nèi)可見(jiàn)”蛛網(wǎng)征“無(wú)肝靜脈血栓形成，病變累及肝血竇，中央靜脈和小葉下靜脈，且為水腫性狹窄或?yàn)槔w維性狹窄肝靜脈內(nèi)可有血栓形成

6、，多在主肝靜脈出口部受累21注意點(diǎn)不同階段，不同部位表現(xiàn)不同，不典型表現(xiàn)3種疾病晚期都是肝硬化表現(xiàn)不能相信一種檢查，必要時(shí)重復(fù)（包括肝穿） CT B超-肝硬化 CT B超 下腔靜脈造影-BCS CT 肝靜脈造影 肝穿-SOS加強(qiáng)對(duì)SOS的認(rèn)識(shí)，詢問(wèn)病史，用藥史22治療肝素或低分子量肝素前列腺素E1去纖苷經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)原位肝移植23預(yù)后HVOD的總體死亡率為20% 50%。輕型多呈自限性;中型有肝區(qū)疼痛、腹水等臨床表現(xiàn),經(jīng)積極治療后,多數(shù)可以好轉(zhuǎn),死亡率為23%;重型對(duì)治療反應(yīng)差,常并發(fā)多器官功能衰竭,死亡率可達(dá)98%。24BCS定義及病因是指主肝靜脈出口部或肝后段下腔靜脈血流受阻所引起

7、的肝后性門靜脈高壓和（或）下腔靜脈高壓綜合癥下腔靜脈的膜性阻塞多見(jiàn)由于先天性發(fā)育異常，肝靜脈血栓形成則由于血液凝固機(jī)制異?；蜃陨砻庖咝约膊∷挛鞣絿?guó)家多見(jiàn)于前者，東方國(guó)家（中國(guó)、印度、日本）以后者多見(jiàn) NEJM 2004;305:575-8525流行病學(xué)本病以男性多見(jiàn)，男女之比約為2:1多發(fā)于20-40歲青壯年，因先天發(fā)育異常者發(fā)病較早，最小者2歲我國(guó)高發(fā)區(qū)域?yàn)楹幽?、山東、江蘇北部、安徽北部及河北省我國(guó)布加綜合征的發(fā)病率高達(dá)11/10萬(wàn) 實(shí)用肝臟病 2005：8，5126癥狀及體征主要：肝靜脈和下腔靜脈回流受阻的表現(xiàn)肝臟淤血腫大-與肝硬化時(shí)肝臟萎縮變小不同腹水、食道靜脈曲張，肝脾腫大-與肝硬化相同272828布加綜合征病理組織學(xué)29影像學(xué)超聲：可很好診斷下腔靜脈病變，對(duì)膜性病變?cè)\斷優(yōu)于CT多數(shù)肝靜脈開(kāi)口為膜性或狹窄性梗阻超聲無(wú)法區(qū)分。CT：88%的肝靜脈不顯影，超過(guò)60%的肝靜脈顯示欠清CT判斷肝靜脈狹窄不準(zhǔn)確普通CT對(duì)下腔靜脈膜性病變無(wú)