AdaptivCRT自動(dòng)優(yōu)化與手動(dòng)優(yōu)化病例分享課件

1、AdaptivCRT自動(dòng)優(yōu)化與手動(dòng)優(yōu)化病例分享2患者基本情況男性 50Y活動(dòng)后氣促，2012年行冠脈造影未見明顯狹窄，診斷擴(kuò)心病，發(fā)作室性心動(dòng)過速全心擴(kuò)大 BP：82/53 mmHg基礎(chǔ)疾?。篒I型糖尿病 慢性乙型病毒性肝炎 CBBB QRS=160ms 心功能IIIEF 2012-1-18植入美敦力 7298 CRT-D3患者基本情況因活動(dòng)后氣促伴咳嗽反復(fù)多次入院予利尿、降脂、強(qiáng)心等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院后偶有活動(dòng)后氣促無咯血42014-12-27 腹痛腹瀉一周，發(fā)熱1天入院ProBNP 7299.0pg/mL BP：86/45mmHg心梗組合：CK-MB 6.49ng/mL MYO 113.9

2、0ng/mL TnT 0.257ng/mL主訴CRT-D有報(bào)警聲程控提示肺水腫監(jiān)測報(bào)警5科素亞減半速尿20mg tid加用HCT聯(lián)合治療減輕心臟負(fù)荷2014-12-30查房示ProBNP 1292.0pg/mL入量2190mL 出量4360mLEF 40%左房右房左室增大肺動(dòng)脈高壓（輕度）2014-12-27行ECG檢查6房顫雙室起搏QRS122ms2015-1-3出院前程控優(yōu)化CRT-D床邊優(yōu)化VV間期（LV-RV 20ms）7房撲雙室起搏QRS114ms床邊優(yōu)化VV間期（LV-RV 40ms）8房撲雙室起搏QRS102ms2015-1-3出院前程控優(yōu)化CRT-D床邊一次通過ECG優(yōu)化CRT

3、D起搏參數(shù)是否就能解決患者問題？9102015-2-9 活動(dòng)后氣促入院主訴CRT-D有報(bào)警聲BP：82/53mmHg 陣發(fā)房顫 予利尿、強(qiáng)心、監(jiān)測血糖治療入院后19h 入量950mL 出量3300mLProBNP 1077.0pg/mL 心梗組合：CK-MB 9.26ng/mL MYO 108ng/mL TnT 0.296ng/mL程控提示肺水腫監(jiān)測報(bào)警11地高辛 0.125mg QD速尿40mg BID螺內(nèi)酯 20mg BID倍他樂克 23.75mg QD科素亞片 25mg QD拜唐蘋 50mg TID12房顫雙室起搏QRS160ms患者疾病進(jìn)程不同，雙室起搏協(xié)同效果可能變化彩超結(jié)果心功能穩(wěn)

4、定13142015-11-2 再度入院行CRT-D置換手術(shù)術(shù)前7298 CRT-D心電圖如下 QRS 214ms彩超結(jié)果心功能穩(wěn)定162015-11-4 更換Viva XT CRT-D術(shù)后自動(dòng)優(yōu)化AV間期和VV間期 QRS 136ms 172015-11-4植入后 讀取參數(shù) 2015-11-5自動(dòng)植入識(shí)別完成后讀取參數(shù) 傳統(tǒng)CRT療法反應(yīng)率的統(tǒng)計(jì)但仍有多達(dá)1/3的患者不能受益CRT1-6*AV optimized only1 Abraham WT, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853.4 Chung ES, et al. Circulation. 2

5、008;117:2608-2616.2 Young JB, et al. JAMA. 2003;289:2685-2694.5 Abraham WT, et al. Heart Rhythm. 2005;2:S65.3 Abraham WT, et al. Circulation. 2004;110:2864-2868.6 Abraham WT, et al. Late-Breaking Clinical Trials, HRS 2010. Denver, Colorado.67%58%67%MIRACLE1 MIRACLE MIRACLE II InSync III PROSPECT5 FR

6、EEDOM6 ICD2 ICD3 Marquis4*100%67%69%52%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0% ImprovedClinical Composite Score1Mullens W, et al. JACC. 2009;53:765-773.CRT反應(yīng)率的各種影響因素影響CRT反應(yīng)率不是單一問題，與多種因素有關(guān)。其中排在第一位的就是不合適的AV間期。下圖列舉了影響CRT反應(yīng)的諸多因素1Percentage of Nonresponder Patients with These FindingsSuboptimalAV TimingArrhythmiaA

7、nemiaSuboptimalLV LeadPosition 100 bpm, or延遲的房室傳導(dǎo), orAS-VS 200 msAP-VS 250 msLVCM確認(rèn)左室沒有奪獲如與單LV起搏條件其中一個(gè)或以上不符時(shí)AdaptivCRT 詳細(xì)算法*Normal if: SAV 200 ms, PAV 250 ms動(dòng)態(tài)雙室起搏noyes動(dòng)態(tài)左室起搏AV = 兩者較短的:70% 自身PR 自身PR 40ms以上AV = 兩者較短的:As-Pend + 30ms / Ap-Pend + 20ms自身PR 50ms以上VV如果融合以及QRS 50%LV同步起搏降低21%HF住院率,并減少死亡率；單LV

8、起搏在6個(gè)月的觀察組中有更好的臨床反應(yīng)。AdaptivCRT Long Term Outcomes and AF Incidence5:AdaptivCRT降低46%的Af發(fā)生率。AdaptivCRT Improve HF /Af healthcare utilizations5:AdaptivCRT降低40%的30天全因再入院率；AdaptivCRT降低55%的因Af相關(guān)臨床費(fèi)用。 AdaptivCRT 臨床研究方案目的: 比較AdaptivCRT算法和超聲優(yōu)化方法: 522名患者，前瞻，多中心，隨機(jī)，雙盲臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)：NYHA Class III/IVQRS 120 msLVEF 35

9、%Randomized (2:1 ON vs. OFF)一級終點(diǎn) (6 Months): 臨床綜合評分 (non-inferiority) Cardiac Performance/ VTI (non-inferiority)二級終點(diǎn)(6 Months):右室起搏百分比， LV ESVi，LV EF， NYHA， 6分鐘步行， QoL。1 Birnie D,. Heart Rhythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374. 2 Krum H, et al. Am Heart J. 2012;163:747-752.e1.AdaptiveCRT和超聲優(yōu)化6個(gè)月臨床

10、綜合得分無差異Heart Rhythm. November 2012;9(11): 1807-1814.AdaptivCRT 臨床研究結(jié)論Non-inferiority P =50% 和50%的臨床獲益(6個(gè)月全因死亡率、心衰住院率H以及復(fù)合臨床得分改善) 。AdaptivCRT組和對照組間比較：正常傳導(dǎo)患者的臨床獲益差異。Birnie D, Lemke B, Aonuma K, et al. Clinical outcomes with synchronized left ventricular pacing: Analysis of the adaptive CRT trial. Hear

11、t Rhythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374.適應(yīng)性單LV起搏臨床結(jié)果分析組內(nèi)比較LogrankP = 0.003AdaptivCRT組內(nèi)比較：高LV起搏%（50%）降低21%HF住院率及全因死亡率Heart Rhythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374有正常AV傳導(dǎo)的AdaptivCRT 患者與有正常AV傳導(dǎo)的對照組患者比較 AdaptivCRT: 主要運(yùn)行同步LV起搏方式 (73% +/- 25%)6個(gè)月時(shí)有更好的臨床反應(yīng) (81% vs. 69%)% patient improved in CCSp = 0.

12、041AdaptivCRT with Normal AV intervalsControl with Normal AV intervals組間比較：提高正常AV傳導(dǎo)患者的臨床療效適應(yīng)性單LV起搏臨床結(jié)果分析組間比較. Birnie D, Heart Rhythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374.AdaptivCRT的房顫關(guān)聯(lián)分析AdaptivCRT 降低 46%AF風(fēng)險(xiǎn) 與超聲優(yōu)化的患者相比AdaptivCRT 反應(yīng)率對比分析比較研究方法：根據(jù)22個(gè)基線特征線性對比研究，采用Propensity score model。目標(biāo)： 比較AdaptivCRT（

13、318）和CRT歷史臨床數(shù)據(jù)（1003）的反應(yīng)率AdaptivCRT 反應(yīng)率對比分析% ImprovedClinical Composite Score傳統(tǒng)CRT的反應(yīng)率aCRT反應(yīng)率* - AV delay optimized arm1 Singh JP, et al. Europace. 2013 Nov;15(11):1622-8(doi:10.1093/europace/eut107). 2Abraham WT, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853. 3 Young JB, et al. JAMA. 2003;289:2685-2694. 4 Abraham WT, et al. Heart Rhythm. 2005;2:S65.5 Chung ES, et al. Circulation. 2008;117:2608-2616.6 Martin, D, et al. Heart Rhythm 2012 ; 9(11):1807-1814