醫(yī)師資格審核認定人員

1、 醫(yī)師資格審核認定人員信息更正、證書遺失補辦申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格級別：類 別：填表時間： 年 月 日云南省衛(wèi)生和健康委員會制填 表 說 明1、本表僅供醫(yī)師資格審核認定人員信息更正、證書遺失補辦使用；2、一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚；3、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫；4、醫(yī)師資格級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師；5、醫(yī)師資格類別請選臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生；6、學(xué)歷應(yīng)填寫取得資格證書時相應(yīng)的學(xué)歷；7、“”內(nèi)不能為空，“是”打“”，“非”打“”；8、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁；9、本表一式二份。姓 名性 別男 女（近6個月2寸 免冠正面彩照）出生

2、日期 年 月 日畢業(yè)學(xué)校專 業(yè)學(xué) 歷身份證號醫(yī)師資格證書編碼取得醫(yī)師資格證書時間 年 月 日以上為更正或遺失前醫(yī)師資格信息！醫(yī)師資格信息更正醫(yī)師資格證書遺失補辦申請更正內(nèi) 容姓名 性別 出生日期身份證號碼 證書編碼 學(xué)歷 專業(yè) 畢業(yè)學(xué)校級別 類別 刊發(fā)遺失公告報刊名稱修改為刊登日期縣(市、區(qū))級衛(wèi)生行政部門或行業(yè)單位審核意見經(jīng)辦人： （公 章） 年 月 日州(市)級衛(wèi)生行政部門或行業(yè)主管部門審核意見經(jīng)辦人： （公 章） 年 月 日省衛(wèi)生健康委審查意見處室承辦人意見：經(jīng)審核，擬同意將 修改為經(jīng)審核，擬同意補辦 同志醫(yī)師資格證書。 簽名： 年 月 日 處室負責(zé)人意見： 簽名： 年 月 日 委領(lǐng)導(dǎo)意

3、見：簽名(公 章)： 年 月 日醫(yī)師資格信息更正須提供資料目錄提供材料單位(人)： 人數(shù)：序號材料名稱備注1醫(yī)師資格審核認定人員信息更正、證書遺失補辦申請審核表2份2申請人身份證原件及復(fù)印件2份驗原件收復(fù)印件3醫(yī)師資格證書原件及復(fù)印件2份4醫(yī)師資格認定申請審核表原件及復(fù)印件2份驗原件收復(fù)印件。5要求更改信息的相關(guān)證明材料原件及復(fù)印件1份1、需修改醫(yī)師資格信息中的姓名、性別、出生日期、身份證號和證書編碼的，須提交戶籍所在地縣級以上公安部門出具的戶籍證明材料。（注：身份證號正常升位不需修改）；2、需修改學(xué)歷、專業(yè)、級別、類別、畢業(yè)學(xué)校的，需提供當(dāng)年相關(guān)證明。6衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料無法提供

4、醫(yī)師資格認定申請審核表的，還需提交：1、屬地州（市）級衛(wèi)生行政部門證明（省級提供醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)證明）；2、修改姓名、性別、出生日期、身份證號和證書編碼，提交公安局含一代身份證號碼的戶籍證明及個人檔案相關(guān)登記表等；3、修改學(xué)歷、畢業(yè)學(xué)校、級別、類別、專業(yè)需提交當(dāng)年學(xué)歷證明、職稱證明及個人檔案相關(guān)登記表等。醫(yī)師資格證書遺失補辦須提供資料目錄提供材料單位(人)： 人數(shù)：序號材料名稱備注1醫(yī)師資格審核認定人員信息更正、證書遺失補辦申請審核表2份2醫(yī)師資格證書發(fā)放主管衛(wèi)生行政部門指定的報刊（省級發(fā)行）發(fā)表的遺失公告原件2份云南日報或春城晚報登報作廢1個月以上3申請人身份證原件及復(fù)印件2份驗原件收復(fù)印件4近6