醫(yī)療核心制度-PPT課件

1、醫(yī)療核心制度解讀外科病區(qū) 何志軍首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難危重病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度死亡病歷討論制度查對(duì)制度病歷書寫基本規(guī)范及管理制度醫(yī)生交接班制度臨床用血審核制度分級(jí)護(hù)理制度 13項(xiàng)醫(yī)療核心制度1.首診負(fù)責(zé)制 目的 消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞 “責(zé)任制”患者門急診就診診斷明確特殊情況危急癥、三無(wú)人員診斷不明確 門急診治療請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)?？茣?huì)診組織搶救并上報(bào)收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)

2、院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。接替首診科室（醫(yī)師）職責(zé)核心責(zé)任主體的劃分首診負(fù)責(zé)制 診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。聚焦點(diǎn)首診負(fù)責(zé)制2.三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房查房形式三級(jí)醫(yī)師查房制度頻次1-2次/周，危重疑難病人酌情增加。參加人員副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院總、住院、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容 解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新 入院及危重病人的診療計(jì)劃； 審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法， 主持全科會(huì)診。 抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平

3、。 教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。 聽取醫(yī)、護(hù)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見，解決問題。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房三級(jí)醫(yī)師查房制度頻次1次/日，危重病人隨時(shí)隨檢、重點(diǎn)查房。參加人員住院總、住院、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士查房?jī)?nèi)容 分管病人組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案。 危重病人隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房。下級(jí)醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，必要時(shí)夜查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點(diǎn)檢查與討論。疑難危重病例或特殊病例入院，及時(shí)上報(bào)并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。特殊情況需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。主治醫(yī)師查房三級(jí)醫(yī)師查房制度頻次分管病人2次/日，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病

4、例和新入院病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。查房?jī)?nèi)容 及時(shí)修改實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。 向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟、分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。 作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時(shí)報(bào)告病歷，病情變化等并談自己對(duì)診療意見和主要請(qǐng)上級(jí)解答的疑難問題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療的指導(dǎo)意見，及時(shí)執(zhí)行。住院醫(yī)師查房三級(jí)醫(yī)師查房制度科室大查房頻次1次/周，危重病人隨時(shí)隨檢、重點(diǎn)查房。主持人科

5、主任或其指定人員參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士查房?jī)?nèi)容 對(duì)全科病例進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主； 抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房； 聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議； 結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí)。討論對(duì)象 入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員 有關(guān)人員要點(diǎn)3.疑難危重病例討論記錄醫(yī)師職責(zé)準(zhǔn)備工作：整理完善有關(guān)材料，書寫病歷摘要，準(zhǔn)備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難危重病例討論記錄本。填寫討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討

6、論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中的疑難危重病例討論記錄中。疑難危重病歷討論制度要點(diǎn)4.會(huì)診制度急診會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診制度2科間會(huì)診制度3全院會(huì)診制度4院外會(huì)診制度5會(huì)診制度急診會(huì)診制度1通知形式到達(dá)時(shí)限電 話10分鐘會(huì)診對(duì)象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等。召集人科主任或總住院醫(yī)師會(huì)診流程會(huì)診制度科內(nèi)會(huì)診制度2主管醫(yī)師報(bào)告病歷、會(huì)診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平會(huì)診對(duì)象 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。申請(qǐng)人主管醫(yī)師 報(bào)告醫(yī)務(wù)處，說明會(huì)診要求和目的，醫(yī)務(wù)處通

7、知被邀請(qǐng)科室。要求時(shí)限：24小時(shí)內(nèi)資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員會(huì)診制度科間會(huì)診制度3會(huì)診對(duì)象 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序 科主任；報(bào)醫(yī)務(wù)處同意后由醫(yī)務(wù)處通知會(huì)診專家參加。要求 準(zhǔn)備：會(huì)診科室提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)處，由其通知有關(guān)科室人員參加。 主持人：申請(qǐng)會(huì)診科室主任或醫(yī)務(wù)處主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處主任原則上參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 記錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見。全院會(huì)診制度4會(huì)診制度會(huì)診制度院外會(huì)診制度5衛(wèi) 生部醫(yī)師外出會(huì) 診管理暫行

8、規(guī)定會(huì)診資質(zhì)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師 。禁止情形不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。會(huì)診程序邀請(qǐng)醫(yī)院發(fā)邀請(qǐng)函、受邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)處填寫外出會(huì)診審批單、通知專家參加。5.危重病人搶救制度應(yīng)急報(bào)告 當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷病員時(shí)，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時(shí)報(bào)告：上班時(shí)間向醫(yī)務(wù)處，非上班時(shí)間或節(jié)假日向院總值班室報(bào)告，以便有組織和更高效的搶救； 醫(yī)務(wù)處或總值班員應(yīng)及時(shí)向值班院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織有關(guān)科室投入搶救。危重病人搶救制度要點(diǎn)搶救記錄 認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各種記錄。對(duì)可能

9、涉及到醫(yī)療糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處醫(yī)療安全科 ；醫(yī)患溝通 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫危重病人通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好病情告知 。危重病人搶救制度要點(diǎn)搶救配合 明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。 護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)報(bào)告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行。 搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng) 。危重病人搶救制度要點(diǎn)6. 手術(shù)分級(jí)制度4級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。3級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較

10、大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的手術(shù)。2級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的手術(shù)。1級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 手 術(shù) 分 級(jí)1、住院醫(yī)師：住院醫(yī)師指從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師指從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。2、主治醫(yī)師：主治醫(yī)師指從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師指從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。3、副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師指從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師指從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。4、主任醫(yī)師：主任醫(yī)師指從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師指從事主任醫(yī)師工作3年以上。 醫(yī) 師 分 級(jí)1、住院醫(yī)師：

11、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。3、主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。4、副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。5、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。手 術(shù) 權(quán) 限7.術(shù)前討論制度 討論對(duì)象 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上的手術(shù)時(shí)，必須進(jìn)行術(shù)前討論 主持及參加人 科主任或醫(yī)療小組組長(zhǎng)主持；手術(shù)組成員及相關(guān)人員參加。術(shù)前討論制度要點(diǎn) 討論內(nèi)容 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其

12、預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。術(shù)前討論制度要點(diǎn) 特殊要求 對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會(huì)診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，必要時(shí)院外會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備 ； 參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)師 。術(shù)前討論制度要點(diǎn)8.死亡病例討論制度討論時(shí)限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在死亡后1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論

13、； 尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論 主持人與參加人 科主任主持； 本科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處派人參加 。死亡病例制度要點(diǎn)討論程序 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容 診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 。討論記錄 詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 死亡病例制度要點(diǎn)9. 查 對(duì) 制 度查對(duì)的內(nèi)容 1、臨床查對(duì)制度 2、輸血查對(duì)制度 3、手術(shù)查對(duì)制度 4、發(fā)藥查對(duì)制度 5、醫(yī)技檢查查對(duì)制度 10. 醫(yī)師交接班制度交接班內(nèi)容及要求（1）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管