骨與關節(jié)化膿性感染課件(PPT 65頁)

1、骨與關節(jié)化膿性感染十堰市人民醫(yī)院骨關節(jié)外科 謝祥仁第1頁，共65頁。1. 掌握骨或關節(jié)急性化膿性感染的發(fā)病機理、早期診斷及治療原則2. 熟悉慢性骨髓炎的病理、診斷和治療原則。 教學目的和要求第2頁，共65頁。骨與關節(jié)化膿性感染化膿性細菌引起的感染骨的感染、關節(jié)的感染第3頁，共65頁。第一節(jié) 化膿性骨髓炎概述： 為常見病、是一種化膿性細菌感染 “骨髓炎”為沿用詞，感染涉及骨膜、骨密質、骨松質、骨髓第4頁，共65頁?；撔怨撬柩赘腥就緩窖葱裕杭毦浹貉h(huán)播散至骨骼 血源性骨髓炎創(chuàng)傷性：創(chuàng)傷或手術導致細菌侵入 創(chuàng)傷性骨髓炎直接蔓延：局部軟組織感染的直接蔓延外來性骨髓炎第5頁，共65頁。急性血源性

2、骨髓炎慢性血源性骨髓炎創(chuàng)傷性骨髓炎局限性骨膿腫硬化性骨髓炎第6頁，共65頁。一.急性血源性骨髓炎致病菌為 發(fā)病情況與生活條件、衛(wèi)生狀況有關原發(fā)病灶常位于皮膚、粘膜原發(fā)性病灶處理不當及機體抵抗力低下好發(fā)部位 血流緩慢、細菌易于停滯、沉積病因溶血性金黃色葡萄球菌兒童長骨干骺端 第7頁，共65頁。病理 基本病理變化: 骨質破壞 死骨形成新骨生成 骨性包殼干骺端細菌的停止繁殖血管阻塞,充血、滲出、骨壞死白細胞浸潤等局部炎癥形成膿腫進一步擴散死骨形成第8頁，共65頁。膿液的擴散途徑骨髓腔蔓延骨髓組織、松質骨、內2/3密質骨壞死骨膜下骨膜下膿腫外1/3密質骨壞死穿破骨膜深部膿腫穿破皮膚竇道進入關節(jié)化膿性關

3、節(jié)炎第9頁，共65頁。膿液的擴散途徑化膿性關節(jié)炎第10頁，共65頁。 第11頁，共65頁。膿腫穿破干骺端進入關節(jié)第12頁，共65頁。屏障消失 膿腫可直接穿入關節(jié)第13頁，共65頁。死骨的轉歸小塊：吸收、排出；經“爬行替代”作用被新骨替代大片：長期存留體內、竇道長期不愈至慢性期第14頁，共65頁。臨床表現(xiàn)兒童多見 脛骨上端和股骨下端 發(fā)病前多有外傷史 不易查出原發(fā)感染灶 急性骨髓炎自然病程3-4周全身癥狀:起病急劇 全身癥狀明顯 寒戰(zhàn)高熱 煩躁不安 嘔吐驚厥等 昏迷感染性休克局部癥狀:第15頁，共65頁。局部癥狀: 患區(qū)劇痛 肢體半屈皮溫增高局部壓痛形成骨膜下膿腫后局部可出現(xiàn)水腫，壓痛更明顯 骨

4、膜下膿腫穿破后，形成深部膿腫，疼痛可減輕 但局部紅腫熱壓痛更明顯 鄰近關節(jié)可有反應性關節(jié)積液骨質的廣泛破壞后可發(fā)生病理性骨折第16頁，共65頁。臨床檢查血常規(guī):白細胞增高 中性白細胞增高血培養(yǎng):可陽性 應用抗生素后陽性率低膿腫分層穿刺:具有診斷意義X線檢查:早期常無異常CT檢查:可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫第17頁，共65頁。發(fā)病后十四天小腿軟組織腫脹 骨質無變化第18頁，共65頁。一個月左右可出現(xiàn)早期X線表現(xiàn)-層狀骨膜反應 干骺端的骨質疏松進一步發(fā)展可出現(xiàn)蟲蛀樣骨破壞及大塊死骨等第19頁，共65頁。脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過程發(fā)病40天 發(fā)病80天 發(fā)病3個月第20頁，共65頁。診斷起病急 全身中毒癥

5、狀明顯長骨干骺端持續(xù)劇痛 不愿意活動肢體干骺端有明顯的深壓痛白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高局部分層穿刺具有診斷意義第21頁，共65頁。病因診斷目的在于獲得致病菌 指導治療血培養(yǎng) 穿刺液培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)需反復作第22頁，共65頁。鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫風濕病與化膿性關節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤第23頁，共65頁。蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀不一樣:急性骨髓炎毒血癥癥狀明顯部位不一樣:急性骨髓炎好發(fā)于干骺端體征不一樣:急性骨髓炎疼痛劇烈 壓痛部位深 表面紅腫不明顯 第24頁，共65頁。鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫風濕病與化膿性關節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤第25頁，共65頁。風濕病與化膿性關節(jié)炎均為關節(jié)疾病 疼痛部

6、位在關節(jié)淺表關節(jié)可迅速出現(xiàn)腫脹和積液第26頁，共65頁。鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫風濕病與化膿性關節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤第27頁，共65頁。骨肉瘤和尤文肉瘤起病緩慢部位以骨干居多早期不影響關節(jié)功能表面可觸及腫塊必要時作活組織檢查第28頁，共65頁。治療目的:是盡早控制感染,使病變在急性期治愈,防止演變?yōu)槁怨撬柩准毙云诠撬柩茁云诠撬柩椎?9頁，共65頁。方法: 1. 全身支持對癥治療：糾正脫水、維持水電解質平衡，鎮(zhèn)靜、止痛、退熱藥，輸血 2.抗生素應用：早期、聯(lián)合、足量 體溫下降后需持續(xù)使用23周。 3. 局部減壓和引流：在大劑量抗生素不能控制癥狀時，必須盡早切開，鉆孔引流或開窗減壓 4. 局

7、部固定：早期用持續(xù)皮牽引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理性骨折第30頁，共65頁。手術治療鉆孔引流及開窗減壓 第31頁，共65頁。傷口處理單純閉式引流：閉合切口、負壓吸引、每日可注入少量高濃度抗生素閉式灌洗引流：閉合切口、擺管、沖洗、15002000ML天，共三周。傷口不閉合：傷口充填碘仿沙條、57天后作延遲縫合第32頁，共65頁。閉式灌洗引流第33頁，共65頁。急性血源性骨髓炎病理：骨質的破壞、死骨的形成、新生骨、膿腫擴散臨床表現(xiàn)：兒童多見、長骨干骺、全身癥狀、局部癥狀臨床檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、膿腫分層穿刺、X線檢查診斷：（四點）鑒別診斷：蜂窩織炎、深部膿腫、風濕病、

8、化膿性關節(jié)炎、骨肉瘤、尤文肉瘤治療：全身支持治療、抗生素應用、鉆孔引流或開窗減壓、局部固定第34頁，共65頁?；撔约棺笛?少見椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染第35頁，共65頁。椎體化膿性骨髓炎成人腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見細菌侵入途徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散第36頁，共65頁。起病急、全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱腰背部、頸部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛早期X線檢查無異常，CT有助于診斷治療以保守治療為主，全身應用足量有效抗生素第37頁，共65頁。全身毒血癥高熱畏寒早期無異常發(fā)現(xiàn)一月后出現(xiàn)椎體內破壞椎旁膿腫形成硬化骨形成骨橋形成、骨性連接

9、第38頁，共65頁。椎間隙感染成人多見、腰椎多見病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌多見細菌侵入途徑：醫(yī)源性感染、血液播散（泌尿道感染）第39頁，共65頁。金黃色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒癥狀明顯；白色葡萄球菌所致者，病程趨于慢性腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神緊張、恐懼X線早期無改變、MRI對診斷有意義治療以非手術療法為主第40頁，共65頁。第41頁，共65頁。二、慢性血源性骨髓炎由急性血源性骨髓炎轉變而來急性炎癥消退后，若有死骨、竇道形成，即為慢性骨髓炎概述第42頁，共65頁。急性血源性骨髓炎轉變?yōu)槁怨撬柩自蚣毙愿腥疚茨軓氐卓刂疲磸桶l(fā)作演變成慢性低毒性細菌感染，發(fā)病時即表

10、現(xiàn)為慢性骨髓炎第43頁，共65頁。病理周圍骨膜形成新骨，成為骨殼 骨殼變厚、致密包圍死骨壞死密質骨周圍吸收， 形成死骨 浸泡在膿液中膿液及死骨經骨殼孔道排出體外 ，形成竇道 ，長期反復刺激皮膚，導致惡變成鱗狀上皮癌第44頁，共65頁。臨床表現(xiàn)急性血源性骨髓炎急性期過后，仍有持續(xù)或間斷低熱、局部的腫痛；竇道經久不愈，或時愈時發(fā)。竇道開放時，無全身癥狀；竇道閉合時，可出現(xiàn)急性化膿性感染的癥狀；骨骺受炎癥刺激或破壞后，肢體可變長、縮短及畸形；鄰近關節(jié)受累，可出現(xiàn)強直；竇道口皮膚可出現(xiàn)癌變。第45頁，共65頁。X線表現(xiàn)平片：可見骨質增厚、硬化、不規(guī)則的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明顯時，骨腔、死骨被

11、遮蓋而不能顯示。竇道造影：可了解竇道與骨腔、死骨的關系。第46頁，共65頁。第47頁，共65頁。診斷病史體征X線片第48頁，共65頁。治療原則：手術為主，清除死骨、炎性肉芽組織、消滅死腔、改善局部血液循環(huán)指征：死骨，死腔，竇道流膿者禁忌癥：急性發(fā)作時；包殼尚未充分形成者；開放性骨折感染而骨折尚未愈合者第49頁，共65頁。病灶清除術消滅死腔方法： 碟形手術：死腔不大者 肌瓣填塞：死腔較大者 閉式灌洗：小兒 慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞和二期植骨傷口的閉合：一期縫合 Orr療法病變骨段切除截肢術治療第50頁，共65頁。三、局限性骨膿腫Brodies abscessX 線表現(xiàn)局限于骨內周圍反應骨多發(fā)于干

12、骺端第51頁，共65頁。四、硬化性骨髓炎Garre骨髓炎大片濃白陰影為增生骨密質多發(fā)于長管狀骨骨干第52頁，共65頁。五、創(chuàng)傷性骨髓炎第53頁，共65頁。第二節(jié) 化膿性關節(jié)炎為關節(jié)內的化膿性感染多見于兒童的髖關節(jié)、膝關節(jié)概述第54頁，共65頁。2、細菌進入關節(jié)內的途徑：血源性傳播直接蔓延關節(jié)開放性損傷醫(yī)源性病因1、常見致病菌為金黃色葡萄球菌85左右第55頁，共65頁。病理發(fā)展的階段漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期第56頁，共65頁。臨床表現(xiàn)：原發(fā)化膿性病灶表現(xiàn)可輕可重，甚至全無一般都有外傷史第57頁，共65頁。全身癥狀：起病急劇,全身中毒表現(xiàn)，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39C以上，譫妄、昏迷、驚厥等臨床表現(xiàn)第58頁，共65頁。局部癥狀：主要表現(xiàn)為局部的疼痛及功能障礙淺表關節(jié)（膝、踝）：紅腫熱痛明顯、關節(jié)處于半屈曲位、以減輕關節(jié)囊張力，浮髕試驗可陽性。深部關節(jié)（髖關節(jié)）：紅腫不明顯、關節(jié)常處于屈曲、外旋、外展位。膿液穿破關節(jié)囊可形成軟組織蜂窩織炎、穿破皮膚可形成瘺管。臨床表現(xiàn)第59頁，共65頁。輔助檢查血液檢查：周圍血中白細胞在10*109L以上，中性粒細胞增加，血沉加快，寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原菌關節(jié)穿刺液檢查：鏡檢可見大量膿細胞、涂片革蘭染色，可見陽性球菌化驗第60頁，共65頁。輔助檢查X線片早期可見關節(jié)周圍軟組織腫脹陰影 關節(jié)間隙增寬