兒科病史詢問及體格檢查特點(diǎn)(共7頁)

1、PAGE PAGE 10 兒科病史詢問(xnwn)及體格檢查特點(diǎn)病史(bn sh)特點(diǎn)一般(ybn)項(xiàng)目 一般項(xiàng)目包括患兒姓名、性別、年齡、民族、出生地點(diǎn)、父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、詳細(xì)家庭住址、聯(lián)系方式(如電話)、病史敘述者及其與患兒的關(guān)系、病史的可靠程度。關(guān)于年齡的說明：新生兒年齡單位用分鐘、小時(shí)、天表示；嬰兒年齡單位用月表示，如3月，如果月齡不是整數(shù)用帶分?jǐn)?shù)表示如年齡是3個(gè)月15天，應(yīng)寫成月，不能寫成3月，未滿一歲的小兒年齡單位不可用歲，即6個(gè)月小兒不能用 eq f(6,12) 歲表示，更不能寫成 eq f(1,2) 歲；一歲以上小兒年齡單位用歲表示，如1歲，如果不是整數(shù)

2、歲也用帶分?jǐn)?shù)表示，如1歲4個(gè)月小兒應(yīng)寫成1 eq f(4,12) 歲，不可寫成1 eq f(1,3) 歲。（二） 主訴 指患兒就診的主要癥狀和時(shí)間。盡量簡(jiǎn)煉，用最簡(jiǎn)短的語言表達(dá)最重要的信息。如發(fā)熱3天；咳嗽5天。（三） 現(xiàn)病史 為病史的主要部分，包括6個(gè)方面的內(nèi)容。誘因；主要癥狀及其發(fā)展經(jīng)過；次要癥狀及其發(fā)展經(jīng)過；有鑒別意義的陰性表現(xiàn)；診治經(jīng)過（包括在外院所作的輔助檢查、診斷、用藥情況以及療效）。 = 6 * GB3 一般情況，包括患兒患病以來精神、食欲、睡眠、大小便、體力和體重的變化。注意在描述臨床表現(xiàn)時(shí)要全面，在描述診療經(jīng)過時(shí)應(yīng)具體。這樣才能全面反應(yīng)患兒的病史，有利于作出正確的診斷。（四）

3、個(gè)人史1出生史：母孕期的身體健康狀況、生活及工作環(huán)境和精神情況；胎次產(chǎn)次，出生體重；分娩時(shí)是足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)，如果是剖腹產(chǎn)，應(yīng)該問明其原因，出生時(shí)有無窒息或產(chǎn)傷，Apgar評(píng)分結(jié)果。2. 喂養(yǎng)(wiyng)史：出生后開奶時(shí)間、喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、部分母乳喂養(yǎng)）、方法（每天喂哺次數(shù)、每次喂哺量）以及斷奶時(shí)間，添加輔食的時(shí)間、種類。年長兒應(yīng)注意有無(yu w)挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。3. 生長發(fā)育史：包括體格生長和神經(jīng)心理發(fā)育。如體重(tzhng)和身高增長情況、前囟閉合時(shí)間、乳牙萌出時(shí)間、順序、乳牙出齊時(shí)間、換牙時(shí)間、感知覺發(fā)育（視、聽、味、皮膚等）、運(yùn)動(dòng)

4、發(fā)育（平衡與大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作）、語言發(fā)育等。學(xué)齡兒童還應(yīng)詢問在校學(xué)習(xí)成績和行為表現(xiàn)。 4. 習(xí)慣與行為：包括飲食、睡眠、個(gè)人衛(wèi)生、鍛煉等習(xí)慣，注意有無不良行為。（五） 既往史 包括以往疾病史和預(yù)防接種史。一般勿需進(jìn)行系統(tǒng)回顧，年長兒和病程較長及病情復(fù)雜的患兒可進(jìn)行系統(tǒng)回顧。1. 既往病史：既往患過的疾病名稱、患病時(shí)間和治療結(jié)果；小兒常見的傳染病史；有無藥物或食物過敏史。2. 預(yù)防接種史：根據(jù)我國衛(wèi)生部規(guī)定的兒童計(jì)劃免疫程序逐一詢問。何時(shí)接種何種疫苗，接種后有無反應(yīng)。對(duì)非計(jì)劃免疫范疇的意愿性疫苗的接種也要記錄。（六） 家族史 家族成員有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染性疾?。桓改甘欠窠H婚配、既往母

5、親分娩情況、同胞的健康情況(死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡)。（七） 社會(huì)史 父母婚姻質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)(jngj)情況、居住環(huán)境衛(wèi)生情況、周圍是否有傳染病流行以及與傳染病患者接觸的密切程度。注：病史是醫(yī)師對(duì)患兒客觀表現(xiàn)的如實(shí)記錄，記錄的是患兒家屬或患兒自己的語言，醫(yī)生不能用自己的觀點(diǎn)(gundin)加以評(píng)價(jià)正常與否。二、體檢(tjin)特點(diǎn)（一）一般測(cè)量 包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長、體重、頭圍、胸圍等。無特殊情況，3歲以內(nèi)不量血壓，3歲以上不量身長（高）、頭圍、胸圍。（二）一般狀況 包括營養(yǎng)、發(fā)育、神志、表情、對(duì)周圍事物的反應(yīng)、體位、行走姿勢(shì)、哭聲、語言對(duì)答情況、檢查合作程度等

6、。（三）皮膚和皮下組織 皮膚的顏色（紅潤、蒼白、黃染、紫紺、潮紅）、皮疹（分布部位、形態(tài)、顏色、壓之是否褪色、是否高出皮面、是否有脫屑）、瘀點(diǎn)(斑)、色素沉著，毛發(fā)有無異常，觸摸皮膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度、有無水腫及水腫的性質(zhì)、是否有皮下結(jié)節(jié)等。(四)表淺淋巴結(jié) 包括耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等部位的淋巴結(jié)。檢查和記錄均應(yīng)按上述順序。注意各部位淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地、壓痛、表面是否光滑等。正常情況下在這些部位可觸及單個(gè)質(zhì)軟的黃豆大小的淋巴結(jié)。（五）頭部及其器官 1. 頭顱：觀察大小、形狀，毛發(fā)顏色及分布，前囟門大小、有無凹陷或隆

7、起及其緊張度；小嬰兒要觀察有無枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。2. 面部：注意有無特殊面容、眼距寬窄、鼻梁高低、雙耳位置和形狀。3. 眼：眼瞼（是否有瞼內(nèi)翻，上眼瞼下垂，眼瞼閉合障礙，眼瞼水腫等）、結(jié)膜（是否充血、蒼白、發(fā)黃及出血等，有無顆粒和濾泡，眼分泌物多少、性狀等）、眼球（有無突出、凹陷、運(yùn)動(dòng)障礙、斜視、震顫等）角膜（是否透明、有無混濁、云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管、K-F環(huán)等）、鞏膜（是否瓷白色、有無黃染）、瞳孔（大小、形狀、對(duì)光反射、集合反射等）。4. 耳：耳廓（外形、大小、位置、雙側(cè)對(duì)稱性，是否有畸形、紅腫、牽拉痛等）、外耳道（有無(yu w)畸形、異常分泌物等）、乳突（是否

8、有紅腫、壓痛、附近是否有瘺管）。5. 鼻：觀察鼻外形（顏色及形狀），注意有無鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔是否(sh fu)有偏曲或穿孔，鼻粘膜是否有充血、出血，鼻腔分泌物顏色、性狀以及通氣情況，鼻竇有無壓痛等。 6. 口腔：口唇（色澤有無蒼白、紫紺、干燥、水腫、口角糜爛、皰疹等）、口腔內(nèi)頰粘膜、牙齦、上腭（有無充血、出血、腫脹、潰瘍、粘膜斑、鵝口瘡、腮腺開口處有無紅腫及分泌物）、牙齒（數(shù)目，色澤，有無齲齒、義齒、殘根、缺齒以及數(shù)目、部位等）、舌（感覺、運(yùn)動(dòng)和形態(tài)(xngti)，舌質(zhì)、舌苔的顏色，是否有地圖舌、裂紋舌、草莓舌、牛肉舌、鏡面舌、毛舌等）、咽部及扁桃體（有無充血、出血、皰疹、膿點(diǎn)、膿栓、偽膜、潰

9、瘍、濾泡增生、咽后壁膿腫及其分泌物等，扁桃體大小的分度）、口腔的氣味。注意牙齒的表示方法：乳牙用羅馬數(shù)字，恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字。 = 5 * ROMAN V = 4 * ROMAN IV = 3 * ROMAN III = 2 * ROMAN II = 1 * ROMAN I = 1 * ROMAN I = 2 * ROMAN II = 3 * ROMAN III = 4 * ROMAN IV = 5 * ROMAN V 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 = 5 * ROMAN V = 4 * ROMAN IV = 3 * ROMAN III = 2 * ROMAN

10、II = 1 * ROMAN I = 1 * ROMAN I = 2 * ROMAN II = 3 * ROMAN III = 4 * ROMAN IV = 5 * ROMAN V 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 乳牙表示法 恒牙表示法7. 腮腺：是否有腫大，是一側(cè)腫大還是雙側(cè)腫大，如腫大應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛等。（六）頸部：外形(wi xn)是否對(duì)稱，有無斜頸、短頸或頸蹼等畸形，有無包塊，活動(dòng)是否受限，甲狀腺有無腫大，氣管是否居中，頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況。(七)胸部(xin b)1.胸廓有無畸形（如雞胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈溝等）；兩側(cè)是否對(duì)稱(

11、duchn)、心前區(qū)有無隆起；肋間隙有無飽滿、凹陷、增寬或變窄；胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫、壓痛等。2.肺（1）望診：觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸幅度、是否有呼吸困難等。（如吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為“三凹征”，即胸骨上窩、肋間隙和劍突下吸氣時(shí)凹陷，呼氣性呼吸困難表現(xiàn)為呼氣延長）。（2）觸診：雙側(cè)語顫是否對(duì)稱，有無增強(qiáng)、減弱的改變，年幼兒利用啼哭時(shí)檢查，稱哭顫。有無胸膜摩擦感。（3）叩診：肺部叩診音（清音、過清音、鼓音、濁音、實(shí)音等）、雙側(cè)是否對(duì)稱。叩擊小兒胸部手法要輕，也可以用食中兩個(gè)手指并攏直接叩診。小兒可以不叩肺下界移動(dòng)度。（4）聽診：即正常呼吸音（包括氣管呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、

12、肺泡呼吸音）；異常呼吸音（包括異常肺泡呼吸音、異常支氣管呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音）；啰音（包括濕啰音、干啰音、）；語音共振和胸膜摩擦音的聽診。正常小兒呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸音，應(yīng)注意聽腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)有無異常，因肺炎時(shí)這些部位較易聽到濕性啰音。聽診時(shí)盡量保持小兒安靜，利用小兒啼哭后深吸氣時(shí)容易聞及細(xì)濕啰音。3.心（1）望診：觀察心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和搏動(dòng)范圍。正常小兒搏動(dòng)范圍在23cm之內(nèi)，肥胖小兒不易看到心尖搏動(dòng)。（2）觸診： 檢查心尖搏動(dòng)的位置，心前區(qū)有無震顫，并應(yīng)注意震顫出現(xiàn)的部位和時(shí)期(收縮期、舒張期或連續(xù)性)，有無心包摩擦感。（3）叩診(ku zhn)：

13、3歲以內(nèi)嬰幼兒無特殊情況時(shí)一般只叩心臟左右界；叩左界時(shí)從心尖搏動(dòng)點(diǎn)左側(cè)起向右叩，聽到濁音改變即為左界，記錄為第幾肋間左乳線外或內(nèi)幾厘米；叩右界時(shí)先叩出肝濁音界，然后(rnhu)在其上一肋間自右向左叩，有濁音改變時(shí)即為右界，以右胸骨線(胸骨(xingg)右緣)外幾厘米記錄。3歲以上小兒或有心臟病患兒，心臟叩診方法同成人。各年齡小兒正常心界見表。 表 各年齡小兒正常心界年齡左界右界12歲左乳線內(nèi)0.5-lcm右胸骨線（4）聽診：包括心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音。小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等；隨年齡的增長，心尖部第一心音較第二音響，而心底部第二音超過第一音。小兒時(shí)期肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音比主

14、動(dòng)脈瓣區(qū)第二音響(P2A2)。有時(shí)可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂。學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童可于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽到收縮期雜音或竇性心律不齊，屬于生理現(xiàn)象。血管：脈率、脈律、脈搏強(qiáng)弱、脈波（有無水沖脈、交替脈、奇脈等），有無血管雜音（靜脈雜音、動(dòng)脈雜音）以及周圍血管征（包括水沖脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征）等。（八）腹部 1.望診 腹部外形（膨隆、凹陷）、呼吸運(yùn)動(dòng)（腹式呼吸運(yùn)動(dòng)是否存在、是否受限）、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動(dòng)波以及其他（如皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、上腹部搏動(dòng)）等。在新生兒或消瘦小兒常可見到腸型或腸蠕動(dòng)波。2.觸診包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹腔臟器（肝、脾、

15、膽囊、腎、膀胱、胰腺）、腹部腫塊、液波震顫、振水音檢查等。檢查者的手應(yīng)溫暖、動(dòng)作要輕柔，如小兒哭鬧不止，可利用其吸氣時(shí)作快速捫診。檢查腹部壓痛時(shí)要觀察小兒表情反應(yīng)。正常嬰幼兒肝臟可在右肋緣下捫及12cm，質(zhì)軟無壓痛；67歲后右肋下不應(yīng)觸及。小嬰兒左肋下偶可觸及脾臟邊緣。3.叩診 包括腹部叩診音（鼓音、濁音、實(shí)音）、肝臟(gnzng)（上、下界及叩擊痛）及膽囊（叩擊痛）叩診、胃泡鼓音區(qū)及脾叩診、移動(dòng)性濁音、肋脊角叩痛、膀胱叩診。 4.聽診 包括(boku)腸鳴音（頻率、音調(diào)）、血管雜音（部位、性質(zhì)、強(qiáng)弱）、摩擦音、搔彈音。（九）脊柱(jzh)和四肢 脊柱彎曲度（生理性彎曲、病理性變形）、脊柱活動(dòng)

16、度、脊柱壓痛及叩痛；四肢比例、有無畸形（ “O”型或“X”型腿、手鐲、腳鐲、杵狀指、匙狀指、多指(趾)畸形）、有無紅腫壓痛及活動(dòng)受限等。（十）肛門和外生殖器 有無畸形(如先天性肛門閉鎖、尿道下裂、兩性畸形)、肛裂、肛漏；女孩有無陰道畸形、分泌物異常；男孩有無隱睪、包皮過長、包莖、鞘膜積液和腹股溝疝等。（十一）神經(jīng)系統(tǒng) 生理反射 淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射）。病理反射 Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。腦膜刺激征 頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征 。新生兒期還應(yīng)檢查原始反射，如覓食反射、吸吮反射、擁抱反射、握持反射等。判斷神經(jīng)反射的臨床意義應(yīng)結(jié)合患兒年齡來考慮，如新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或不能引出，但跟腱反射亢進(jìn)，并可出現(xiàn)踝陣攣；2歲以下的小兒Babinski征可呈陽性反應(yīng)，但如果是一側(cè)陽性則有臨床意義；生后頭幾個(gè)月Kernig征和Brudzinski征也可呈陽性反應(yīng)。注：體格檢查(jinch)是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具對(duì)患兒的身體進(jìn)行的全面檢查。記錄結(jié)果時(shí)一定要全面、具體、客觀，無論檢查結(jié)果正常與否，記錄時(shí)只要如實(shí)客