第3產(chǎn)程的觀察和處理

1、第3產(chǎn)程的觀察和處理第三產(chǎn)程的觀察與處理 是指分娩全過程，是以規(guī)律宮縮開始到胎兒、胎盤娩出為止，也稱為總產(chǎn)程。初產(chǎn)婦平均1618小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦平均68小時(shí)。為了便于觀察和處理把總產(chǎn)程分成三個(gè)產(chǎn)程。產(chǎn)程的定義第一產(chǎn)程：又稱為宮頸擴(kuò)張期，是指從規(guī)律宮縮開始至子宮頸口開全為止。初產(chǎn)婦平均需1112小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦平均需68小時(shí)。第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期，是從宮頸口開全至胎兒娩出為止。初產(chǎn)婦約需12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦多在1小時(shí)內(nèi)結(jié)束。第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期，是指從胎兒娩出開始至胎盤娩出為止。約需515分鐘，一般不超過30分鐘。1.詢問病史2.一般檢查 其中在第一產(chǎn)程宮縮時(shí)，產(chǎn)婦血壓可上升0.661.33KPa，

2、間歇時(shí)又恢復(fù)原狀，屬正?，F(xiàn)象3.產(chǎn)科檢查 4.衛(wèi)生處理 5.注意活動(dòng)和休息，提供心理支持6.注意飲食和大小便7.觀察產(chǎn)程 第一產(chǎn)程的觀察和護(hù)理1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程 2.指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓 3.接生準(zhǔn)備4.接生第二產(chǎn)程的觀察和護(hù)理1.新生兒的處理2.胎盤的處理 3.按摩子宮4.檢查胎盤和胎膜 5.檢查會(huì)陰及陰道 6.產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)的觀察及護(hù)理 第三產(chǎn)程的觀察和護(hù)理 初產(chǎn)婦宮頸口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮品開大4cm，且宮縮規(guī)律有力時(shí)，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備接生準(zhǔn)備時(shí)機(jī) 產(chǎn)婦準(zhǔn)備外陰消毒 常規(guī)刷手、穿手術(shù)衣和戴無菌手套，嚴(yán)格無菌操作接生人員準(zhǔn)備 仰臥位，側(cè)臥位和坐位或半坐位接生法。通常采用仰臥位接生法。接產(chǎn)時(shí)主要在于正確保

3、護(hù)會(huì)陰和協(xié)助胎兒安全娩出。接生方法 防止產(chǎn)時(shí)發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰裂傷及盆底軟組織松弛，導(dǎo)致日后發(fā)生陰道前、后壁膨出或子宮脫垂。保護(hù)會(huì)陰的目的 1.指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，勿用力過猛，與接生者配合，適時(shí)控 制腹壓2.接生者一手幫助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線通過會(huì)陰3.防止胎頭娩出過速，應(yīng)在控制下讓胎頭在宮縮間歇期緩緩娩出4.應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰的手用力要適當(dāng)，不可過分用力，以免造成盆 底軟組織內(nèi)部裂傷或新生兒顱內(nèi)出血5.對(duì)有誘發(fā)會(huì)陰裂傷因素存在者，如會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊、恥骨 弓過低、胎頭過大等，應(yīng)適時(shí)給予會(huì)陰切開術(shù)，以免胎兒娩出 造成更嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷保護(hù)會(huì)陰的要領(lǐng) 隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，會(huì)陰漸漸膨隆變薄，陰唇分開，肛

4、門口松弛。胎頭于宮縮時(shí)露出陰道口，宮縮的間歇期又回縮至陰道內(nèi)，這種現(xiàn)象稱為胎頭“撥露”當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆出口，于宮縮間歇期不能回縮至陰道內(nèi)時(shí)，稱為胎頭“著冠”當(dāng)胎頭撥露使會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí) 保護(hù)會(huì)陰的時(shí)機(jī) 接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右拇指與其余四指分開，掌內(nèi)墊以無菌紗布向內(nèi)上托住會(huì)陰，左手食、中、無名指墊以紗布并輕壓胎頭枕部，使胎頭繼續(xù)俯屈，以枕下前囟徑通過陰道口。宮縮間歇放松（不是離開）右手，以免壓迫過久引起會(huì)陰水腫。待胎頭著冠，枕骨在恥骨弓下露出時(shí)，右手抵住會(huì)陰，囑產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張口哈氣，在宮縮間歇期稍加腹壓，左手協(xié)助胎頭仰伸，并稍加控制，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手繼續(xù)保護(hù)會(huì)陰，左手從胎兒

5、鼻根和額前部抹出口鼻腔內(nèi)粘液和羊水。然后協(xié)助胎頭復(fù)原與外旋轉(zhuǎn)，使前肩自恥骨弓下娩出，繼而再上托胎頭，使后肩從會(huì)陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，松開右手，最后雙手扶持胎兒軀干及下肢，使胎兒以側(cè)屈姿勢(shì)娩出。保護(hù)會(huì)陰的方法15 新生兒勉出后，一般在1分鐘內(nèi)即大聲啼哭。因此娩出后，應(yīng)及時(shí)用吸痰管清除口鼻腔內(nèi)的粘液和羊水，以免吸氣時(shí)吸入痰液并阻塞呼吸道，造成新生兒窒息或?qū)е挛胄苑窝?。呼吸道的處?5 正常新生兒臍帶搏動(dòng)停止后，以兩把血管鉗，在距離臍根1015cm處夾住，于兩鉗之間剪斷臍帶。用無菌紗布擦凈臍根周圍，用一把血管鉗套上氣門芯平臍根上0.51cm處夾住，平鉗上0.5cm剪斷臍帶，套上氣門芯。擠出殘

6、端血液，用2.5%碘酊消毒臍帶斷端，護(hù)臍包扎臍帶的處理 810分屬正常，47分為輕度窒息，03分為重度窒息，對(duì)缺氧嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘后兩次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均8分。阿普加評(píng)分 體格檢查系好標(biāo)記與母親早接觸，早吸吮 1.子宮體變硬成球形，子宮底上升高達(dá)臍上2.陰道少量流血3.露出于陰道口的臍帶自行向下延伸4.用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，外露于陰道口的臍帶不見回縮 胎盤剝離征象 胎兒面先娩出又稱希氏式，胎盤從中央開始剝離，特點(diǎn)是胎盤先娩出，而后才有少量的血液及血塊排出母體面先娩出又稱頓氏式，胎盤從邊緣開始剝離，特點(diǎn)是先有陰道流血，且量較多，而后胎盤娩出。此

7、種少見胎盤剝離方式 當(dāng)確定胎盤完全剝離后，應(yīng)及時(shí)協(xié)助胎盤娩出。即于子宮收縮的同時(shí)，囑產(chǎn)婦向下屏氣稍加腹壓或接產(chǎn)者左手輕輕按摩宮底，右手緩緩牽拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。當(dāng)胎盤娩出至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤，向一個(gè)方向邊旋轉(zhuǎn)邊向外牽拉，并上下抖動(dòng)以助胎盤胎膜完整娩出。如果以母體面先娩出時(shí)，應(yīng)將其翻轉(zhuǎn)成胎兒面向外后，按上法協(xié)助娩出。如胎膜在娩出過程中發(fā)生斷裂，可用血管鉗鉗住斷端，再繼續(xù)向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)、牽拉和抖動(dòng)，直至完全排出，胎盤胎膜娩出后，應(yīng)及時(shí)按摩子宮并觀察和測(cè)量出血量。胎盤娩出方法 大體檢查步驟及方法 觀察胎盤的外形是否有異常 檢查胎膜檢查臍帶 胎盤實(shí)質(zhì) 多胎胎盤的檢查胎膜的檢查1檢查胎膜的完

8、整性。2注意胎膜的顏色、透明度、胎膜羊膜面是否有羊膜結(jié)節(jié)、胎糞浸染。急性絨毛膜羊膜炎時(shí)，胎膜黃染、透明度低。3測(cè)量胎膜破口距胎盤緣的最近距離，經(jīng)陰道分娩的胎盤，若胎膜破口處無人為的撕裂，則當(dāng)距離為零時(shí)，可診斷為前置胎盤。4檢查胎膜的附著方式，如邊緣附著、輪廓胎盤和有緣胎盤。5胎膜取材 胎膜附著方式Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.臍帶的檢查測(cè)量臍帶的長(zhǎng)度與直徑。檢查臍帶附著部位，測(cè)量附著處至胎盤緣的距離，膜性附著的要檢查走行于胎膜間的血管有無損傷及出血。在距離臍帶附著點(diǎn)約2-4cm處斷開臍帶，注意有時(shí)兩條臍動(dòng)脈在接

9、近臍帶附著處（5cm）有吻合，不要將此誤認(rèn)為是單臍動(dòng)脈，檢查臍血管數(shù)應(yīng)在距附著處45cm處進(jìn)行。檢查臍帶是否水腫及局部病變，如過度扭轉(zhuǎn)、縮窄、真結(jié)、血腫等。臍帶取材：常規(guī)在近臍帶斷端（距附著處3-5cm）處取材，局部病變處另取材。急性臍血管炎（特別是臍靜脈炎）的初期往往在接近臍帶附著處最早見到中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁，絨毛膜板大血管的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)比近段臍血管的還要早。臍帶附著部位臍帶過度扭轉(zhuǎn)、縮窄、真結(jié)、血腫等Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.胎盤實(shí)質(zhì)的檢查 1在剪去胎膜和臍帶后，測(cè)量胎盤的三維尺度及稱重，胎盤的重量

10、比胎盤的三維尺度更有意義。2檢查胎兒面的顏色及透明度，是否有羊膜下出血、絨毛膜下血栓/纖維蛋白沉積、羊膜結(jié)節(jié)等。3檢查母面是否完整，是否有母體葉缺失，母體面的破碎或不完整往往與胎盤粘連有關(guān)，如臨床診斷胎盤早剝、胎盤后血腫，要注意在血塊及血塊下胎盤實(shí)質(zhì)處取材。母面的凹陷提示胎盤后血腫。4胎盤切面：從母面向胎兒面每隔1-2cm作平行切面，保持胎兒面不切斷，正常胎盤切面為海綿狀、深紅色，察看切面的顏色，檢查是否有異常的實(shí)性區(qū)域（包括梗死、纖維蛋白沉積、血栓血腫等病變），測(cè)量病變的大小并估計(jì)胎盤受累的百分比。5胎盤取材Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. LOREM IPSUM DOLOR 胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)從上而下，從外而內(nèi)檢查會(huì)陰、尿道口周圍、小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道及子宮頸有無裂傷。若有，應(yīng)