早產(chǎn)兒呼吸暫停和治療方案

1、早產(chǎn)兒呼吸暫停和治療方案盡管近年來(lái)人們對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停（apnea）病理生理改變的理解有了很大的加深，但嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的呼吸暫?？蓪?dǎo)致腦損傷，有報(bào)道胎齡小于32周早產(chǎn)兒呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)作的天數(shù)與3歲時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常密切相關(guān)。所以新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房仍然要花大量的時(shí)間對(duì)呼吸暫停發(fā)作進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估和管理。一、呼吸暫停定義及發(fā)生率定義：早產(chǎn)兒呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)間20秒，常伴有心率減慢100次/min及發(fā)紺，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性。原發(fā)性呼吸暫停是指由于呼吸中樞發(fā)育不完善、無(wú)明顯發(fā)病因素所致的呼吸暫停。繼發(fā)性呼吸暫停是指因各種不同基礎(chǔ)疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停，常見(jiàn)情況有組織供氧不足、感染性

2、疾病、中樞神經(jīng)受損、代謝紊亂、環(huán)境溫度不穩(wěn)定、高膽紅素血癥、氣道梗阻、劇烈疼痛及母親用過(guò)量麻醉止痛藥、ROP檢查過(guò)程中等。發(fā)生率：與胎齡有密切的關(guān)系，大多數(shù)發(fā)生于胎齡小于30周的早產(chǎn)兒。 原發(fā)性呼吸暫停與胎齡的關(guān)系 胎齡 呼吸暫停發(fā)生率（%） 28周 90 3033周 50 3435周 7 36周 因此，原發(fā)性呼吸暫停多指早產(chǎn)兒呼吸暫停。 阻塞性呼吸暫停早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停分為 中樞性呼吸暫停 混合性呼吸暫停。中樞性呼吸暫停患兒沒(méi)有自主呼吸或呼吸動(dòng)作，但無(wú)呼吸道阻塞。阻塞性呼吸暫停有呼吸動(dòng)作，但是缺乏上部氣道開(kāi)放的神經(jīng)肌肉控制，盡管患兒持續(xù)進(jìn)行呼吸動(dòng)作，氣流仍無(wú)法進(jìn)入患兒肺內(nèi)?；旌闲院粑鼤和Ｊ?/p>

3、中樞性、阻塞性?xún)煞N呼吸暫停的聯(lián)合。它可以中樞性或阻塞性呼吸暫停任一種形式開(kāi)始，以后可以?xún)煞N交替或同時(shí)存在。三種呼吸暫停的發(fā)生率以混合性最多，占53%71%。阻塞性和中樞性分別為12%20%及10%25%。二、呼吸暫停的病因及病理生理（一）原發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停主要與早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟有關(guān)。1呼吸中樞的組織結(jié)構(gòu)及功能不成熟，神經(jīng)沖動(dòng)傳出較弱，任何細(xì)微的干擾均可發(fā)生呼吸調(diào)節(jié)障礙；2呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育未完善，肺泡通氣量、潮氣量較小，肺代償能力較差，肺牽張反射較弱，當(dāng)呼吸負(fù)荷增加時(shí)不能有效延長(zhǎng)吸氣時(shí)間。呼吸反射調(diào)節(jié)和化學(xué)調(diào)節(jié)的成熟度。延髓中樞化學(xué)感受器二氧化碳的敏感性；早產(chǎn)兒對(duì)

4、二氧化碳的通氣反射減弱，導(dǎo)致了呼吸中樞化學(xué)感受器的減弱。早產(chǎn)兒肺牽張反射中樞的閾值較低，肺刺激感受器功能不成熟，肺的擴(kuò)張與縮小反射不能有效的調(diào)節(jié)呼吸頻率。呼吸模式的影響。未成熟兒呼吸的主要特征是其呼吸模式的多樣性，其中包括周期性呼吸。周期性呼吸中呼吸頻率和潮氣量的周期性變化主要?dú)w因于呼吸中樞調(diào)控的不穩(wěn)定性，這在早產(chǎn)兒中極為常見(jiàn)，以至于可以視其為正常。40%50%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)周期性呼吸，發(fā)病率隨著新生兒的不成熟程度劇增，有周期性呼吸的早產(chǎn)兒約半數(shù)轉(zhuǎn)化為呼吸暫停。呼吸調(diào)控與睡眠時(shí)相。早產(chǎn)兒的睡眠時(shí)相與呼吸調(diào)控間存在密切的聯(lián)系。早產(chǎn)兒睡眠時(shí)相：睡眠活躍期（REM） 模糊期（或過(guò)渡期） 睡眠的平穩(wěn)期。

5、呼吸暫停主要發(fā)生在睡眠活躍期（REM）和模糊期（或過(guò)渡期） ，而在睡眠的平穩(wěn)期呼吸運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出典型的規(guī)律性，僅有輕微的潮氣量和頻率的改變，故呼吸暫停在此期很少見(jiàn)。睡眠活躍期呼吸暫停的發(fā)生機(jī)制：此期的胸壁運(yùn)動(dòng)以雙向運(yùn)動(dòng)（或稱(chēng)矛盾運(yùn)動(dòng)）為主，換句話(huà)說(shuō)，在此期吸氣時(shí)腹壁向外擴(kuò)張而胸壁向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，而在平穩(wěn)期胸廓和腹壁是同時(shí)向外擴(kuò)張的。這種矛盾的胸壁運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肋間肌收縮減弱，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。同時(shí)在此期也觀(guān)察到功能殘氣量出現(xiàn)下降和氧分壓下降610mmHg，這兩種效應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒更易發(fā)生呼吸暫停。睡眠活躍期對(duì)二氧化碳反應(yīng)減弱。以上3點(diǎn)聯(lián)合起來(lái)使得早產(chǎn)兒更易發(fā)生呼吸暫停，并可使其終止呼吸暫停的能力下降。胃食管返流與

6、早產(chǎn)兒呼吸暫停。呼吸暫停與胃食管反流的關(guān)系已被臨床高度重視，這主要是因?yàn)椋汉粑鼤和３０l(fā)生于餐后，而此時(shí)常易發(fā)生胃食管反流；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，將少量液體導(dǎo)入喉部時(shí)，可刺激喉部化學(xué)感受器，引起反射性呼吸暫停；通過(guò)食道pH的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，在胃食管反流后易發(fā)生呼吸暫停；有報(bào)道提示胃食管反流后即刻出現(xiàn)呼吸暫停，在美國(guó)約19%的呼吸暫停者接受促胃動(dòng)力藥治療。內(nèi)啡肽在發(fā)病中的作用。內(nèi)啡肽（-EP）是內(nèi)源性阿片肽家族中的一員，主要在垂體合成，外周組織如胎盤(pán)、肺也能合成及分泌。它對(duì)呼吸的抑制作用主要是通過(guò)降低腦干神經(jīng)元對(duì)二氧化碳的敏感性，抑制通氣功能。它對(duì)心血管系統(tǒng)的影響主要是與心血管調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)核上的阿片受體結(jié)合，降

7、低交感神經(jīng)的緊張性而引起血壓下降及心率減慢。有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒呼吸暫停時(shí)血漿及腦脊液中-EP濃度明顯升高，應(yīng)用阿片受體拮抗劑納洛酮治療可使呼吸暫停持續(xù)時(shí)間縮短。提示-EP可能參與了早產(chǎn)兒呼吸暫停的病理生理過(guò)程。前列腺素樣物質(zhì)在發(fā)病中的作用。內(nèi)源性前列腺素樣物質(zhì)可能在呼吸暫停的發(fā)病過(guò)程中起作用，其機(jī)制可能是PGE2與EP3受體結(jié)合，阻止cAMP積累，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平下降，引起呼吸抑制。（二）繼發(fā)性呼吸暫停1病因組織供氧不足，包括引起低氧血癥的肺部疾病、嚴(yán)重貧血、休克、某些先天性心臟病。感染性疾病，如敗血癥、化膿性腦膜炎、NEC。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，如窒息后缺氧缺血性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血

8、、紅細(xì)胞增多癥及抽搐等。代謝紊亂，如低血糖、低血鈣、低血鈉、高血鈉及酸中毒等。環(huán)境溫度過(guò)高或過(guò)低，影響患兒發(fā)熱或低體溫。母親用過(guò)量麻醉止痛劑。高膽紅素血癥并發(fā)核黃疸。2病理生理改變低氧血癥和（或）酸中毒可抑制發(fā)育不完善的呼吸中樞興奮性，產(chǎn)生呼吸暫停。呼吸道分泌物的堆積和支氣管壁黏膜腫脹氣道阻力增加增加呼吸功來(lái)代償，新生兒呼吸功的代償能力很差，當(dāng)呼吸負(fù)荷增加時(shí)，不能有效地延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，改變氣管壓力和增加有效彈性進(jìn)行代償。這種呼吸反射功能上的不完善，是早產(chǎn)兒有呼吸道疾病時(shí)容易發(fā)生呼吸暫停的原因之一。（三）腦性呼吸暫停 顱內(nèi)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 缺氧缺血性腦病的早期。 輕微發(fā)作型驚厥腦性呼吸暫停常同

9、時(shí)伴有 肢體強(qiáng)直性驚厥機(jī)理：主要是原發(fā)性腦病引起顱內(nèi)壓增高，壓迫呼吸中樞，抑制發(fā)育不完善的呼吸中樞興奮性，產(chǎn)生呼吸暫停。三、呼吸暫停的監(jiān)護(hù)與評(píng)估有呼吸暫停的高危新生兒尤其是小于34周胎齡的患兒都應(yīng)給予心率、呼吸及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。1、應(yīng)首先檢查患兒有否呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、發(fā)紺、肌張力及呼吸道梗阻等；2、及時(shí)給予觸覺(jué)刺激等處理，如托背、搖床、彈足底等，或用氣囊面罩加壓呼吸。3、努力尋找呼吸暫停原因，如供氧不足、感染性疾病、中樞神經(jīng)受損、代謝紊亂、環(huán)境溫度不穩(wěn)定、高膽紅素血癥、氣道梗阻、劇烈疼痛及母親用過(guò)量麻醉止痛藥等。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警時(shí)我們應(yīng)該做什么？已發(fā)生RDS的患兒在出生后的前幾天較少發(fā)生呼吸暫

10、停，若較早發(fā)生呼吸暫停就提示我們需要特別注意潛在的問(wèn)題。應(yīng)做以下工作：詳盡了解病史，特別注意創(chuàng)傷性分娩、母體過(guò)度用藥等；全面體查尤其是神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常體征；必要時(shí)輔以頭顱B超、腦電圖、MRI、血清生化或藥物水平檢測(cè)。新生兒膿毒血癥的患兒可能僅以呼吸暫停為唯一的或主要的臨床表現(xiàn)，胎膜早破、惡臭味羊水或母親發(fā)熱的病史等可作為患兒呼吸異常的感染性因素。環(huán)境溫度的升高或降低可致呼吸暫停，那么我們就要對(duì)新生兒的環(huán)境溫度做仔細(xì)的評(píng)估。在做體格檢查時(shí)還要特別注意攜氧能力下降的臨床征象，如蒼白、休克或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)的左向右分流。呼吸暫停與代謝失衡也有關(guān)，如低血糖等，可以通過(guò)簡(jiǎn)單的檢測(cè)來(lái)確定，并通過(guò)糾正代謝異

11、常來(lái)消除。在早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒無(wú)法查出明顯的發(fā)病因素可考慮為原發(fā)性呼吸暫停。四、治療呼吸暫停處理必須個(gè)體化。（一）病因治療積極治療原發(fā)病。對(duì)原發(fā)病病因比較明確者應(yīng)針對(duì)相應(yīng)的疾病進(jìn)行治療，如有低血糖、低血鈣、低血鎂等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。胃食管反流、先天性心肺畸形予以相應(yīng)的藥物和手術(shù)治療。（二）一般治療1、加強(qiáng)儀器監(jiān)護(hù)和醫(yī)護(hù)人員密切觀(guān)察病情。2、對(duì)危重患兒尤其是極低出生體重兒盡可能避免干擾，減少或避免不必要的操作，減少不良刺激，包括吸痰和穿刺操作。3、保持舒適安靜的環(huán)境。4、避免環(huán)境溫度過(guò)高或過(guò)低。阻塞性呼吸暫停原因：是早產(chǎn)兒喉部氣道容易塌陷，如頭部和頸部位置扭曲不正會(huì)加重氣道阻塞；處理：應(yīng)

12、將患兒頭部放在中線(xiàn)位置，頸部姿勢(shì)自然，置輕度伸仰位，以減少上呼吸道梗阻。對(duì)缺氧患兒給予適度的氧吸入保持血氧水平在合理的范圍。在有些患兒適度提高紅細(xì)胞比容可減少呼吸暫停的發(fā)生。早產(chǎn)雙胞胎同溫箱可減少呼吸暫停的發(fā)生。（三）避免誘發(fā)異常反射1、插鼻氧管或胃管動(dòng)作應(yīng)輕柔，鼻飼需緩慢推注或滴注，避免過(guò)強(qiáng)刺激咽喉引起反射性呼吸暫停。2、冷熱刺激均使患兒耗氧量增加，加劇低氧血癥，一般環(huán)境溫度調(diào)節(jié)至中性溫度的低限為宜。3、經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）能減少插管引起的相應(yīng)并發(fā)癥，已普遍應(yīng)用于臨床。應(yīng)用高流量（1）的鼻導(dǎo)管通氣治療呼吸暫停并與NCPAP作比較，結(jié)果表明，用兩種方法治療后，呼吸暫停發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)

13、間等無(wú)顯著差異，說(shuō)明高流量鼻導(dǎo)管通氣與NCPAP一樣有效，可作為治療呼吸暫停的一種新的操作簡(jiǎn)單、廉價(jià)的方法。但要注意ROP的發(fā)生。（四）刺激呼吸1、一旦發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)生呼吸暫停，應(yīng)立即進(jìn)行彈足底、摸脊背、軟毛刷刷頭、托背加喚醒等刺激呼吸。2、如未能奏效，出現(xiàn)青紫等，應(yīng)立即氣囊加壓給氧。3、自動(dòng)呼吸刺激儀可以反饋刺激呼吸，當(dāng)呼吸暫停超過(guò)預(yù)先設(shè)置的時(shí)間，儀器可通過(guò)振動(dòng)自動(dòng)刺激患兒足底，使患兒出現(xiàn)呼吸。4、也可讓患兒睡在定時(shí)波動(dòng)的水床墊上，通過(guò)定時(shí)波動(dòng)刺激內(nèi)耳前庭的位覺(jué)，興奮呼吸中樞。5、在溫箱內(nèi)放置令人愉快的香料，顯示有治療價(jià)值。（五）藥物治療首先，積極預(yù)防和控制對(duì)呼吸中樞的損害（如顱內(nèi)出血、低血糖等

14、）。其次，提高呼吸中樞的興奮性，常用的藥物如下。1茶堿作用機(jī)制：可增加呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性和膈肌收縮力。通過(guò)對(duì)呼吸系統(tǒng)的刺激作用，提高通氣量，提高對(duì)CO2的反應(yīng)，改善血?dú)饧敖档秃粑鼤和５陌l(fā)生率。氨茶堿：負(fù)荷量46mg/kg，靜脈滴注，12小時(shí)后給維持量每次2mg/kg，每天23次，保持血藥濃度在515g/ml，療程57天。副作用：煩躁、心動(dòng)過(guò)速、驚厥、尿量過(guò)多、脫水及高血糖等。當(dāng)血藥濃度超過(guò)46mmol/L時(shí)可能影響中性粒細(xì)胞活性而增加感染的機(jī)會(huì)。2咖啡因作用機(jī)制：減少呼吸暫停發(fā)生次數(shù)，降低CO2分壓。提高中樞吸氣作用而提高每分通氣量，且不改變呼氣時(shí)間。研究表明，咖啡因較茶堿有更強(qiáng)的呼吸刺

15、激作用，且副作用較少。其脂溶性高，故滲入腦脊液更迅速。咖啡因與茶堿比較，除了其維持量范圍較廣外，還沒(méi)有劑量依賴(lài)性?？Х纫蚰苎杆俦辉绠a(chǎn)兒吸收，口服劑量10mg/kg，在30分鐘至2小時(shí)時(shí)，血漿濃度達(dá)到610mg/L，與茶堿相比，其血漿濃度波動(dòng)范圍較小。枸櫞酸咖啡因：可以口服及靜脈給藥。負(fù)荷量10mg/kg（相當(dāng)于20mg/kg的枸櫞酸咖啡因）。24小時(shí)后給維持量（）（枸櫞酸咖啡因?yàn)?mg/kg），每天1次，靜脈滴注，使血藥濃度維持在1020g/ml。副作用：煩躁、驚厥。由于咖啡因半衰期長(zhǎng)，其血漿濃度波動(dòng)較小，因此只需每周12次監(jiān)測(cè)血漿濃度。注意：因苯基能與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合白蛋白，所以苯甲酸鈉咖啡因

16、不能用于高膽紅素血癥的患兒。因咖啡因半衰期長(zhǎng)，故在停藥一段時(shí)期后，應(yīng)觀(guān)察是否藥物濃度低于治療水平時(shí)仍有呼吸暫停的發(fā)生。咖啡因的體內(nèi)清除受年齡的影響，因此在停藥后嚴(yán)密觀(guān)察710天。有研究表明，長(zhǎng)時(shí)間咖啡因治療可增加氧及體能消耗，使患兒體重增長(zhǎng)減慢。因此，在咖啡因治療期間應(yīng)增加熱卡攝入。3納洛酮作用機(jī)制：是阿片受體拮抗劑，可全面拮抗和阻斷-EP（人內(nèi)啡肽）對(duì)人體的生物作用，清除或減輕對(duì)人體細(xì)胞的損傷，針對(duì)性拮抗及阻斷-EP對(duì)呼吸循環(huán)及中樞系統(tǒng)的抑制作用。主要用于母親產(chǎn)前46小時(shí)用過(guò)麻醉劑，如哌替啶者（母親吸毒者禁用），或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者。用法：靜脈推注，繼而g/（）持續(xù)靜脈維持。國(guó)內(nèi)主張

17、靜脈滴注，必要時(shí)46小時(shí)重復(fù)使用。4多沙普侖作用機(jī)制：是一種主要通過(guò)外周化學(xué)感受器作用而影響呼吸的較強(qiáng)的呼吸興奮劑。當(dāng)甲基黃嘌呤治療呼吸暫停無(wú)效時(shí)應(yīng)用，小劑量（）可刺激外周化學(xué)感受器，從而提高每分通氣量、潮氣量，大劑量時(shí)能對(duì)中樞系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用。其半衰期為810小時(shí)。用法：目前推薦劑量為1（），持續(xù)靜脈給藥。當(dāng)呼吸暫停發(fā)作頻率減少時(shí)，可減量到（），但只有靜脈持續(xù)用藥時(shí)，才能達(dá)到有效濃度。副作用：與茶堿相似，因某些多沙普侖制劑含苯甲基乙醇，因而在新生兒中應(yīng)加以注意，慎重使用。5無(wú)創(chuàng)呼吸支持及機(jī)械通氣鼻塞持續(xù)呼吸末正壓通氣（CPAP）：對(duì)頻繁發(fā)作的呼吸暫停，可采用CPAP，使患兒氣道持續(xù)保持呼吸末

18、正壓和功能殘氣量，以保持氣道通暢，興奮肺泡牽張感受器，減少呼吸暫停的發(fā)作，對(duì)頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停有很好的防治效果。壓力一般用（35cmH2O）；吸入氧濃度。高流量（1）鼻導(dǎo)管給氧也可達(dá)到與CPAP相似的療效。無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法（NIPPV）可用于治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，減少機(jī)械通氣的使用。經(jīng)上述處理后，呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用氣管插管和機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高，初調(diào)值可為：FiO2，PEEP 0.29kPa(3cmH2O),（1015cmH2O），RR 2030次/min，秒。以后根據(jù)病情變化和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。早產(chǎn)兒呼吸暫停機(jī)械通氣初調(diào)參數(shù) PIP PEEP RR TI FR（cmH2O） （cmH2O） （bpm） （sec） （L/min） 1015 24 150.5 8126出院計(jì)劃及隨訪(fǎng)治療呼吸暫?；純旱闹匾e措：決定何時(shí)停止呼吸興奮藥的應(yīng)用；是