醫(yī)院質(zhì)量與安全管理團隊活動月記錄

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理團隊活動記錄（月）日期：2020年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題:活動內(nèi)容及結(jié)果:存在問題及原因分析:改進(jìn)措施：（措施應(yīng)為能夠?qū)嵤ㄊ謱懀┥洗螁栴}改進(jìn)效果追蹤：（手寫）存在問題及原因分析：1月份質(zhì)量與安全管理團隊活動記錄1期：2013年1月主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題:院感管理活動內(nèi)容及結(jié)果：檢查醫(yī)護人員七步洗手法，并檢查門診及住院部治療室院感管理情況。做好今年醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)的統(tǒng)計工作做好醫(yī)療器械消毒滅菌的工作，統(tǒng)計完善醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的工作做好控感工作減低本年度無菌手術(shù)切口感染例數(shù)存在問題及原因分析:

2、1手衛(wèi)生不到位2執(zhí)行無菌操作不力3自身防護不認(rèn)真改進(jìn)措施：1通過現(xiàn)場演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過關(guān)。在檢查下一個病人前嚴(yán)格手消毒2所有操作包括解除病人的無創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽3和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時上報處理4治療室門口放置拖鞋，醫(yī)生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶 鞋套。5需對治療室行早晚消毒各消毒一次。6完善醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的統(tǒng)計工作 上次問題改進(jìn)效果追蹤:2月份質(zhì)量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年2月主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題:核心制度一一交接班制度的落

3、實活動內(nèi)容及結(jié)果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及時檢查交接班記錄是否及時書寫檢查交接班記錄內(nèi)容是否準(zhǔn)確反映值班情況是否完善交接班記錄書寫合格率的統(tǒng)計工作現(xiàn)場考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對交接班制度的掌握情況。日期：2013年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員1接班人員未能提前到班2不重視交接班，不詳細(xì)，床頭交班不到位3交接班記錄書寫不及時不簡潔或內(nèi)容空洞改進(jìn)措施:1再次強調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到罰款100元/次2學(xué)習(xí)交接班制度具體內(nèi)容，讓科內(nèi)人員充分認(rèn)識到交接班的重要性，對危重病人交班 更要詳細(xì)，要床頭交班3交班記錄要簡練，寫主要的癥狀體征診斷和治療及注意點4完善交接班

4、記錄書寫合格率的統(tǒng)計工作上次問題改進(jìn)效果追蹤：二月份通過院感管理專項活動大家都認(rèn)識到院感管理的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按規(guī)定穿工作服戴口罩帽子手套，做好個人防護，未發(fā)生被污染和銳器傷，并在治療室門口放置拖鞋及鞋套，方便醫(yī)護患使用，減少環(huán)境污染 發(fā)生。3月份質(zhì)量與安全管理團隊活動記錄記錄者：本次活動主題:知情談話制度的落實活動內(nèi)容及結(jié)果:抽查運行病歷中知情談話制度的執(zhí)行情況。組織學(xué)習(xí)本科室手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、神經(jīng)阻滯治療等知情談話制度實際考察醫(yī)生如何進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療及介入手術(shù)治療的知情談話核查手術(shù)治療、麻醉、特殊治療患者告知率征詢住院患者對于主管醫(yī)生的知情談話的

5、意見建議存在問題及原因分析:1對知情談話的重要性認(rèn)識不足2知情談話不到位，不能抓住重點3談話的技巧性不夠改進(jìn)措施:1組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件精神，充分認(rèn)識到知情談話的重要性，也是每個醫(yī)務(wù)工作 者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎(chǔ)上并營造良好的氛圍2談話前要有提綱，突出重點3年輕醫(yī)生要多向上級醫(yī)師學(xué)習(xí)溝通的技巧，還要多學(xué)習(xí)多總結(jié)，每天都要有記錄4上次問題改進(jìn)效果追蹤：通過三月份的活動大家都能提前15分鐘接班，詳細(xì)交接班并及時認(rèn)真記錄，危重病人重點交、床頭交，讓值班人員做到心中有數(shù)，及時處理問題，避免了各種不良事件的 發(fā)生4月份質(zhì)量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年4月主持人：參加人員：全體醫(yī)

6、護人員記錄者：本次活動主題:抗菌藥物的合理使用活動內(nèi)容及結(jié)果：檢查無菌術(shù)前抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況核查疑似感染病人標(biāo)本送檢率核查感染病人使用抗生素時間情況核查限制用抗生素應(yīng)用科主任同意審批制度現(xiàn)場考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對限制用抗菌藥物種類的掌握情況。存在問題及原因分析:1抗菌素使用率較高2各種標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo)3部分感染病人使用時間過長現(xiàn)象改進(jìn)措施：1已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致，術(shù)前及感染病人需使用抗生素的需經(jīng)科主任同意審批后使用存在問題及原因分析：2堅決執(zhí)行院感科關(guān)于發(fā)熱病人采樣的規(guī)定，各種標(biāo)本及時送檢3規(guī)定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴(yán)重感染的需經(jīng)討論后決定上次問題改

7、進(jìn)效果追蹤:通過四月份的活動大家充分認(rèn)識到知情談話的重要性，溝通是醫(yī)務(wù)人員的基本功，是所 有診斷治療的前提，患者的知情權(quán)是受法律保護的，大家在注重談話氛圍的同時也逐漸 掌握了溝通談話的技巧，取得了絕大多數(shù)患者的理解和滿意，效果很好。5月份質(zhì)量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年5月主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題:核心制度一一三級查房制度的落實活動內(nèi)容及結(jié)果：抽查運行病歷中三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。抽查每個醫(yī)生20份既往住院病歷現(xiàn)場考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對三級查房制度的掌握情況。日期：2013年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員1住院醫(yī)師查房時間不夠長，每日晚查

8、房不到位，有問題未能及時向上級反映，執(zhí)行上 級醫(yī)師查房醫(yī)囑打折扣2主任主治查房不及時，分析問題不詳細(xì)重點不突出，記錄不完整，不能反映疼痛科特 點及進(jìn)展3部分醫(yī)師未能對查房記錄進(jìn)行補充修改，簽名不及時改進(jìn)措施:1學(xué)習(xí)有關(guān)文件，清楚落實三級查房制度的重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房，主治每天 查房，主任每周至少一次，對上級查房醫(yī)囑必須無折扣及時執(zhí)行2上級醫(yī)師查房時盡量多講一些，把問題說透，把知識點詳細(xì)歸納總結(jié)，及時講解專科 進(jìn)展3主任主治要及時對查房記錄進(jìn)行修改補充并及時簽名上次問題改進(jìn)效果追蹤:通過五月份的活動都已按規(guī)定使用各種抗生素，無菌術(shù)前抗生素使用率明顯下降。已按院感規(guī)定送檢標(biāo)本，及時根據(jù)藥敏

9、選用抗生素。杜絕了抗生素使用過長現(xiàn)象6月份質(zhì)量與安全管理團隊活動記錄記錄者：本次活動主題:病歷書寫與管理活動內(nèi)容及結(jié)果：每科室隨機按其出院量的20%抽取病歷進(jìn)行檢查評分，其中15%為終末病歷，5%為運行病歷。查詢病案室統(tǒng)計每月我科室遲歸檔病歷總數(shù)及歸檔率。查詢病例中三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。檢查傳染病和感染病例報告制度。存在問題及原因分析:1病歷書寫還不夠及時，特別是電子病歷打印不到位，2上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵不夠3病歷歸檔不及時改進(jìn)措施:1全科再次認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，電子病歷規(guī)范2學(xué)習(xí)上級醫(yī)師查房書寫格式及具體要求，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3要求出院病歷48小時內(nèi)必須歸檔，不歸檔不下班上次問題改進(jìn)效果追

10、蹤：7月份質(zhì)量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年7月主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題:門診管理活動內(nèi)容及結(jié)果：現(xiàn)場考察。檢查門診醫(yī)師上班時間 是否能夠按時上下班查閱就診記錄。對門診醫(yī)師”合理檢查、合理治療、合理用藥”進(jìn)行監(jiān)督檢查各20份門診病歷文書（含病歷、處方、治療單、申請單等）查閱排班本?，F(xiàn)場考察。副高以上醫(yī)師出門診每周不少于1次。存在問題及原因分析:部分門診醫(yī)師未按時上班，有隨意換班及頂替現(xiàn)象發(fā)生。部分門診病例檢查過多、用藥不合理2份門診病歷字跡潦草、診斷及治療難以辨識改進(jìn)措施：上次問題改進(jìn)效果追蹤：通過八月份的專項活動，都能按時完成病歷及時打印，對出院病歷隨出隨完成歸檔，上級醫(yī)師查房格式符合要求，但其內(nèi)函還有待進(jìn)一步提高8月份質(zhì)量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年8月主持人：參加人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題:安全用藥活動內(nèi)容及結(jié)果：抽查每個醫(yī)生20份門診處方及10份住院病歷用藥情況抽查每個醫(yī)生20份住院部處方及10份住院病歷用藥情況抽查2名醫(yī)生毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的管理及使用規(guī)范了解情況檢查藥物不良反應(yīng)上報情況