病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)控2015

1、病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)控2015一、準(zhǔn)確填寫(xiě)病案首頁(yè)的重要性二、病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范三、提高病案首頁(yè)質(zhì)量一、準(zhǔn)確填寫(xiě)病案首頁(yè)的重要性付費(fèi)方式：總額付費(fèi)制、按人頭支付、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組支付DRGs等 2015年4月8日，北京市2015年衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議上，北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任毛羽通報(bào)了北京市93家二級(jí)以上醫(yī)院DRG（疾病診斷相關(guān)組）評(píng)價(jià)結(jié)果，這種針對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的診療專(zhuān)業(yè)進(jìn)行的評(píng)價(jià)比較，不僅能進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與評(píng)價(jià)，提高醫(yī)院的服務(wù)能力和管理水平，而且是公立醫(yī)院付費(fèi)機(jī)制改革的基礎(chǔ)。 臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)估指標(biāo)意義出院病例數(shù)表示該專(zhuān)科的“產(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該專(zhuān)科的覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)范

2、圍病例組合指數(shù)（CMI）值表示該專(zhuān)科收治病例的平均技術(shù)難度時(shí)間效率指數(shù)表示該專(zhuān)科治療同類(lèi)病例的時(shí)間長(zhǎng)短費(fèi)用效率指數(shù)表示該專(zhuān)科治療同類(lèi)病例的費(fèi)用高低低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率表示該專(zhuān)科治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率42752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）【】1有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。【】2病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確?！尽?病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息?！尽?查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。【】（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息?！尽浚?）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。【】2能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息。【】能

3、提供5年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)10與手術(shù)操作分類(lèi)9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。（）【】1對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類(lèi)，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定?！尽?疾病分類(lèi)編碼人員有資質(zhì)與技能要求?！尽?有疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！尽?落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量?！尽?病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類(lèi)編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！尽?編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高?！尽?臨床醫(yī)師熟悉疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)?！尽?有信息系統(tǒng)支持疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則42724住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字

4、，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱(chēng)。【】1病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制?！尽?病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%【】1病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)定要求。【】2病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)?！尽?病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫(xiě)在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏?！尽?有臨床各科室自查及主管職能部門(mén)督查，有整改措施【】主管部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。三級(jí)綜合醫(yī)

5、院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師42726保持病案的可獲得性。【】1保持病案的可獲得性。【】（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向【】（2）病案如果沒(méi)有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）?！尽?有3年病案存放的發(fā)展空間?！尽?對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄?！尽?對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定?！尽?患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90【】1患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90【】2病案科與職能部門(mén)對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。【】1患者出院后，

6、住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%?！尽?病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。關(guān)于出院病案歸檔 三甲復(fù)審要求： 四、建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制（一）健全專(zhuān)科質(zhì)控評(píng)價(jià)體系，開(kāi)展日常質(zhì)控評(píng)價(jià)工作。（二）建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制。（三）運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)。要求：盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類(lèi)編碼與住院病案首頁(yè)填報(bào)，提高住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)、編碼和報(bào)告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績(jī)效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)的重要手段之一，逐步加大量化評(píng)價(jià)方法在醫(yī)院評(píng)審中所占的比例。關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函2012

7、196號(hào)三甲復(fù)審報(bào)告 三甲復(fù)審 第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析報(bào)告： 實(shí)施細(xì)則中的18種重點(diǎn)疾病實(shí)施細(xì)則中的18類(lèi)重點(diǎn)手術(shù)實(shí)施細(xì)則中的擇期手術(shù)并發(fā)癥P224（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、手術(shù)后出血或血腫、傷口裂開(kāi)、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工氣道意外脫出、手術(shù)過(guò)程中異物遺留、醫(yī)源性氣胸、醫(yī)源性穿孔、生理/代謝紊亂等）。來(lái)病案科所抽調(diào)的30份出院病案，為死亡、發(fā)生并發(fā)癥病案。18種重點(diǎn)疾病急性心肌梗死充血性心力衰竭 （第二診斷）腦出血和腦梗死創(chuàng)傷性顱腦損傷消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）累及身體多個(gè)部位損傷細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）慢性阻塞性肺疾病糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫急性闌尾炎伴彌漫

8、性腹膜炎及膿腫前列腺增生腎衰竭敗血癥（成人）高血壓?。ǔ扇耍┘毙砸认傺讗盒阅[瘤術(shù)后化療惡性腫瘤維持性化學(xué)治療 18類(lèi)重點(diǎn)手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)胰腺切除手術(shù)食管切除手術(shù) 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（）顱、腦手術(shù)子宮切除術(shù)剖宮產(chǎn)陰道分娩 乳腺手術(shù) 肺切除術(shù) 胃切除術(shù)直腸切除術(shù) 腎與前列腺相關(guān)手術(shù) 血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)18類(lèi)重點(diǎn)手術(shù)之 18、惡性腫瘤手術(shù)181 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)182 喉癌聯(lián)合根治術(shù) 183 肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù) 胸腔鏡肺癌切除術(shù)184 食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù) 食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù) 185 胃遠(yuǎn)端切除術(shù) 胃近端切

9、除術(shù)全胃切除術(shù) 根治性全胃切除術(shù)186 肝葉切除術(shù) 半肝切除術(shù) 肝段切除術(shù) 肝腫物不規(guī)則切除術(shù)（部分切除術(shù)）187 左半結(jié)腸切除術(shù) 右半結(jié)腸切除術(shù) 直腸前切除術(shù) 腹會(huì)陰直腸切除術(shù) 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)188 惠普爾氏術(shù)（根治性胰十二指腸切除術(shù)） 胰體尾切除術(shù)189乳腺癌改良根治術(shù) 乳腺癌保留乳房術(shù)1810腎癌根治術(shù) 腎腫瘤保留腎單位手術(shù)1811前列腺癌根治術(shù) 1812根治性膀胱切除術(shù)1813雙側(cè)輸卵管-卵癌切除術(shù)1814全子宮切除術(shù)1815盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)三甲復(fù)審報(bào)告23DRGs 簡(jiǎn)介 DRGs分組的基本程序 主要診斷其他診斷例 1主要診斷 I21.1 心肌梗塞DRG F60B, 價(jià)格29

10、00 例 2主要診斷I21.1 心肌梗塞其他診斷 肺炎, 心衰, 膿毒癥DRG F60A, 價(jià)格4400 例 3主要診斷I21.1 心肌梗塞其他診斷 肺炎, 心衰, 敗血癥操作 PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管DRG F24A，價(jià)格7800 額外的機(jī)械通氣10天，總價(jià)格18300 DRG在德國(guó) 準(zhǔn)確完整填寫(xiě)首頁(yè)診療信息非常重要DRGs數(shù)據(jù)采集內(nèi)容病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性主要診斷、合并癥和伴隨病、個(gè)體因素（如年齡、性別、嬰兒的出生體重等）醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)和操作、其他輔助的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用等）醫(yī)療結(jié)果離院方式（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院）資源消耗醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間編碼系統(tǒng)

11、診斷：ICD-10手術(shù)和操作：ICD-9-CM3臨床版數(shù)據(jù)來(lái)源出院病歷的病案首頁(yè)及附頁(yè)（呼吸機(jī)、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間）二、病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范病案首頁(yè)填寫(xiě)要求：正確選擇主要診斷正確全面填寫(xiě)其他診斷欄目使用規(guī)范的診斷名稱(chēng)填寫(xiě)診斷診斷依據(jù)充分主要手術(shù)、操作選擇準(zhǔn)確一般手術(shù)、操作的填寫(xiě)全面規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫(xiě)病案首頁(yè)全部項(xiàng)目病案首頁(yè)的三個(gè)部分一、病人的基本信息（基本情況）二、醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作三、重要的統(tǒng)計(jì)及管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及 管理項(xiàng)目指標(biāo)一、病人的基本信息部分存在的問(wèn)題： （均不能為空）1、新生兒入院體重填寫(xiě)（入院當(dāng)日的體重，要求精確到10克）2、新生兒出生體重填寫(xiě)（在活產(chǎn)后一小時(shí)內(nèi)稱(chēng)取重

12、量，要求精確到10克 ）3、身份證號(hào)填寫(xiě)（位數(shù)應(yīng)等于18位或15位）4、郵編（位數(shù)應(yīng)等于6位）5、住址6、聯(lián)系電話7、婚姻（新生兒科、16歲以下已婚）二、醫(yī)療信息部分存在的問(wèn)題：1、主要診斷的選擇2、其他診斷漏填 3、主要手術(shù)及操作的選擇4、其他手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填 5、診斷及手術(shù)操作的編碼二、醫(yī)療信息部分存在的問(wèn)題：6、入院病情7、切口8、離院方式9、是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃10、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間二、醫(yī)療信息部分存在的問(wèn)題：11、有病理診斷費(fèi)，病理診斷及病理號(hào)為空12、不準(zhǔn)確值： 如：有血費(fèi)，血型未填寫(xiě)或填寫(xiě)為：5“不詳”、 6 “未查” 住院診療信息入院病情（入院時(shí)情況）入院病情：指

13、對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為4種。(1)有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。入院病情(2)臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。入院病情(3)情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏

14、期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。（實(shí)際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況(4)無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。（一般為并發(fā)癥、醫(yī)院感染） 例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。入院病情有誤 不能為 “無(wú)”：胸腰椎骨質(zhì)增生、胸椎退行性變結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腎結(jié)石、腎囊腫脂肪肝直腸息肉手術(shù)切口（特別注意類(lèi)填寫(xiě) 抗生素檢查）切口分組切口等級(jí)/愈合類(lèi)別內(nèi)涵0類(lèi)切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口類(lèi)切口/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳/丙無(wú)菌切口/切口化膿/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類(lèi)切口/甲沾染切口/切口愈

15、合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類(lèi)切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 3.腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類(lèi)型決定具體切口情況注：目前仍按類(lèi)切口，根據(jù)情況再研究確定何時(shí)啟用類(lèi)切口離院方式：指患者本次住院出院的方式。分6種：（1）醫(yī)囑離院： 患者本次治療結(jié)束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。（2）醫(yī)囑

16、轉(zhuǎn)院： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。離院方式：（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱(chēng)。（4）非醫(yī)囑離院： 患者未按照醫(yī)囑要求自動(dòng)離院（非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定）如：患者疾病需要繼續(xù)住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院。（5）死亡：指患者在住院期間死亡。（6）其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。 盡量選擇1-5。是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：(1)指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住

17、院安排。 選填：有、無(wú)(2)如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。 重返類(lèi)指標(biāo)顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：(1)指顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間合計(jì)(2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。(3)只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。分為：出院主要診斷、出院其他診斷。1、主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€(gè)主要診斷。 2、主要診斷一般應(yīng)該是

18、： 對(duì)患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源最多 2住院時(shí)間最長(zhǎng) 33、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等 主要診斷選擇原則： 4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例：膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損主要診斷選擇原則： 5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則： 6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥

19、，應(yīng)作為其他診斷填寫(xiě)，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)選擇膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。（需加強(qiáng)管理，控制并發(fā)癥）主要診斷選擇原則： 7、根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則： 8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷

20、。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫(xiě)明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）主要診斷選擇原則： 9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10第18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑狼瘡主要診斷選擇原則： 10、除非醫(yī)師有其它特殊說(shuō)明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診

21、斷。（參照2） 舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主要診斷選擇原則： 11、通過(guò)住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無(wú)法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。（參照2）舉例：診斷： 操作：充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù)慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥慢性氣道阻塞糖尿病 (醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷)主要診斷選擇原則： 12、極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是就是（或類(lèi)似名稱(chēng)），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫(xiě)更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷

22、均可做為主要診斷。舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？主要診斷選擇原則： 13、當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。舉例：臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 主要診斷選擇原則： 14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例： 切口脂肪液化（） 胃術(shù)后（） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（）（外部原因）主要診斷選擇原則： 15、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑

23、”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療） 主要診斷選擇原則： 16、從留觀室入院：留觀后入院：當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問(wèn)題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來(lái)院留觀的醫(yī)療問(wèn)題。舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。 主要診斷選擇原則： 16、從留觀室入院：從門(mén)診術(shù)后觀察室入院：當(dāng)患者門(mén)診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測(cè)某種

24、情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫(xiě)主要診斷。 舉例：拔牙術(shù)-監(jiān)測(cè)心臟情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測(cè)出血情況主要診斷選擇原則： 17、當(dāng)患者在門(mén)診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸主要診斷選擇原則： 17、當(dāng)患者在門(mén)診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：如果無(wú)并發(fā)癥或其它問(wèn)題，門(mén)診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎主要診斷選擇原則： 17、當(dāng)患者在門(mén)診手

25、術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：如果住院的原因是與門(mén)診手術(shù)無(wú)關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎主要診斷選擇原則： 18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷主要診斷選擇原則： 19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折主要診斷選擇原則： 20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫(xiě)入其他診斷。舉例：可卡因過(guò)量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（）

26、其他診斷：昏迷（） 可卡因依賴綜合征（F14.201)主要診斷選擇原則： 21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤(pán) 失血性休克 DIC主要診斷：前置胎盤(pán)伴出血其他診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血主要診斷選擇原則： 21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA主要診斷選擇原則： 22、腫瘤：當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成

27、為主要診斷。當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。主要診斷選擇原則： 22、腫瘤：當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書(shū)寫(xiě)。 建議填寫(xiě)為：xx腫瘤（術(shù)后）放療、xx腫瘤術(shù)后化療、術(shù)后免疫治療、術(shù)后同位素治療等。主要診斷選擇原則： 22、腫瘤：即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使

28、原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書(shū)寫(xiě)。腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。主要診斷選擇原則： 其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。出院其他診斷1、填寫(xiě)其他診斷時(shí)，應(yīng)先

29、填寫(xiě)并發(fā)癥，再填寫(xiě)伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫(xiě)在病案首頁(yè)其他診斷欄目?jī)?nèi)。其他診斷選擇原則： 3、如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，ICD-10編碼Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史可以作為其他診斷。其他診斷選擇原則： Z80.500泌尿器官惡性腫瘤家族史Z80.600白血病家族史Z80.700淋巴、造血和有關(guān)組織惡性腫瘤家族史Z80.800特指器官或系統(tǒng)惡性腫瘤家族史Z80.801涎腺惡性腫瘤家族史Z80.900惡性腫瘤家族史Z81.000精神發(fā)育遲緩家族史Z8

30、1.100酒精濫用家族史Z81.200煙草濫用家族史既往史（疾?。?duì)本次診斷治療預(yù)后有影響的不要遺漏，影響同組中費(fèi)用權(quán)重。例：患者腎移植術(shù)后1年，因急性化膿性闌尾炎住院 錯(cuò)誤： 急性化膿性闌尾炎 正確： 急性化膿性闌尾炎+Z94.002 異體腎移植狀態(tài)4、除非有明確臨床意義，異常所見(jiàn)（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）應(yīng)該填寫(xiě)在其他診斷，但無(wú)需編碼上報(bào)。如果針對(duì)該臨床所見(jiàn)異常又做其它檢查評(píng)估它或常規(guī)處理，該異常所見(jiàn)在寫(xiě)入其他診斷的同時(shí)要求編碼上報(bào)。5、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。其他診斷選擇原則： 除非編碼有其它要求，一個(gè)疾病的不同的病情情況，無(wú)需填報(bào)如

31、：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，故無(wú)需填報(bào)其他診斷選擇原則舉例 ： 不是一個(gè)疾病中的病情情況，則需要填報(bào)如：5歲，男孩因急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時(shí)應(yīng)把驚厥填報(bào)（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無(wú)需填報(bào)（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。其他診斷選擇原則舉例 ： 手術(shù)及操作名稱(chēng)廣泛的定義：對(duì)患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性操作、治療性操作。 一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。 主要手術(shù)及操作的概念： 在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作

32、：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。診斷性操作和治療性操作的概念： 診斷性和治療性操作有醫(yī)療資源的消耗，除胸片和心電圖外，應(yīng)該填寫(xiě)并編碼。使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，另編碼氣管插管或氣管切開(kāi)，與全麻相關(guān)的插管和呼吸機(jī)時(shí)間不需另表達(dá)；無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，編碼持續(xù)正壓治療；介入治療、內(nèi)鏡檢查、血透、腹透、靜脈插管、鼻飼、心肺復(fù)蘇等操作，均填寫(xiě)編碼1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。2. 一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。主要手術(shù)及操作選擇原則： 首頁(yè)手術(shù)、操作填寫(xiě)順序1、優(yōu)先填寫(xiě)主要手術(shù) 其它手

33、術(shù)2、有創(chuàng)的治療性操作 其它治療性操作3、主要診斷性操作 其它診斷性操作三、提高病案首頁(yè)質(zhì)量1、臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）2、編碼員：ICD-10、ICD-9-CM-33、計(jì)算機(jī)程序：開(kāi)發(fā)商、信息中心4、住院登記處：基本信息病案首頁(yè)信息涉及工作人員：對(duì)于醫(yī)師的要求：主要診斷及主要手術(shù)和操作-選擇正確其他診斷及手術(shù)、操作-填全其他信息準(zhǔn)確對(duì)于編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對(duì)于醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的診斷及手術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)了解相關(guān)的臨床知識(shí)，通讀病歷（疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)是DRGs分組的主要依據(jù) ）Up coding and Over coding問(wèn)題：編碼員應(yīng)

34、科學(xué)、客觀、真實(shí)地完成首頁(yè)診斷信息的編碼工作。 編碼人員應(yīng)分析病案以下部分：1.最低限度應(yīng)當(dāng)分析的部分（1）首頁(yè)（2）入、出院記錄（3）手術(shù)記錄（4）任何被切除組織的病理組織學(xué)報(bào)告2. 其它（1）病理學(xué)報(bào)告 例如鑒別細(xì)菌或病毒引起的感染。（2）X線報(bào)告、其它相關(guān)的檢查報(bào)告。（3）病程紀(jì)錄（4）既往住院情況對(duì)于信息部門(mén)的要求完善首頁(yè)管理系統(tǒng)程序使用規(guī)范的字典庫(kù)（ICD-10、ICD-9-CM-3、收費(fèi)分類(lèi)等）按照相關(guān)接口要求和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確上報(bào)首頁(yè)數(shù)據(jù)三、提高病案首頁(yè)質(zhì)量建議：加強(qiáng)信息化管理，通過(guò)設(shè)定嚴(yán)密的邏輯校驗(yàn)，提高準(zhǔn)確性。 （我院編程了HQMS數(shù)據(jù)核查系統(tǒng)，及時(shí)對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行核查，如填

35、寫(xiě)缺陷則需修正） 如：有手術(shù)收費(fèi)，則必須填寫(xiě)手術(shù)操作信息； 必填項(xiàng)如不填寫(xiě)，則不能保存首頁(yè)信息。關(guān)于開(kāi)展醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作的通知 （衛(wèi)醫(yī)管評(píng)價(jià) 2012 105號(hào)）要求各三級(jí)醫(yī)院在2012年12月31日前實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)對(duì)接工作。性別與診斷編碼校驗(yàn) 當(dāng)性別為男性時(shí)，門(mén)（急）診診斷編碼、入院診斷編碼、主要診斷編碼、其它診斷編碼不能使用以下編碼：A34；C51-C58；D06；D25-D28；D39；E28；F53；N70-N98；O00-O99；Q50-Q52；R87；Z32- Z37；Z39；邏輯校驗(yàn)性別不應(yīng)為男性A34 產(chǎn)科破傷風(fēng) P101B37.3 外陰和陰道念珠菌病 P128C51-C

36、58 女性生殖器官惡性腫瘤 P161C79.6 卵巢繼發(fā)惡性腫瘤 D06 宮頸原位癌D07.0-D07.3 女性生殖器官原位癌D39 女性生殖器官動(dòng)態(tài)未定腫瘤邏輯校驗(yàn)E28 卵巢功能障礙(雌激素、雄激素過(guò)多)E89.4 操作后卵巢功能衰竭F52.5 非器質(zhì)性陰道痙攣F53 與產(chǎn)褥期有關(guān)的重度精神和行為障礙I86.3 外陰?kù)o脈曲張L29.2 外陰瘙癢癥M80.0 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松伴病理性骨折卵巢切除術(shù)后骨質(zhì)疏松伴病理性骨折性別不應(yīng)為男性邏輯校驗(yàn)M81.0 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松M81.1 卵巢切除術(shù)后骨質(zhì)疏松M83.0 產(chǎn)褥期骨軟化癥N70-N98 女性盆腔器官炎性疾病及生殖道 非炎性疾患N99.2 手術(shù)

37、后陰道粘連、狹窄N99.3 子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂性別不應(yīng)為男性邏輯校驗(yàn)O00-O99 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期P54.6 新生兒陰道出血Q50 卵巢、輸卵管和闊韌帶先天性畸形Q51 子宮和宮頸先天性畸形Q52 女性生殖器先天性畸形R87 女性生殖器官標(biāo)本異常所見(jiàn)S31.4 創(chuàng)傷性外陰、陰道裂傷性別不應(yīng)為男性邏輯校驗(yàn)S37.4 卵巢損傷S37.5 輸卵管損傷S37.6 子宮損傷T19.2 外陰和陰道內(nèi)異物T19.3 子宮內(nèi)異物T83.3 子宮內(nèi)避孕裝置機(jī)械性并發(fā)癥Z01.4 婦科檢查性別不應(yīng)為男性邏輯校驗(yàn)Z12.4 宮頸腫瘤特殊篩查Z30.1 子宮內(nèi)避孕裝置的放置Z30.3 月經(jīng)引出Z30.5 子

38、宮內(nèi)避孕裝置的監(jiān)督Z31.1 人工授精Z31.2 試管內(nèi)授精性別不應(yīng)為男性邏輯校驗(yàn)Z32 妊娠未確認(rèn)、確認(rèn)Z33 附帶妊娠狀態(tài)Z34 正常妊娠監(jiān)督Z35 高危妊娠監(jiān)督Z36 產(chǎn)前篩查Z37 分娩結(jié)局 （活產(chǎn)、死產(chǎn)）性別不應(yīng)為男性邏輯校驗(yàn)Z39 產(chǎn)后醫(yī)療照顧和檢查Z87.5 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥個(gè)人史Z97.5 具有避孕裝置(子宮內(nèi))性別不應(yīng)為男性邏輯校驗(yàn)性別與診斷編碼校驗(yàn) 當(dāng)性別為女性時(shí)，門(mén)（急）診診斷編碼、入院診斷編碼、主要診斷編碼、其它診斷編碼不能使用以下編碼：；C60-C63；D29；D40；E29； ；N40-N51；Q53-Q55；R86；邏輯校驗(yàn)性別不應(yīng)為女性B26.0 流行性腮腺炎性睪丸炎C60 陰莖惡性腫瘤C61 前列腺惡性腫瘤C62 睪丸惡性腫瘤C63 男性生殖器官未特指的惡性腫瘤D07.4 陰莖原位癌D07.5 前列腺原位癌D07.6 男性生殖器官未特指的原位癌邏輯校驗(yàn)性別不應(yīng)為女性D17.6 精索脂肪瘤D29.0 陰