診斷學(xué)--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

1、第六篇 病歷書(shū)寫(xiě)第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求(一)內(nèi)容真實(shí)，書(shū)寫(xiě)及時(shí)病歷必須客觀(guān)地、真實(shí)地反映病情和診療經(jīng)過(guò)，不能臆想和虛構(gòu)。這不僅關(guān)系到病歷質(zhì)量，而且也反映出醫(yī)師的品德和作風(fēng)。內(nèi)容的真實(shí)來(lái)源于認(rèn)真仔細(xì)的問(wèn)診，全面細(xì)致的體格檢查，辯證而客觀(guān)的分析，及正確科學(xué)的判斷。1病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、重點(diǎn)突出、層次分明。2書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)注意要按各種文件完成時(shí)間的要求及時(shí)記錄。門(mén)診病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。住院病歷，入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24h內(nèi)完成。危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)

2、實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程及向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。3各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和國(guó)際記錄方式。如2003年7月6日下午3點(diǎn)8分，可寫(xiě)成2003-07-06，15：08(月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0)。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求(二)格式規(guī)范，項(xiàng)目完整病歷具有特定的格式。臨床醫(yī)師必須按規(guī)定格式進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。住院病歷格式分為傳統(tǒng)病歷和表格病歷兩種，二者記錄的格式和項(xiàng)目基本上是一致的。前者系統(tǒng)而完整，經(jīng)多年實(shí)踐證明無(wú)論是資料儲(chǔ)存還是人才培訓(xùn)都是十分有用的；后者簡(jiǎn)便，省時(shí)，便于計(jì)算

3、機(jī)管理，有利于病歷的規(guī)范化(格式附后)。1各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者畫(huà)“/”或“”。每張記錄用紙均須完整填寫(xiě)眉欄(患者姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào))及頁(yè)碼。2.度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要完整，項(xiàng)目應(yīng)填全，不可遺漏。3.各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門(mén)別類(lèi)按日期順序整理好歸入病歷。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求 (三)表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)要運(yùn)用規(guī)范的漢語(yǔ)和漢字書(shū)寫(xiě)病歷，要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ)，力求精煉、準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。1規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，一位數(shù)字一律用漢字。2病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)

4、當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q(chēng)和手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)。3疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10、ICD-9-CM-3)的規(guī)范要求。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求(四)字跡工整，簽名清晰病歷書(shū)寫(xiě)字跡要清晰、工整，不可潦草，便于他人閱讀。凡作記錄或上級(jí)醫(yī)師修改后，必須注明日期和時(shí)間，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽署全名，以示負(fù)責(zé)。1病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。2各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。3某些醫(yī)療活動(dòng)需要的

5、“知情同意書(shū)”應(yīng)有病人或是法定代理人簽名。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求(五)審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)由有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格審閱和修改及簽名。修改不等于涂改，應(yīng)按照修改標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，我國(guó)衛(wèi)生部已對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)作出嚴(yán)格規(guī)范與要求，嚴(yán)禁涂改病歷資料。1實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員(畢業(yè)后第一年)書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線(xiàn)相隔。2進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。3在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出

6、現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線(xiàn)標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求(六)法律意識(shí)，尊重權(quán)利在病歷書(shū)寫(xiě)中應(yīng)注意體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將治療方案、治療目的、檢查和治療中可能發(fā)生的不良后果以及對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)處理方案如實(shí)告知患者或家屬，并在病歷中詳細(xì)記載下來(lái)由患者或家屬(法定代理人)簽字確認(rèn)，以保護(hù)患者的知情權(quán)。在病歷中應(yīng)就診療過(guò)程中應(yīng)用新的治療方法、輸血、麻醉、手術(shù)等多種治療手段，治療中可能發(fā)生不良后果，與患者或家屬充分協(xié)商的結(jié)果均應(yīng)記錄在案，患者對(duì)診療方法自主決定應(yīng)簽字確認(rèn)，充分體現(xiàn)患者自主選擇權(quán)。在充分尊重患者權(quán)

7、利，貫徹“以人為本”的人文理念的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也收集了相關(guān)的證據(jù)，以保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。以下按照相關(guān)規(guī)定作一具體說(shuō)明：第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求(六)法律意識(shí)，尊重權(quán)利1對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。2因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明疾病情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知

8、患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。3醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。第二章 病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式與內(nèi)容第一節(jié) 住院期間病歷病人住院期間應(yīng)書(shū)寫(xiě)住院病歷。廣義的住院病歷包括完整病歷(即狹義的住院病歷或表格式住院病歷)和入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等。因相同的病再次住院可書(shū)寫(xiě)再入院病歷。一、住院病歷住院病歷是最完整的病歷模式，因此每個(gè)醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師必須掌握，一般由實(shí)習(xí)生或住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，要求在病人入院后24h內(nèi)完成。第一節(jié) 住院期間病歷(一)住院病

9、歷格式與內(nèi)容一般項(xiàng)目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫(xiě)明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分)，記錄日期。需逐項(xiàng)填寫(xiě)，不可空缺。主訴 (chief complaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精煉，一般在12句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無(wú)癥狀(體征)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如發(fā)

10、現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。第一節(jié) 住院期間病歷現(xiàn)病史 (history of present illness)現(xiàn)病史是住院病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問(wèn)診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫(xiě)，主要內(nèi)容應(yīng)包括：1起病情況：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。2主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及加重或緩解的因素。3病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。4伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。6診療經(jīng)過(guò)：何時(shí)、何處就診，作過(guò)何種檢查，診斷何病，經(jīng)過(guò)何種治療

11、，所有藥物名稱(chēng)、劑量及效果。7一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。第一節(jié) 住院期間病歷書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：1凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。2若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。3凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀(guān)記錄，不得主管臆測(cè)。4現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴保持一致性。第一節(jié) 住院期間病歷既往史(past history)1預(yù)防接種及傳染病史。2藥物及其他過(guò)敏史。3手術(shù)、外傷史及輸血史。4過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。第一節(jié) 住院期間病歷個(gè)人史(p

12、ersonal history)1出生地及居留地 有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，是否到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2生活習(xí)慣及嗜好 有無(wú)嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。3職業(yè)和工作條件 有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4冶游史 有無(wú)婚外性行為，有否患過(guò)下疳、淋病、梅毒等?；橐鍪?marital history)記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。第一節(jié) 住院期間病歷月經(jīng)史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白

13、帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)。并記錄計(jì)劃生育措施。家族史(family history)1父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。2家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。3有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。第一節(jié) 住院期間病歷體格檢查體溫 脈搏 次分 呼吸 次分 血壓 mmHg( kPa) 體重 kg一般狀況：發(fā)育(正常、異常)，營(yíng)養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜，憂(yōu)慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查

14、能否合作。皮膚、黏膜：顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長(zhǎng)及分布。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無(wú)腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無(wú)紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、瘢痕等)。第一節(jié) 住院期間病歷頭部及其器官：頭顱：大小、形狀，有無(wú)腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))

15、，瞳孔(大小、形態(tài)、對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。耳：有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。鼻：有無(wú)畸形。鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，有無(wú)鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。口腔：氣味，有無(wú)張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線(xiàn))，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。第一節(jié) 住院期間病歷頸部：對(duì)稱(chēng)，強(qiáng)直，有無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，

16、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：胸廓(對(duì)稱(chēng)、畸形，有無(wú)局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無(wú)紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：視診 呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比)，呼吸類(lèi)型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。觸診 呼吸活動(dòng)度、語(yǔ)顫(兩側(cè)對(duì)比)，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診 叩診音(清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動(dòng)度。聽(tīng)診 呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無(wú)干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。第一節(jié) 住院期間病歷心：視診 心前區(qū)隆起，心尖搏

17、動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置，范圍和強(qiáng)度。觸診 心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無(wú)震顫(部位、時(shí)期)和心包摩擦感。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線(xiàn)的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)的距離(cm)。聽(tīng)診 心率，心律，心音的強(qiáng)弱，Pz和A。強(qiáng)度的比較，有無(wú)心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫(xiě)作“36級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。橈動(dòng)脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無(wú)奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。周?chē)苷鳎河袩o(wú)

18、毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。第一節(jié) 住院期間病歷腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量)。視診 形狀(對(duì)稱(chēng)、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)波，有無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。觸診 腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng))。肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線(xiàn)肋下緣，左葉以前正中線(xiàn)劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；度：韌；度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。膽囊：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛、Murphy征。脾臟：大

19、小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無(wú)壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線(xiàn)測(cè)量法表示。第一節(jié) 住院期間病歷腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度、有無(wú)壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。聽(tīng)診 腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音)，有無(wú)振水音和血管雜音等。肛門(mén)、直腸：視病情需要檢查。有無(wú)腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診(括約肌緊張度，有無(wú)狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛等)。第一節(jié) 住院期間病歷神經(jīng)反射：生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱

20、、跟腱反射)。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。第一節(jié) 住院期間病歷專(zhuān)科情況：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等專(zhuān)科需寫(xiě)“外科情況”、“婦科檢查”主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)科情況”。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線(xiàn)、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在

21、其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱(chēng)及檢查日期。第一節(jié) 住院期間病歷病歷摘要簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽(yáng)性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。第一節(jié) 住院期間病歷診斷名稱(chēng)應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時(shí)既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”第一節(jié) 住院期間病歷初步診斷

22、入院時(shí)的診斷一律寫(xiě)“初步診斷”。初步診斷寫(xiě)在住院病歷或入院記錄末頁(yè)中線(xiàn)右側(cè)。入院診斷住院后主治醫(yī)師第一次查房所確定的診斷為“入院診斷”。入院診斷寫(xiě)在初步診斷的下方，并注明日期；如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，則可直接寫(xiě)“入院診斷”，而不寫(xiě)“初步診斷”。入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書(shū)寫(xiě)入院診斷。修正診斷(包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷)凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”，修正診斷寫(xiě)在住院病歷或入院記錄末頁(yè)中線(xiàn)左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。住院過(guò)程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)出科原診斷的修正，不

23、宜在住院病歷、入院記錄上作增補(bǔ)或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁(yè)上書(shū)寫(xiě)，同時(shí)于病程記錄中寫(xiě)明其依據(jù)。醫(yī)師簽名或蓋章 在初步診斷的右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線(xiàn)相隔。第一節(jié) 住院期間病歷二 住院期常用醫(yī)療文件 (一)入院記錄入院記錄由住院醫(yī)師(或床位醫(yī)師)書(shū)寫(xiě)，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同，但應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，必須24h內(nèi)完成。其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史(如既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史)和體格檢查可以簡(jiǎn)明記錄，免去系統(tǒng)回顧，摘要等。第一節(jié) 住院期間病歷二 住院期常用醫(yī)療文件 (二)再次住院病歷(記錄)患者再次住院時(shí)。應(yīng)在

24、病歷上注明本次為第幾次住院，并記述以下內(nèi)容：1如因舊病復(fù)發(fā)再次住院，需將過(guò)去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記入現(xiàn)病史中，但重點(diǎn)描述本次發(fā)病情況。2如因新發(fā)疾病再次住院，則需按住院病歷或入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)，并將過(guò)去的住院診斷列入過(guò)去史中。3既往史、個(gè)人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的住院號(hào)。第一節(jié) 住院期間病歷二 住院期常用醫(yī)療文件 (三)24h內(nèi)入、出院記錄或24h內(nèi)入院死亡記錄1入院不足24h出院的患者，可以書(shū)寫(xiě)24h內(nèi)入、出院記錄。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、病史提供者(注明與患者關(guān)系)、入院

25、時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況(簡(jiǎn)要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名等。2入院不足24h死亡的患者，可以書(shū)寫(xiě)24h內(nèi)入院、死亡記錄。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、病史提供者(注明與患者關(guān)系)、入院時(shí)間、記錄日期，主訴、入院情況(簡(jiǎn)要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名等。第一節(jié) 住院期間病歷(四)病程記錄病程記錄是指繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)

26、診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄除了要真實(shí)及時(shí)外，還要有分析判斷和計(jì)劃總結(jié)，注意全面系統(tǒng)、重點(diǎn)突出、前后連貫。病程記錄的質(zhì)量可反映出醫(yī)療水平的高低。病程記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)另起一頁(yè)，并在第一橫行適中位置標(biāo)明“病程記錄”。書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容；記錄結(jié)束后簽名不另起一行。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)為主，但上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并簽字。病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天

27、記錄一次。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情要求進(jìn)行記錄。從記錄內(nèi)容來(lái)看，可以分為一般病程記錄和特殊病程記錄兩大類(lèi)。第一節(jié) 住院期間病歷1一般病程記錄內(nèi)容可包括：(1)病人自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況，可根據(jù)病情需要有針對(duì)性地記錄。(2)病情變化，癥狀、體征的改變或有何新的發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，以及對(duì)這些結(jié)果的分析、判斷和評(píng)價(jià)。(3)各種診療操作的記錄，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內(nèi)鏡檢查、心導(dǎo)管檢查、起搏器安置、各種造影檢查等。(4)對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)。(5)治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由。(6)家屬及有關(guān)人

28、員的反映、希望和意見(jiàn)，醫(yī)師向家屬及有關(guān)人員介紹的情況。(7)記錄時(shí)間及簽名。第一節(jié) 住院期間病歷2特殊病程記錄 一些病程記錄的內(nèi)容需要單獨(dú)書(shū)寫(xiě)，不與其他內(nèi)容相混，包括：(1)首次病程記錄：系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄(不需另外列題)，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成，注明書(shū)寫(xiě)時(shí)間。摘要記述和分析疾病特征，提出診斷依據(jù)及診斷，制定診療計(jì)劃，寫(xiě)明即予施行的診療措施。對(duì)診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。第一節(jié) 住院期間病歷(2)上級(jí)醫(yī)師查房記錄：系指上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)的記錄，屬于病程記錄的重要

29、內(nèi)容，代表上級(jí)醫(yī)生及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。三級(jí)查房(主任、主治、住院醫(yī)師)記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項(xiàng)目，下級(jí)醫(yī)生應(yīng)在查房后及時(shí)完成，在病程記錄中要明確標(biāo)記，并另起一行。書(shū)寫(xiě)中應(yīng)注意：1)書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱(chēng)。2)下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免寫(xiě)“上級(jí)醫(yī)師同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃。3)主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應(yīng)于患者入院48h內(nèi)完成；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定；對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房

30、的記錄。4)上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。第一節(jié) 住院期間病歷(3)疑難病例討論記錄：指對(duì)于危重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄，內(nèi)容包括討論時(shí)間、主持人、參加人員的姓名和職稱(chēng)以及討論意見(jiàn)。(4)會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄：會(huì)診記錄系指患者在住院期間需要他科(院)醫(yī)師協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意：1)會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽。在病

31、程記錄中應(yīng)在橫行列出“請(qǐng)科會(huì)診記錄”標(biāo)題。2)會(huì)診記錄內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期及時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充、對(duì)病情的分析、診斷和進(jìn)一步檢查治療的意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師簽名。內(nèi)容可記人病程記錄頁(yè)內(nèi)，應(yīng)在橫行列出“科會(huì)診記錄”標(biāo)題。3)多科或多人的會(huì)診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，詳細(xì)書(shū)寫(xiě)于病程記錄上，并記錄參加會(huì)診的人員姓名、職稱(chēng)及單位，主持人審核簽名。第一節(jié) 住院期間病歷(5)轉(zhuǎn)出(人)記錄：系指患者住院期間需轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。1)轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況下除外)。轉(zhuǎn)出記錄不另立專(zhuān)頁(yè)，宜在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)

32、出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病歷摘要，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，提請(qǐng)接收科室注意的事項(xiàng)、轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。2)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書(shū)寫(xiě)，最遲不超過(guò)24h。另立專(zhuān)頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”，轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期，轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問(wèn)診、體檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷及治療計(jì)劃。第一節(jié) 住院期間病歷(6)交(接)班記錄：交(接)班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前

33、由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24h內(nèi)完成。1)交班記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。2)交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前的病情和存在問(wèn)題，今后的診療意見(jiàn)，解決方法和其他注意事項(xiàng)。3)接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和體格檢查，力求簡(jiǎn)明扼要，避免過(guò)多重復(fù)，著重書(shū)寫(xiě)今后的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。4)對(duì)入院3天內(nèi)的病例可不書(shū)寫(xiě)“交班記錄”，但接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24h內(nèi)書(shū)

34、寫(xiě)較仔細(xì)的病程記錄。第一節(jié) 住院期間病歷(7)階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，病情有重大轉(zhuǎn)折或超過(guò)一個(gè)月者可作階段小結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃和醫(yī)師簽名。(8)搶救記錄：當(dāng)患者病情危重時(shí)，搶救過(guò)程需要書(shū)寫(xiě)記錄，由參加搶救的醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。內(nèi)容包括病情變化時(shí)間和情況、搶救時(shí)間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)。第一節(jié) 住院期間病歷(9)手術(shù)前討論記錄：系指患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開(kāi)展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。1)凡甲、乙類(lèi)手術(shù)和特殊手術(shù)

35、必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。2)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。3)記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱(chēng)，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。4)記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。第一節(jié) 住院期間病歷(10)術(shù)前小結(jié)：患者施行手術(shù)前術(shù)前需作小結(jié)，重點(diǎn)記錄術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，擬行何種手術(shù)，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況估計(jì)及對(duì)策。手術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄。但需在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)前小結(jié)”。內(nèi)容包括：1)一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、婚姻、床

36、號(hào)、住院號(hào)j2)病歷摘要：簡(jiǎn)要病史、重要陽(yáng)性及陰性體征。3)術(shù)前診斷。4)診斷依據(jù)：手術(shù)前應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的結(jié)果，如有異常應(yīng)描寫(xiě)內(nèi)容及數(shù)據(jù)。5)手術(shù)指征。6)擬施行手術(shù)名稱(chēng)和方式，擬施行手術(shù)日期。7)擬行麻醉方式。8)術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前病例討論有否進(jìn)行，新開(kāi)展手術(shù)、特殊手術(shù)的申請(qǐng)單是否審批，手術(shù)同意書(shū)是否簽訂，術(shù)前具體準(zhǔn)備事項(xiàng)等。9)如手術(shù)前小結(jié)系專(zhuān)印表格，則按表格項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫(xiě)。第一節(jié) 住院期間病歷(11)麻醉記錄：指麻醉醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中施行麻醉的經(jīng)過(guò)和處理情況。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥、手術(shù)中病人出現(xiàn)的異常情況和處理經(jīng)過(guò)、手術(shù)起

37、止時(shí)間、麻醉效果及麻醉醫(yī)師簽名。第一節(jié) 住院期間病歷(12)手術(shù)記錄：指手術(shù)過(guò)程的記錄，應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)(當(dāng)日、當(dāng)班)完成。手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但第一助手書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄必須由手術(shù)者審簽。如系表格式專(zhuān)頁(yè)，按表格項(xiàng)目填寫(xiě)。記錄內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)日期、時(shí)間，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱(chēng)，手術(shù)醫(yī)師，麻醉方法及麻醉醫(yī)師等基本項(xiàng)目和詳細(xì)的手術(shù)經(jīng)過(guò)：1)術(shù)時(shí)患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長(zhǎng)度，解剖層次及止血方式。2)探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。3)手術(shù)的理由、方

38、式及步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱(chēng)及范圍；修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱(chēng)；吻合口大小及縫合方法；縫線(xiàn)名稱(chēng)及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流材料的名稱(chēng)、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時(shí)可繪圖說(shuō)明。4)術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。5)送檢化驗(yàn)。培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱(chēng)及病理標(biāo)本的肉眼所見(jiàn)情況。6)術(shù)中患者耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。7)術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿(mǎn)意。第一節(jié) 住院期間病歷(13)手術(shù)后病程記錄：第一次手術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于手術(shù)后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。1)記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后

39、應(yīng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。2)術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。3)傷口愈合情況及拆線(xiàn)日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。第一節(jié) 住院期間病歷(14)出(轉(zhuǎn))院記錄：系經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，在患者出(轉(zhuǎn))院時(shí)及時(shí)完成。出(轉(zhuǎn))院記錄一式兩份，另立專(zhuān)頁(yè)；并在橫行適中位置標(biāo)明“出(轉(zhuǎn))院記錄”；正頁(yè)歸檔，附頁(yè)交患者或其近親屬，如系表格式專(zhuān)頁(yè)，按表格項(xiàng)目填寫(xiě)。出(轉(zhuǎn))院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽。內(nèi)容包括：1)姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、住院號(hào)、入院日期、出(轉(zhuǎn))院日期、入院診斷、出(轉(zhuǎn))院診斷、住院天數(shù)。2)入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查和

40、器械檢查的結(jié)果及檢查號(hào)碼(X線(xiàn)號(hào)、病理檢查號(hào)等)。3)診療經(jīng)過(guò)：住院期間的病情變化，檢查治療經(jīng)過(guò)，手術(shù)日期及手術(shù)名稱(chēng)，切口愈合情況。4)出(轉(zhuǎn))院時(shí)情況：包括出(轉(zhuǎn))院時(shí)存在的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查的陽(yáng)性結(jié)果。5)出(轉(zhuǎn))院診斷及各診斷的治療結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他)，或轉(zhuǎn)院診斷及轉(zhuǎn)院原因。6)出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療(藥物、劑量、用法、療程期限)，休息期限。復(fù)診時(shí)限，注意事項(xiàng)；或轉(zhuǎn)院時(shí)病情及注意事項(xiàng)。7)門(mén)診隨訪(fǎng)要求。第一節(jié) 住院期間病歷(15)死亡記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者診療和搶救經(jīng)過(guò)所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時(shí)完成(最遲不超過(guò)24h)。死亡記錄另立專(zhuān)頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡

41、記錄”。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。記錄內(nèi)容包括：1)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期及時(shí)間、住院天數(shù)。2)入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。3)診療經(jīng)過(guò)：入院后病情演變及診治情況。重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過(guò)，死亡原因和死亡時(shí)間(具體到分鐘)。4)死亡診斷。 5)與患者近親屬或代理人商談尸檢的情況?；颊呓H屬或代理人同意或卜同意尸檢均需在病歷中明確表態(tài)并簽字。第一節(jié) 住院期間病歷(16)死亡討論記錄：系指對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析意見(jiàn)的記錄。由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)

42、的醫(yī)師主持，討論在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行(特殊病例及時(shí)討論)。記錄格式應(yīng)在橫行列出“死亡討論記錄”標(biāo)題，記錄內(nèi)容如下：1)討論日期、地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職稱(chēng)、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。 。2)參加者發(fā)言紀(jì)要，重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等(綜述或按發(fā)言人分列均可)。3)記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。第一節(jié) 住院期間病歷三 同意書(shū)根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法，凡在臨床診治過(guò)程中，需行手

43、術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對(duì)其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫(xiě)同意書(shū)。1經(jīng)治醫(yī)師或主要實(shí)施者必須親自使用通俗語(yǔ)言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，并及時(shí)解答其咨詢(xún)。2手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包括術(shù)前診斷，擬施行手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)應(yīng)包括檢查治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及并發(fā)癥。第一節(jié) 住院期間病歷三 同意書(shū)3醫(yī)療美容必須向就醫(yī)者本人或其近親屬告知治療的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。4同意書(shū)必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。同意書(shū)一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保存。門(mén)診的各同意書(shū)交病案室存檔，其保管期限同門(mén)診病案。5由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書(shū)、身份證明及被委托人的身份證明，并提供身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書(shū)及身份證明的復(fù)印件隨同同意書(shū)歸檔。6新技術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等項(xiàng)目應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，并如實(shí)告知患者及其近親屬。第二節(jié) 門(mén)（急）診病歷(一)門(mén)診初診、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求1門(mén)診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史、身份證號(hào)及門(mén)診病歷編號(hào)等欄目并認(rèn)真填寫(xiě)完整；每次就