雙相障礙的代謝風(fēng)險(xiǎn)與防治-PPT課件

1、雙相障礙患者的代謝風(fēng)險(xiǎn)與防治 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 陳晉東 教授雙相障礙概述雙相障礙死亡率的流行病學(xué)雙相障礙代謝綜合征的流行病學(xué)雙相障礙代謝綜合征相關(guān)發(fā)病機(jī)制雙相障礙代謝綜合征的防治概述雙相障礙（Bipolar disorder，BPD）也稱雙相情感障礙，是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。躁狂發(fā)作：情感高漲、言語增多、活動(dòng)增多；抑郁發(fā)作：情緒低落、思維緩慢、活動(dòng)減少等。可出現(xiàn)幻覺、妄想或緊張性癥狀等精神病性癥狀。發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以混合方式存在。與抑郁障礙相比，臨床表現(xiàn)更復(fù)雜、治療更困難、預(yù)防更差、自殺風(fēng)險(xiǎn)更大。 概述躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁 正

2、常 環(huán)性 環(huán)性心 雙相情感 雙相情感情感變化 人格 境障礙 障礙II型 障礙I型正常Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990 概述性別患病率：男女首發(fā)年齡高峰：1519歲共?。?0%BPD患者合并酒或物質(zhì)依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多的表現(xiàn)型（Simpson，2019）估計(jì)在診斷的DD中約有5070%實(shí)為BP-II （Akiskal，2019）單項(xiàng)抑郁與雙相抑郁：1：1雙相障礙與過早死亡高度相關(guān)雙相障礙患者的預(yù)期死亡率風(fēng)險(xiǎn)更高預(yù)期死亡率

3、比普通人群高大約2倍 壽命比普通人群縮短20% 平均死亡年齡提前女性提前 9.0年男性提前 8.5年Crump C etl,JAMA Psychiatry 2019 Sep;70(9):931-9KatonW.Psychiatr Serv.2009 Feb;60(2):147-56.6雙相障礙患者死亡率顯著高于普通人群Uy Hoang, et al. BMJ. 2019;343:d5422.雙相障礙患者死亡的主要原因多種原因?qū)е码p相障礙患者過早死亡，這些原因包括心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、流感或肺炎、意外傷害及自殺。卒中和癌癥(尤其是結(jié)腸癌)還是女性患者過早死亡的原因。自

4、殺是雙相障礙患者的特殊危險(xiǎn)因素，與無病者相比，女性和男性患者自殺風(fēng)險(xiǎn)分別增加9倍和7倍(AHR分別為10.37 和8.09)，但非自然死亡并不能完全解釋預(yù)期壽命差異。Crump C etl,JAMA Psychiatry 2019 Sep;70(9):931-9雙相障礙患者死亡的主要原因Ann Clin Psychiatry. 2019 Feb; 23(1): 4047.雙相障礙患者心血管死亡率顯著高于及其他精神疾病Laursen TM, Nordentoft M. J Psychiatr Res. 2019 May 21. Mortality role radio不同亞型之間的心血管疾病死亡

5、率Jess G. Fiedorowicz, et al. Psychosom Med. ;71(6):598-606雙相障礙患者肥胖的發(fā)生率是正常人群的2倍57%Description of the contents57%20%-30%正常人群雙相障礙患者40%-60%Mcintyre RS, Danilewitz M, Liauw SS, et al. J Affect Disord, 2019, 126(3): 366-387雙相障礙患者比正常人更易患代謝綜合征 13發(fā)病率%發(fā)病率%雙相障礙病程越長(zhǎng)，代謝綜合征發(fā)病率越高病程1.5y10y20y雙相障礙患者代謝綜合征的發(fā)病率是正常人群的2-

6、3倍雙相障礙患者雙相障礙代謝綜合征發(fā)病率Davy Vancampfort，Am J Psychiatry 170:3, March 2019雙相障礙患者代謝綜合征的發(fā)病率Michael J. Bly etl, Bipolar Disord. 2019 May ; 16(3): 277288不同人種間發(fā)病率不同Davy Vancampfort，Am J Psychiatry 170:3, March 2019雙相障礙VS精神分裂癥雙相障礙VS精神分裂癥M. De Hert, European Psychiatry 24 (2009) 412424美國(guó)精神病學(xué)最新的一項(xiàng)meta分析顯示雙相障礙的代

7、謝綜合征發(fā)病率高于精神分裂癥,RR=1.01Davy Vancampfort，Am J Psychiatry 170:3, March 2019雙相障礙VS精神分裂癥代謝副反應(yīng)長(zhǎng)程影響的嚴(yán)重后果肥胖、糖、脂代謝紊亂與心血管疾病密切相關(guān)，約70-80%合并糖尿病的雙相障礙患者死于心血管疾病1代謝紊亂使患者預(yù)后不良，且增加糖尿病、冠心病的相關(guān)治療費(fèi)用肥胖患者服藥依從性差，增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)2糖代謝紊亂增加多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)血脂異常增加多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病肥胖增加多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)1. Casey DE. Am J Med. 2019;118(suppl 2): 15S-22S.2. David B, et

8、 al. Am J Psychiatry. 2019; 156: 16861696.雙相障礙患者罹患代謝異常的易感因素遺傳因素藥物治療生活方式體重增加/高血壓/糖脂代謝紊亂高能量飲食吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)雙相患者代謝異常易感因素疾病本身Gough SC, et al. J Psychopharmacol.2019;19:4755.Spelman LM, et al. Diabet Med 2019, 24:481485.Newcomer JW. CNS Drugs 2019, :193.遺傳因素：雙相障礙患者血管疾病危險(xiǎn)因子罹患率遠(yuǎn)高于普通人群肥胖BMI27在雙相障礙患者中為42%，普通人群則為27%脂

9、代謝異常TC、LDL-C、TG糖尿病是普通人群的1.5-2倍高血壓代謝綜合征在雙相障礙患者中超過50%，普通人群為25%Hennekens CH ,et al. Am Heart J .2019:105;1115-1121未服藥雙相障礙患者存在代謝異常Prathama Guha . Ind J Clin Biochem (Jan-Mar 2019) 29(1):5156免疫激活及相關(guān)基因可能是雙相障礙患者存在代謝異常的機(jī)制HPA軸：皮質(zhì)醇和地塞米松濃度升高， 且與雙相障礙的狀態(tài)無關(guān) 。細(xì)胞因子： TNF-、IL-1 、IL- 6 等基因：磷酸二酯酶4B(PDE4B) 、白介素1(IL-1)、I

10、L-6、腫瘤壞死因子(TNF ) 、TNF-誘導(dǎo)蛋白3(TNFAIP3) 、前列腺素內(nèi)過氧化物酶（PTGS2）等 Watson S， Gallagher P， Ritchie JC ， et al Br J Psychiatry， 2019， 184:496- 502Dickerson F， Stallings C， Origoni A， et al Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry， 2019， 31:952- 955雙相障礙與代謝綜合征共病血小板反應(yīng)性增高內(nèi)皮功能障礙高皮質(zhì)醇血癥自主神經(jīng)功能紊亂心室順應(yīng)性降低和異常免疫系統(tǒng)激活躁狂和抑郁的交

11、替發(fā)作可能促使了代謝綜合征和隨后的CVD的出現(xiàn)精神疾病與代謝綜合征關(guān)系Elizabeth K. Nousen, Neuroendocrinology. 2019 ; 98(4): 254266生活方式缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙在雙相障礙患者中為75%，普通人群為25%其他如不良飲食習(xí)慣、物質(zhì)依賴、社會(huì)剝奪以及尤其缺乏醫(yī)療護(hù)理實(shí)現(xiàn)。藥物治療加重了雙相障礙患者潛在的代謝風(fēng)險(xiǎn) 藥物治療所致的體重增加及代謝紊亂加重了雙相障礙患者本身潛在的代謝風(fēng)險(xiǎn)這種疊加效應(yīng)極其復(fù)雜，有多個(gè)神經(jīng)化學(xué)體系及激素系統(tǒng)的參與，而且會(huì)隨著處方藥物的不同發(fā)生變化食欲增加所致的體重增加可以解釋大多數(shù)藥物治療相關(guān)的代謝障礙Mehrul Hasna

12、in & Sonja K.Curr Diab Rep (2019) 10:209216Newcomer JW.CNS Drugs 2019, 19(Suppl 1):193.Birkenaes AB. J Clin Psychopharmacol 2019,28:132137.急性期治療推薦疾病分期雙相躁狂急性期雙相型抑郁急性期雙相型抑郁急性期一線治療建議鋰鹽、雙丙戊酸、雙丙戊酸鹽ER、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平、喹硫平XR、利培酮、齊拉西酮、帕利哌酮ER鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平、喹硫平XR鋰鹽/雙丙戊酸+SSRI奧氮平+SSRI鋰鹽/雙丙戊酸+安非他酮喹硫平、喹硫平XR二線治療建議鋰鹽/雙丙戊酸

13、+阿立哌唑/奧氮平/喹硫平/利培酮卡馬西平、卡馬西平ER、ECT、氟哌啶醇鋰鹽+雙丙戊酸鹽雙丙戊酸喹硫平+SSRI鋰鹽/雙丙戊酸+拉莫三嗪鋰鹽、拉莫三嗪、雙丙戊酸，鋰鹽/雙丙戊酸+抗抑郁劑，鋰鹽/雙丙戊酸、AAP+抗抑郁劑三線治療建議氯丙嗪、氯氮平、奧卡西平鋰鹽+雙丙戊酸+氟哌啶醇鋰鹽+卡馬西平卡馬西平、奧氮平、ECT；鋰鹽+卡馬西平/MAOI，鋰鹽/雙丙戊酸+文拉法辛/TCA，鋰鹽/雙丙戊酸/卡馬西平+SSRI+拉莫三嗪，喹硫平+拉莫三嗪抗抑郁劑單藥治療喹硫平+拉莫三嗪，ECT輔助治療、NAC輔助治療、T3輔助治療不推薦用于雙相型抑郁治療：齊拉西酮單獨(dú)治療或輔助治療心境穩(wěn)定劑所致體重增加 約

14、30 %60%接受碳酸鋰治療的患者可出現(xiàn)體質(zhì)量增加 ,肥胖發(fā)生率高于常人23倍。而丙戊酸鈉對(duì)體質(zhì)量的影響更為顯著 ,長(zhǎng)期使用者平均體質(zhì)量增加高達(dá)21Kg,約60%患者出現(xiàn)肥胖，服丙戊酸鈉的脂肪肝率比服卡馬西平為高(61%：23%)。 體重增加幅度依次是奧氮平鋰=丙戊酸鈉卡馬西平拉莫三嗪=安慰劑。在丙戊酸鈉治療期間，雙相障礙女性比男性攝入能量多，心理社會(huì)負(fù)擔(dān)重，更傾向體重增加。 Elmalie J L, Silverstone J T, Mann J I, et al. J Clin Psychiatry , 2000, 61( 3): 179-184 Blackbum G L . J Clin

15、 Psychiatry, 2000, 61( 8): 36-41心境穩(wěn)定劑所致體重增加可能機(jī)制抑制脂肪分解：在脂肪細(xì)胞上，NE激動(dòng)3受體，進(jìn)而激動(dòng)腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)-磷酸腺苷，引起脂肪分解。像鋰一樣，丙戊酸鈉抑制腺苷酸環(huán)化酶，從而抑制環(huán)-磷酸腺苷形成，抑制脂肪分解，增加體重；抑制葡萄糖代謝：丙戊酸鈉能降低葡萄糖代謝，從而增加體重；產(chǎn)能減少：通過作用于下丘腦神經(jīng)元而降低交感神經(jīng)的活性，引起產(chǎn)能減少。托吡酯引起體重降低托吡酯可提高下丘腦NPYmRNA的表達(dá),抑制了NPY的Yl、YS受體的表達(dá)。下丘腦中的NPY受體6種亞型中Yl和YS受體在動(dòng)物的攝食活動(dòng)中發(fā)揮了重要的食欲促進(jìn)作用,

16、托吡酯通過減少Y1、YS受體而使引起食欲下降,攝量減少；托吡酯可使瘦素、胰島素、皮質(zhì)醇下降,減少脂肪組織瘦素mRNA轉(zhuǎn)錄,增加白脂肪組織、褐色脂肪組織及肌肉解偶聯(lián)蛋白-2、-3的mRNA,使機(jī)體儲(chǔ)存的能量大量轉(zhuǎn)變成熱能釋出,從而達(dá)到減輕體重作用。不同抗精神病藥對(duì)雙相障礙患者體重的影響Casey DE. Am J Med. 2019;118(suppl 2):15S-22S.Leucht S et al. Psychopharmacology. 2019;173:112-115.抗精神病藥治療一年后患者體重相對(duì)基線值的平均變化體重變化 (lb)周數(shù)體重變化 (kg)524844403632282

17、4201612840005101520253002468101214奧氮平 (12.517.5 mg)奧氮平 (all doses)喹硫平利培酮齊拉西酮阿立哌唑阿米舒必利FDA15年抗精神病藥引發(fā)糖尿病不良反應(yīng)報(bào)告（92-06）糖尿病不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)Baker RA, et al.Psychopharmacol Bull. 2009;42:11-31抗精神病藥對(duì)患者體重/血糖水平的影響（mg/dl）Lieberman, JA. et al. N Engl J Med 2019;353:1209-1223.CATIE第一階段抗精神病藥治療后患者體重及血糖的變化血糖相對(duì)于基線的變化體重增加7%的比

18、例抗精神病藥對(duì)患者血脂水平的影響奧氮平喹硫平利培酮奮乃靜齊拉西酮Lieberman, JA. et al. N Engl J Med 2019;353:1209-1223.膽固醇相對(duì)于基線的變化（mg/dl）喹硫平利培酮奮乃靜齊拉西酮奧氮平甘油三酯相對(duì)于基線的變化（mg/dl）CATIE第一階段抗精神病藥物治療后患者膽固醇及甘油三酯的變化抗精神病藥物發(fā)生代謝紊亂的相對(duì)危險(xiǎn)度Hasnain M et al. Curr Diab Rep. 2019 ;10:209-216.抗精神病藥物發(fā)生代謝紊亂的相對(duì)危險(xiǎn)度藥物MS體重增加糖代謝異常脂代謝異常齊拉西酮低低低低奧氮平高高高高氯氮平高高高高喹硫平中中

19、中高利培酮輕輕到中度輕輕氟哌啶醇低低到中度低到中度低奮乃靜低低到中度低到中度低阿立哌唑低低低低抗精神病藥物與CHD的發(fā)生密切相關(guān)利培酮Daumit, GL,et al. Schizophr Res 2019;105(1-3):175-87. 奧氮平喹硫平CHD發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度臨床缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因子的篩查與監(jiān)護(hù)Barnes等對(duì)英國(guó)21個(gè)精神衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)緊急治療小組的病歷進(jìn)行了調(diào)查，共1966例患者治療第一年的資料Barnes TR et al. Schizophr Bull 2019, 33:13971403.面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，臨床普遍缺乏針對(duì)性的干預(yù)治療40M. Bernardo et al. Eur

20、opean Psychiatry 2009 ，24： 431441代謝綜合征的預(yù)防與處理“是否會(huì)發(fā)生代謝綜合征?”“如何預(yù)防代謝綜合征的發(fā)生?”中國(guó)精神分裂癥防治指南推薦以預(yù)防為主對(duì)于代謝綜合征以預(yù)防為主，治療前詳細(xì)了解病史，治療中密切監(jiān)測(cè)，如果發(fā)生了代謝綜合征，請(qǐng)內(nèi)分泌?？漆t(yī)生診治，共商治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國(guó)精神分裂癥防治指南，201942不同精神疾病對(duì)糖尿病的影響不同，重性精神病等尤其需要重視監(jiān)測(cè)和干預(yù)313,586 Veteran Health Authority patients with diabetes76,799 (25%) had mental health conditio

21、ns (2019)HbA=血紅蛋白 ALDL=低密度脂蛋白Frayne et al. Arch Intern Med. 2019;165:2631-2638抑郁焦慮重性精神病躁狂精神分裂癥人格障礙0.81.0無HbA測(cè)試0.81.0無LDL測(cè)試0.81.0無眼部檢查0.81.0無監(jiān)測(cè)0.81.0對(duì)血糖的控制差0.81.0對(duì)血脂控制差風(fēng)險(xiǎn)比43起始治療4 周8 周12 周每3 月每12 月每5 年個(gè)體/家族史 體重 (BMI)腰圍血壓空腹血糖空腹血脂ADA/APA對(duì)于第二代抗精神病治療的共

22、識(shí)危險(xiǎn)因子監(jiān)測(cè)方案*臨床特征是保證頻繁評(píng)估的基礎(chǔ)*Adapted from Diabetes Care. 2019;27:596-601 and J Clin Psychiatry. 2019;65:267-272.44各國(guó)關(guān)于管理服用抗精神病藥物患者的指南共識(shí)Mount Sinai澳大利亞ADA-APA比利時(shí)英國(guó)加拿大Groups to Monitor建立精神分裂癥，任何抗精神病藥物所有患者，任何抗精神病藥物所有患者, SGA精神分裂癥, SGA精神分裂癥，任何抗精神病藥物精神分裂癥空腹血糖隨機(jī)血糖HbA1c如果空腹血糖不可行No包括空腹血糖和隨機(jī)血糖OGTT隨訪 IFG脂質(zhì)體重腰圍身高臀圍

23、血壓家族史既往史種族吸煙飲食-運(yùn)動(dòng)糖尿病癥狀和體征Cohn TA, Sernyak MJ. Can J Psychiatry. 2019;51:492-501.SGA第二代抗精神分裂癥藥ADA/APA強(qiáng)調(diào)：長(zhǎng)程治療各階段均應(yīng)高度關(guān)注代謝風(fēng)險(xiǎn)起始治療2治療過程中2處方SGA從起始就應(yīng)考慮代謝風(fēng)險(xiǎn)如果治療期間患者的體重比治療前增加 5% ，則應(yīng)該考慮換用另外一個(gè)SGA如果患者治療期間血糖、血脂水平升高或惡化，則應(yīng)該考慮換用無體重增加或糖尿病、高血脂風(fēng)險(xiǎn)的SGASGA：第二代抗精神病藥物選擇藥物1首要考慮藥物是否會(huì)引起代謝疾病: 體重增加、新發(fā)型糖尿病及血脂異常隋忠國(guó)，中國(guó)藥房，2009，20(5)

24、:385-387.American diabetes association，American psychiatric association. Diabetes Care，2019，27(2):596-601. 中國(guó)精神分裂癥防治指南：針對(duì)代謝風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)建議中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國(guó)精神分裂癥防治指南，2019: 105. 精神分裂癥患者使用某些抗精神病藥物治療中，當(dāng)出現(xiàn)以下不良反應(yīng)時(shí)（雙相障礙可參照此）腹型肥胖糖代謝異常脂代謝異常換用致代謝綜合征(包括體重增加、高血糖及高血脂)影響較小的藥物指南建議：出現(xiàn)代謝異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)換用代謝風(fēng)險(xiǎn)較低的抗精神病藥物是目前唯一證實(shí)有效的藥理學(xué)干預(yù)措施，這樣才能

25、保障患者最大受益早期的研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍在某些情況下可能是一個(gè)可行的選擇Hasnain M, et al. Curr Diab Rep. 2019;10:209-216.American Diabetes Association: Consensus development conference on Antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2019, 27:596601.ADA/APA指南：服藥伊始就開始監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因子*Adapted from Diabetes Care. 2019;27:596-601 and J

26、 Clin Psychiatry. 2019;65:267-272.起始治療4 周8 周12 周每季度每年每5 年個(gè)體/家族史 體重 (BMI)腰圍血壓空腹血糖空腹血脂指南指出可根據(jù)患者的臨床情況適時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的頻度控制危險(xiǎn)因素可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)血膽固醇水平 每10% = 30%冠心病 控制高血壓 6mmHg =冠心病 16%；中風(fēng)42%戒煙 冠心病 50% 保持理想體重(體重指數(shù)18.5-25) 冠心病 35%-55%堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)（步行30分鐘/天）冠心病 35%-55% Hennekens CH. Circulation 2019;97:1095-1102. Rich-Edwards JW, et al. N Engl J Med