胡瑞成真菌感染診斷與治療

1、 真菌(zhnjn)感染診斷與治療內(nèi)科學(xué)(kxu)教研室、呼吸內(nèi)科胡瑞成 2012.5.8 共八十四頁真菌感染現(xiàn)狀簡介1真菌感染診斷要點(diǎn)2常用抗真菌藥物3主要(zhyo)內(nèi)容抗真菌治療指南推薦4共八十四頁 1真菌感染(gnrn)現(xiàn)狀簡介共八十四頁1 侵襲性真菌感染： 發(fā)病率呈顯著增加(zngji)趨勢(shì)侵襲性真菌感染的發(fā)生率在過去的10年15年中增加了200%真菌感染在日常生活當(dāng)中見到的是兩大類： 一類是念珠菌 第二類是曲菌念珠菌在過去的20年當(dāng)中發(fā)生率升高了接近5倍 侵襲性念珠菌導(dǎo)致(dozh)的死亡率約為40%50%曲菌發(fā)病率遠(yuǎn)高于臨床實(shí)踐所見： 臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為6.9%，但尸檢檢出率高達(dá)5

2、9% 曲菌導(dǎo)致的死亡率高達(dá)80%共八十四頁2.臨床(ln chun)常見的真菌感染 念珠菌： 白色念珠菌 近平滑(pnghu)念珠菌 熱帶念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 曲菌： 煙曲菌 黑曲菌 土曲菌 黃曲菌共八十四頁共八十四頁共八十四頁共八十四頁共八十四頁共八十四頁念珠菌仍是目前(mqin)臨床最常見的致病真菌In vitro Susceptibility of Invasive Isolates of Candida spp. To Anidulafungin. Caspofungin, and Micafungin:Six Years of Global SurveillanceJOUR

3、NAL OF CLINICAL MICROBLOLOGY.JAN.2008.150-156共八十四頁 2真菌(zhnjn)感染診斷要點(diǎn)共八十四頁診斷要點(diǎn)1： 侵襲性真菌感染的病因(bngyn)與高危因素 免疫缺陷 慢性疾病：糖尿病，自身免疫性的疾病，艾滋病等 器官移植：器官移植后使用免疫抑制藥。 細(xì)胞毒力藥物或者免疫抑制劑：腫瘤化療 腸道微環(huán)境改變 大劑量廣譜抗生素：細(xì)菌受到了廣泛的抑制，真菌生長 腸黏膜屏障受到了破壞： 侵襲性操作及留置導(dǎo)管(dogun) 各類導(dǎo)管 深靜脈導(dǎo)管、氣管切開和氣管插管、胸腔閉式引流等共八十四頁序號(hào)肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病所有肺真菌病基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病

4、%基礎(chǔ)疾病%1腦血管疾病23.5 肺結(jié)核20.0 結(jié)締組織病8.1惡性實(shí)體瘤14.3 2惡性實(shí)體瘤22.8結(jié)構(gòu)性肺病15.6 肺結(jié)核5.4COPD11.2 3糖尿病21.6 惡性實(shí)體瘤12.2 糖尿病5.4肺結(jié)核10.8 4COPD21.0 COPD7.8惡性實(shí)體瘤5.4糖尿病10.3 5冠心病17.9 糖尿病6.1 -腦血管疾病8.9 6腎功能不全15.4 惡性血液病6.1 -冠心病8.6 7心功能不全8.0 -腎功能不全8.6 8惡性血液病7.4 -結(jié)構(gòu)性肺病7.6 9肺結(jié)核5.6 -惡性血液病5.7 16家醫(yī)院(yyun)肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果共八十四頁免疫缺陷并非必不可少(b b

5、 k sho)的宿主因素肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例(bl)低于其他各組P0.0116家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果共八十四頁三種常見肺真菌(zhnjn)病患者的抗生素使用史肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉(qmi)病與或肺隱球菌病, P0.0116家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果共八十四頁診斷要點(diǎn)2：侵襲性真菌(zhnjn)感染的臨床表現(xiàn) 病原菌習(xí)性引起的臨床表現(xiàn) 念珠菌感染早期侵犯黏膜，出現(xiàn)黏膜念珠菌病 毛霉菌感染往往侵犯到血管，受累區(qū)域發(fā)生組織壞死 隱球菌還特別容易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)，發(fā)生腦炎共八十四頁診斷要點(diǎn)2：侵襲(qnx)性真菌感染的臨床表現(xiàn)不明原因出

6、血 出血與基礎(chǔ)疾病(jbng)沒有直接關(guān)系 同時(shí)又排除凝血功能障礙 創(chuàng)面?zhèn)凇獾?、消化道、泌尿系統(tǒng)出血等共八十四頁診斷要點(diǎn)(yodin)2：侵襲性真菌感染的臨床表現(xiàn) 廣譜抗生素治療無效的高熱 意識(shí)改變 沒有明顯的定位征象 能夠排除水電解質(zhì)紊亂 能夠排除間質(zhì)性腦水腫 突發(fā)視力(shl)障礙 復(fù)視支配眼外肌的神經(jīng)受累 視物模糊眼內(nèi)炎。共八十四頁診斷要點(diǎn)2：侵襲(qnx)性真菌感染的臨床表現(xiàn)念珠菌皮疹 念珠菌血癥及念珠菌急診的發(fā)生率為40% 密集，軀干和四肢，胸腹部最為常見 半透明，直徑約為0.5mm2mm 抗真菌治療48小時(shí)以后開始消退 消退后不留痕跡，僅有少量的脫屑腹瀉 腸道菌群的紊亂，出現(xiàn)偽

7、膜性的腸炎 腹瀉癥狀可以很明顯，總量可達(dá)1000ml以上 器官功能異常 心衰、哮喘(xiochun)發(fā)作、不明原因肝功能衰竭、胃腸功能衰竭共八十四頁各類肺真菌病臨床表現(xiàn)的差異(chy)肺曲霉病： 超過一半的患者呈亞急性或慢性病程, 咯血是最具特征性的主訴, 臨床轉(zhuǎn)歸通常與患者的免疫狀態(tài)密切相關(guān),健康人在大量吸入曲霉后 可形成致命的氣道播散性感染肺念珠菌?。?多發(fā)生在各種基礎(chǔ)疾病的終末期或明顯衰弱患者,幾乎均為急性起病 中毒癥狀明顯，但臨床表現(xiàn)無特異性肺隱球菌?。?免疫功能正常(zhngchng)患者多隱匿起病,通常臨床癥狀輕微，甚至表現(xiàn)為無癥狀 肺部陰影，極易誤診。重癥感染或播散感染主要見于免

8、疫缺陷患者。共八十四頁三種常見(chn jin)肺真菌病的臨床癥狀比較16家醫(yī)院(yyun)肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果共八十四頁診斷(zhndun)要點(diǎn)3：醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)共八十四頁診斷要點(diǎn)3：醫(yī)學(xué)(yxu)影像學(xué)表現(xiàn)共八十四頁肺念珠菌病的影像(yn xin)表現(xiàn)免疫正常患者 實(shí)變或膿腫：多見于吸入性肺炎 多發(fā)斑片影或結(jié)節(jié)：多見于血行播散型感染免疫缺陷患者：白血病、干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植等 雙肺多發(fā)結(jié)節(jié) 斑片狀或融合(rngh)性實(shí)變區(qū) 磨玻璃樣滲出影 Halo sign共八十四頁侵襲性肺曲霉病：無免疫缺陷或任何(rnh)基礎(chǔ)疾病共八十四頁血管(xugun)侵襲性肺曲霉病:多發(fā)結(jié)節(jié)和空洞共八

9、十四頁氣道播散(b sn)性肺曲霉病:從細(xì)支氣管炎到向心性實(shí)變共八十四頁氣道播散性肺曲霉(qmi)病:非對(duì)稱團(tuán)片影和向心性實(shí)變共八十四頁免疫正?；颊叻坞[球菌(qijn)?。汗铝⒔Y(jié)節(jié)共八十四頁男性，41歲,體檢發(fā)現(xiàn)雙下肺陰影結(jié)節(jié)影3年,抗生素治療無效，經(jīng)皮穿刺(chunc)活檢證實(shí)為肺隱球菌病2005年8月28日免疫正常(zhngchng)患者肺隱球菌病：結(jié)節(jié)和腫塊共八十四頁免疫缺陷(quxin)患者肺隱球菌病的多種影像表現(xiàn)共八十四頁標(biāo)本不合格結(jié)果不準(zhǔn)確診斷錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤診斷要點(diǎn)4：可靠(kko)的病原學(xué)證據(jù) 病原學(xué)的檢查包括患者體液以及分泌物的檢查，比如說痰，特別是氣管鏡下吸出的痰，口咽部、引流

10、管部位、傷口創(chuàng)面(chungmin)、患者的尿液、糞便胃液以及血液可以進(jìn)行直接涂片，也可以進(jìn)行培養(yǎng)，一般血的真菌培養(yǎng)每天兩次，一共兩天。共八十四頁找到病原菌共八十四頁合格(hg)的標(biāo)本 來自(li z)病變部位 不受污染且新鮮 未使用抗菌藥物共八十四頁 未使用抗菌藥物之前 無菌操作留取標(biāo)本 標(biāo)本裝入適當(dāng)(shdng)容器 注意生物安全 及時(shí)送檢 培養(yǎng)標(biāo)本(biobn)采集注意事項(xiàng)共八十四頁血培養(yǎng)(piyng)標(biāo)本 采集時(shí)機(jī) 皮膚準(zhǔn)備 培養(yǎng)瓶消毒 采血量 雙瓶（需氧厭氧） 采血套數(shù)（多部位(bwi)） 振搖 及時(shí)送檢共八十四頁咳痰標(biāo)本(biobn)唾液中定植菌可達(dá)108-109/ml國內(nèi)痰標(biāo)本約

11、半數(shù)嚴(yán)重汚染醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本病人先漱口，去除(q ch)口腔菌深咳，收集下呼吸道痰液及時(shí)送檢，連續(xù)2-3天共八十四頁下呼吸道標(biāo)本(biobn)氣管穿刺吸引胸壁針刺吸引支氣管鏡采樣 支氣管肺泡灌洗支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷(mo shu)開胸肺活檢人工氣道吸引分泌物共八十四頁尿標(biāo)本(biobn)使用(shyng)抗菌素前流動(dòng)沖洗清潔中段尿?qū)驅(qū)Ч苣虬螂状┐坛科鸬谝淮文蛞簽榧蚜⒓此蜋z共八十四頁尿袋內(nèi)尿液不能用作培養(yǎng)導(dǎo)尿管末端尿液不能培養(yǎng)采樣端口用酒精消毒尿液從采樣端口采集可夾住導(dǎo)尿管將注射器抽吸(chu x)注入無菌杯或試管中（30分鐘內(nèi)送檢）尿標(biāo)本(biobn)共八十四頁膀胱(png

12、 gung)穿刺采尿患兒、脊柱損傷病人、厭氧菌感染等?？杀苊饽虻阑驎?huì)陰細(xì)菌的污染方法：消毒自臍以下(yxi)至尿道之間區(qū)域皮膚局麻穿刺點(diǎn)部位，在恥骨聯(lián)合與臍連線上高于恥骨聯(lián)合2cm處進(jìn)針刺入膀胱取20ml尿液置于無菌容器中并送檢可用于厭氧菌檢測(cè)共八十四頁糞便(fnbin)標(biāo)本液體(yt)糞便取1-3ml于容器 或運(yùn)送培養(yǎng)基中送檢采集膿血、粘液、組織碎片的糞便1-3g直腸拭子采集：肥皂水和70%酒精將肛門周圍洗凈，用無菌鹽水濕潤的棉拭子插入肛門2-4cm，輕輕旋轉(zhuǎn)，取出置于運(yùn)送培養(yǎng)基中送檢共八十四頁腦脊液標(biāo)本(biobn)2%碘酊消毒背部下方，麻醉之后輕由第三、四腰椎間的中線部位穿刺入脊髓蛛網(wǎng)膜

13、，采集約3-5ml腦脊液于3支無菌試管立即送至實(shí)驗(yàn)室建議同時(shí)(tngsh)做血培養(yǎng)徹底消毒和無菌操作共八十四頁穿刺(chunc)液標(biāo)本 穿刺液的采集方法：2%碘酊消毒穿刺皮膚，由臨床醫(yī)生穿刺采集標(biāo)本(biobn)（2ml左右）裝無菌密封容器立即送檢 必須徹底消毒 和無菌操作共八十四頁手術(shù)(shush)切口與軟組織感染標(biāo)本開放傷口采集前先去除表面菌群閉合膿腫空針取滲出物和膿腫壁標(biāo)本(biobn)開放膿腫處理同開放傷口共八十四頁燒傷(shoshng)傷口標(biāo)本燒傷傷口廣泛(gungfn)清洗和清創(chuàng)術(shù)后采集標(biāo)本多部位采集標(biāo)本共八十四頁生殖道標(biāo)本(biobn)前列腺液： 肥皂水清洗陰莖頭，直腸按摩前列腺

14、男性尿道分泌物： 拭子插入尿道腔2-4cm，旋轉(zhuǎn)拭子女性陰道：取陰道穹隆部黏膜處分泌物宮頸：用無菌拭子采集宮頸內(nèi)道分泌物后穹窿(qin ln)：送抽吸液共八十四頁 病理學(xué)檢查反應(yīng)(fnyng)僅具有一定的參考價(jià)值，因?yàn)樗谠缙趦H是一個(gè)化膿性改變，而到晚期則表現(xiàn)為一個(gè)肉芽腫性的改變，左邊的那張圖是一定的組織反應(yīng)(fnyng)，這是肺組織當(dāng)中新型隱球菌，如果在病變組織當(dāng)中直接發(fā)現(xiàn)了真菌，那就具有一個(gè)確鑿的價(jià)值。 劉安銀染色(rns) 粘蛋白卡紅染色(rns) 過碘酸血夫染色(rns)診斷要點(diǎn)5：關(guān)于病理學(xué)檢查共八十四頁GM試驗(yàn)： GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度；連續(xù)檢測(cè)GM可 作為治療療

15、效的監(jiān)測(cè)； 在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高。 假陽性： 1、使用半合成青霉素（哌拉西林/他唑巴坦）； 2、新生兒和兒童； 3、血液透析； 4、自身免疫性肝炎等； 5、食用含有GM的牛奶或大米(dm)等。 假陰性：1、血循環(huán)中曲霉GM并不持續(xù)存在而會(huì)很快清除； 2、以前使用了抗真菌藥物； 3、病情不嚴(yán)重； 4、非粒細(xì)胞缺乏的患者。 診斷要點(diǎn)(yodin)6：關(guān)于G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)共八十四頁G試驗(yàn)：檢測(cè)真菌細(xì)胞壁 (1,3)-D-葡萄糖聚糖，它是人體吞噬細(xì)胞吞食了 真菌以后能持續(xù)釋放的一種物質(zhì)。它可以使得血液及體液當(dāng)中的含 量增高，但是淺部真菌感染中沒有類似的現(xiàn)象。 臨床價(jià)值：提示患者是否存在

16、真菌感染，但不能夠提示何種種真菌， 不適合于隱球菌和結(jié)合菌檢測(cè) 含量與療效(lioxio)呈相關(guān)性 G實(shí)驗(yàn)值小于10提示沒有真菌感染 1020之間處于一個(gè)嚴(yán)密的病情觀察期 大于20可以判定該存在真菌病假陽性：使用纖維素膜進(jìn)行血透 標(biāo)本暴露于紗布或者其他含有多聚糖的材料中 靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子 鏈球菌血癥操作的時(shí)候在處理標(biāo)本時(shí)存在著污染等。診斷要點(diǎn)6：關(guān)于(guny)G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)共八十四頁診斷要點(diǎn)7：真菌(zhnjn)的其他非培養(yǎng)診斷1) 乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)新生隱球菌抗原；2) 免疫組化、原位雜交技術(shù)用于深部真菌(zhnjn) 病診斷；3) PCR：種特異性引物并應(yīng)用于菌種鑒定

17、 曲霉、鐮刀菌、孢子絲菌。4) PCR：序列比對(duì)共八十四頁診斷(zhndun)要點(diǎn)8：診斷分類/分級(jí)臨床(ln chun)上通常將侵襲性真菌感染分為： 定植狀況 擬診病人 臨床診斷 確診病人共八十四頁定植(dngzh)狀態(tài)侵襲性念珠菌病發(fā)病的重要前提是定植，尤其是在上呼吸道、 胃腸道以及穿刺點(diǎn)附近的定植。曲菌的發(fā)病過程與念珠菌完全不同，主要通過空氣吸入， 在正常情況下幾乎不存在曲菌定植的情況。定植狀態(tài)一般運(yùn)用真菌定植指數(shù)(zhsh)來進(jìn)行描述，診斷閾值為0.5。 約有22%38%的患者由定植可以發(fā)展為嚴(yán)重的侵襲性真菌感染，而高于閾值的患者發(fā)展為嚴(yán)重的侵襲性真菌感染的可能性大大增加，有報(bào)道認(rèn)為接

18、近于100%，這個(gè)定植指數(shù)的敏感性為100%，特異性為69%。共八十四頁擬診病(zhn bn)人 以宿主因素、臨床特征和真菌學(xué)依據(jù)(yj)來確診或者 臨床診斷者是否有侵襲性真菌病的存在。 有宿主高危因素 有臨床特征性表現(xiàn) 沒有真菌學(xué)的臨床診斷依據(jù)共八十四頁臨床(ln chun)診斷病人 有宿主高危因素 有臨床特征性表現(xiàn) 有真菌學(xué)診斷(zhndun)依據(jù)共八十四頁確診(quzhn)病人 獲得組織學(xué)標(biāo)本，直接鏡檢或者通過培養(yǎng)獲得一個(gè)陽性的結(jié)果。不需要有任何的宿主高危因素或者有其他的臨床特征(tzhng)，一旦通過組織學(xué)標(biāo)本的檢測(cè)，直接鏡檢或者通過培養(yǎng)得到了陽性結(jié)果，那這類病人就是確診病人。共八十四

19、頁診斷要點(diǎn)(yodin)9：正確區(qū)分感染與定植共八十四頁共八十四頁共八十四頁共八十四頁共八十四頁共八十四頁共八十四頁共八十四頁共八十四頁共八十四頁 3 常用(chn yn)抗真菌藥物共八十四頁抗真菌藥物(yow)的發(fā)展歷程20 世紀(jì)30 年代末 從微生物發(fā)酵代謝產(chǎn)物中分離(fnl)得到的灰黃霉素， 是第1個(gè)發(fā)現(xiàn)并被用于臨床的藥物；1944年 唑類化合物的抗真菌作用被報(bào)道；1960年 兩性霉素B 被用于臨床；1981 年 酮康唑口服制劑在美國上市， 第一個(gè)烯丙胺類藥物萘替芬進(jìn)入臨床試驗(yàn)；19901992年 氟康唑和伊曲康唑開始在美國使用；19931995年 第二代三唑類抗真菌藥物被報(bào)道；19951996年 上市了第2個(gè)烯丙胺類藥物特比萘芬（Terbinafine） 以及兩性霉素B 脂質(zhì)體制劑；2001年 上市了第一個(gè)棘白菌素類藥物卡泊芬凈（Caspofungin）共八十四頁抗真菌藥按照化學(xué)結(jié)構(gòu)(jigu)分類： 多烯類 烯丙胺類氮唑類（三唑類和咪唑類） 嘧啶(m dn)類 抗生素類 棘白菌素類共八十四頁多烯類： 兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體烯丙胺類： 萘替芬、特比萘芬氮唑類： 益康唑、咪康唑、酮康唑、派瑞松等 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑嘧啶(m dn)類： 氟胞嘧啶 抗生素類： 灰黃霉素、制霉菌素等棘白菌素類：卡泊芬凈、米