某縣醫(yī)保工作情況匯報(bào)

1、縣醫(yī)保工作情況匯報(bào)縣醫(yī)保工作情況匯報(bào)根據(jù)上級政策精神和縣委縣政府的部署， 去年 9 月份， 我縣農(nóng)保和醫(yī)保中心合并辦公， 截止今天， 剛剛好滿一年時(shí)間。 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合一周年之際， 各位領(lǐng)導(dǎo)在萬忙之中抽出寶貴時(shí)間蒞臨我局檢查指導(dǎo)工作， 充分體現(xiàn)了縣委縣政府對人社工作的高度重視和關(guān)心，這是對我們的極大鼓舞和鞭策，在此，我代表縣人社局全體成員向各位領(lǐng)導(dǎo)表示衷心的感謝。 下面， 我就全縣醫(yī)保工作做個匯報(bào)，不到之處請各位領(lǐng)導(dǎo)予以指正。一、鉚足“一股干勁”強(qiáng)力推進(jìn)，陽光醫(yī)保聚民心。（一）醫(yī)保整合基本完成。 2016 年，根據(jù)國家、省、市關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要求， 縣委、 縣政府

2、高度重視，提出了以改革為契機(jī)， 實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理職能“三合一” ，推行縣醫(yī)保中心統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“一個機(jī)構(gòu)、兩種制度”的整合思路。整合后，統(tǒng)一管理、制度、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及待遇，進(jìn)一步規(guī)避了過去兩種制度的一些抵觸和風(fēng)險(xiǎn)， 也進(jìn)一步方便了群眾參保和就醫(yī)。 運(yùn)行一年以來， 已全面實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)整合、 隊(duì)伍融合、制度磨合。該項(xiàng)工作得到了省、市主管部門的高度認(rèn)可。（二）基金運(yùn)行安全平穩(wěn)。職工醫(yī)保：截止去年 12 月底，職工醫(yī)療生育保險(xiǎn)參保人數(shù)為 45220 人，征繳職工醫(yī)?；鹂傆?jì) 9622 萬元 （包括生育保險(xiǎn)基金、 離休基金等） ， 共支出 8943

3、萬元（包括職工住院統(tǒng)籌基金、個人帳戶基金、大病統(tǒng)籌基金、生育保險(xiǎn)基金等） 。 2016 年度城鎮(zhèn)職工住院統(tǒng)籌基金虧空 444萬元， 目前實(shí)際累計(jì)結(jié)余1700 萬元； 個人帳戶基金2016 年度結(jié)余 918 萬元，累計(jì)結(jié)余2903 萬元。 居民醫(yī)保： 2016 年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)179115 人， 農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)870044人?；I集城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?832 萬元，新農(nóng)合基金4.75 億元。支出城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?236 萬元，新農(nóng)合基金4.47 億元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余6234 萬元，新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余6251 萬元， 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饍身?xiàng)賬面累計(jì)結(jié)余12485 萬元，2016 年

4、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)際結(jié)余4325 萬元。 2017 年 1-9月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?5884 萬元，支出基金42339 萬元（含應(yīng)付未付基金7500 萬元） 。（三） 醫(yī)保待遇明顯提高。 新農(nóng)合全縣基金總量從2006 年的 2778 萬元增加到 2016 年的 4.75 億元，國家省級醫(yī)保藥物與診療項(xiàng)目目錄從1632 種與 1808 個增加至 6203 種與 7741個，縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例從48% 增加至 90% ，縣內(nèi)縣級醫(yī)院住院報(bào)銷從36% 增加至 75% ，縣外住院報(bào)銷從14.6% 增加至 65% ，年度基本醫(yī)療封頂線從5 萬元增加至20萬元（省政策規(guī)定為 15 萬元）

5、 ，孕產(chǎn)婦每例補(bǔ)助從200-600 元區(qū)間增加至1000-1600 元區(qū)間，五保戶、特困人員、一、二級盲殘病人、 尿毒癥和肇事肇禍精神病患者實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用全免， 醫(yī)保的一系列惠民待遇都明顯提高并一一落到了實(shí)處。（四）醫(yī)保扶貧有序推進(jìn)。 根據(jù)縣委、 縣政府關(guān)于健康扶貧工作的部署，我局全力做好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧工作。一是對59188名建檔立卡對象（含兜底戶） 個人繳費(fèi)進(jìn)行全額資助。 二是縣級或縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高 10% ，并建立一站式結(jié)算機(jī)制。 1-7 月份， 有 2316 人享受政策， 比原來多報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用 124.33 萬元。三是大病保險(xiǎn)起付線降低50% ，同時(shí)， 對參保人員一個

6、自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線以上的費(fèi)用，原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償。1-7 月份， 完成 2016 年度住院病人大病保險(xiǎn)追補(bǔ)人數(shù)2618 人，追補(bǔ)金額 1271 萬元。另外，我們制訂了 * 縣健康扶貧醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法 。二、秉持“一顆公心”聚焦問題，集中解難惠民生。過去一年， 我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化建設(shè)取得了階段性成果。但新形勢下，醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的問題也不斷凸顯，有些已較大程度地制約了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。主要體現(xiàn)在:（一） 職工醫(yī)保缺口大。 收入方面： 一是財(cái)政預(yù)算人員醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)低。 按照 *人社發(fā) 2015 1 號文件， 從 2016 年開始，財(cái)政預(yù)算應(yīng)逐年

7、增加， 直至醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)達(dá)到全額基本工資加津補(bǔ)貼的 100% ， 而實(shí)質(zhì)上到目前為止， 未將財(cái)政預(yù)算人員的津補(bǔ)貼納入醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)， 導(dǎo)致年均少繳醫(yī)保基金2000 多萬元； 二是退休人員占比高且繳費(fèi)有欠缺。到目前為止，全縣 47930 名參保職工中有16271 名退休人員， 占 33% 。如：我縣全額財(cái)政預(yù)算單位， 特別是教育系統(tǒng)里的很多退休人員， 從醫(yī)保制度建立起，從未繳納過基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)， 還要享受個人門診， 為基金帶來較大的壓力； 三是已改制困難企業(yè)職工欠賬多， 到目前為止還在醫(yī)保中心掛賬1380 萬。支出方面： 2016 年職工醫(yī)?；鹬Ц吨杏屑s 1600 萬元從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬修D(zhuǎn)移支

8、付， 加上去年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬面收支缺口 400 多萬元，預(yù)計(jì)2017 年職工醫(yī)?；饘?shí)際缺口達(dá)2000 萬元以上。（二）居民醫(yī)?；I資難。近幾年連續(xù)增加個人繳費(fèi)額度， 從2016 年的 120 元到 2017 年 150 元， 2018 年到了 180 元，加之部分單位征繳工作沒有做細(xì)做實(shí)，導(dǎo)致參保率下降。今年，縣政府下達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民基金征繳人數(shù)107 萬人，而實(shí)際征繳人數(shù)為 95.782 萬人，征繳率僅為 89.4% 。另外，今年財(cái)政已對精準(zhǔn)扶貧對象59188 人的醫(yī)保個人繳費(fèi)實(shí)行了全額補(bǔ)貼，70912 人補(bǔ)而 2018 年只對此類人員（建檔立卡未脫貧人口）貼 50% ，勢必也會增加籌資

9、難度。定點(diǎn)醫(yī)院管理難度大。 一是門診能夠解決的問題收住院現(xiàn)象嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我縣縣內(nèi)住院率高達(dá)25% （國家規(guī)定8 %,省級規(guī)定 12% ） ，且縣外住院費(fèi)用占到基金總量的 30% （瀏陽為 20% ，湖北當(dāng)陽為 24.3% ） 。二是次均費(fèi)用高。比如：從*醫(yī)院今年1 至 8 月的數(shù)據(jù)與去年同期對比，其綜合科的次均費(fèi)用從 1195 元上漲到了 1542 元，人均上漲347 元，補(bǔ)償費(fèi)用總計(jì)增加155 萬元；血透科的次均費(fèi)用從12737 元上漲到了19824 元， 上漲 7087 元， 補(bǔ)償費(fèi)用增加了 20 萬元。 三是超協(xié)議現(xiàn)象嚴(yán)重。 部分醫(yī)院自今年4 月以來， 存在醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用異常增長的現(xiàn)象，

10、 醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)流于形式。 截止今年 7 月， 包括人民醫(yī)院在內(nèi)的 16 家醫(yī)院總額預(yù)付超標(biāo)達(dá)1707 萬元。 今年上半年，對存在違規(guī)現(xiàn)象的 5 家醫(yī)院和超協(xié)議的 16 家醫(yī)院分別進(jìn)行關(guān)停報(bào)銷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及全額拒付超協(xié)議費(fèi)用的處理。在日常稽查中發(fā)現(xiàn)，一是掛床住院現(xiàn)象仍然存在；二是過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，臨床檢驗(yàn)大多套餐式檢查。 三是還存在亂收費(fèi)、分解收費(fèi)、 超醫(yī)院級別巧立名目收費(fèi)現(xiàn)象。居民醫(yī)保支付壓力大。 根據(jù)年初城鄉(xiāng)居民預(yù)算收支方案全縣年度基金預(yù)算收入總額58560 萬元。而實(shí)際按照以收定支原則，僅有242 萬元結(jié)余；實(shí)際上還有 6043 萬元以上的支出未列入預(yù)算安排。包括按上報(bào)的參保人數(shù)103 萬

11、人測算的風(fēng)險(xiǎn)基金少提114 萬元，大病保險(xiǎn)基金少提 709 萬元；二是縣內(nèi)住院基金協(xié)議簽訂預(yù)付總額在預(yù)算基礎(chǔ)上增加 1220 萬元； 三是床位費(fèi)政策性增加 1600 萬元未列入預(yù)算支出。 另外政策性增加醫(yī)療保障待遇，如 : 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)、放開二胎政策生育醫(yī)保、增加藥物目錄、 診療目錄、癌癥新特藥報(bào)銷以及健康扶貧 （按去年補(bǔ)償人數(shù)計(jì)算需 5997.48 萬元）等隱性支出。同時(shí)因新政策較為宏觀， 相關(guān)政策未完全融合統(tǒng)一有些支出目前無法統(tǒng)計(jì)也未列入預(yù)算。針對以上幾大問題， 提請幾點(diǎn)意見建議， 請求政府予以綜合考慮。1 、關(guān)于職工醫(yī)保缺口的問題。建議從 2018 年起，將干部職工津補(bǔ)貼納入醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)

12、，列入財(cái)政預(yù)算（ * 等地已列入預(yù)算）。建議縣財(cái)政逐年解決已改制困難企業(yè)職工進(jìn)保掛賬費(fèi)用1380 萬元。2、關(guān)于居民醫(yī)保籌資的問題。建議下月中旬召開全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)工作動員大會， 請求 * 縣長、 * 縣長、 * 縣長以及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人參加；建議政府對建檔立卡未脫貧人口（ 70912 人）的醫(yī)保個人繳費(fèi)實(shí)行全額補(bǔ)貼?；?qū)⒔n立卡貧困人口（ 154730 人）的醫(yī)保繳費(fèi)工作， 納入對駐村幫扶單位扶貧工作的督查考核內(nèi)容， 對特別困難的，建議由駐村幫扶單位兜底負(fù)責(zé)。建議在 * 縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作考核辦法 （平政辦函 2016152 號）的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高醫(yī)保基金征繳經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，

13、即將參保率達(dá)96% 以上、醫(yī)保基金入庫率 100%的， 按各單位實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)1 元 （原按 0.5 元） 安排征繳經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。同時(shí)，請求政府加大督辦考核力度， 將參保征繳提高績效考核分值至 30 分。3 、關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院管理的問題。建議對全縣定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行陽光審核行動，請求財(cái)政、紀(jì)委、發(fā)改、衛(wèi)計(jì)等部門在人員上、 在執(zhí)法力度上給予支持， 并將此項(xiàng)工作納入常態(tài)化管理， 對已稽查核實(shí)的定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)問題進(jìn)行嚴(yán)肅處理。建議由財(cái)政支持建立我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)智能監(jiān)管系統(tǒng)。監(jiān)管系統(tǒng)的初始投入是100 萬元，常規(guī)維護(hù)費(fèi)用 10 萬元 / 年，市醫(yī)保在 16 年就已經(jīng)啟動。建議我縣從2018 年 1 月起啟動。4、關(guān)于醫(yī)保政策帶來的基金風(fēng)險(xiǎn)問題。建議我縣除扶貧工作外， 不再出臺特殊優(yōu)惠的醫(yī)保政策。 今后嚴(yán)格按省市醫(yī)保政策執(zhí)行。大病保險(xiǎn)按政策實(shí)行市級統(tǒng)籌， 我縣去年上解大病保險(xiǎn)基金2833 萬元，實(shí)際補(bǔ)償1271 萬元，結(jié)余基金1562 萬元。今年要求上解 3301 萬元。根據(jù) * 市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的有關(guān)規(guī)定： “商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，應(yīng)全額返還至基本醫(yī)?；稹?。請求縣政府出面協(xié)調(diào)將2016 年結(jié)余基金返還或抵扣 2017 年任務(wù)。（五）關(guān)于其他問題。建議各鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障站