PICC的操作及相關(guān)護(hù)理問(wèn)題-PPT課件

1、PICC的常規(guī)護(hù)理何為PICC外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Catheter,PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長(zhǎng)度為55-65cm。上腔靜脈鎖骨下靜脈PICC適應(yīng)癥高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長(zhǎng)期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定，無(wú)靜脈瓣P(guān)ICC靜脈選擇主要有肘部靜

2、脈貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈PICC靜脈選擇-貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇-肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇-頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折

3、進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。PICC-體表定位穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端預(yù)計(jì)距離：從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙約35-40cmPICC穿刺記錄穿刺導(dǎo)管的名稱，型號(hào)所穿靜脈固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果穿刺過(guò)程中患者情況PICC操作技術(shù)拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。PICC術(shù)后護(hù)理-評(píng)估每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復(fù)抽吸，見(jiàn)回血后方可使用導(dǎo)管。每班觀察局部情況。PICC術(shù)后護(hù)理-評(píng)估每天輸液時(shí)觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、

4、不滴等情況立即尋找原因，及時(shí)處理，及時(shí)報(bào)告。每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書(shū)面要求執(zhí)行）。PICC術(shù)后護(hù)理-沖管必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、萬(wàn)汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時(shí)以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時(shí)，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。PICC術(shù)后護(hù)理-沖管PICC術(shù)后護(hù)理封管 封管步驟：靜脈留置針 SASSASHPICC SASHS：指生理鹽水 A：指給藥 H：指稀釋肝素液 封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液ml正壓封管（當(dāng)剩余0.51ml左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器）。

5、PICC術(shù)后護(hù)理采血經(jīng)導(dǎo)管采血程序 消毒肝素帽 回抽血確定導(dǎo)管是否通暢 NS20ml脈沖沖管 等待20秒后抽血5ml棄去 換注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管， 再用肝素鈉溶液正壓封管。PICC術(shù)后護(hù)理采血 導(dǎo)管輸液時(shí)采血程序.停止導(dǎo)管輸液，撤除輸液接頭.同上 3. 再次消毒肝素帽或輸液接頭后繼續(xù)輸液。注：采血時(shí)用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結(jié)束用10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時(shí)一定要脈沖式，以保證導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導(dǎo)管堵塞PICC術(shù)后護(hù)理?yè)Q藥換藥時(shí)間： 置管后24小時(shí)后換藥一次以后按各品牌公司書(shū)面要求執(zhí)行如敷料有卷邊、松動(dòng)、潮濕、穿刺點(diǎn)感染

6、、 出血、滲血時(shí)及時(shí)更換 消毒范圍：10 x10cm或大于無(wú)菌透明敷料 消毒方法：順時(shí)針逆時(shí)針順時(shí)針更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度及常規(guī)導(dǎo)管脫出5cm應(yīng)考慮拔除PICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥局部滲血、血腫靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性感染空氣栓塞等PICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥局部滲血局部滲血的分度 0：無(wú)滲出：24h內(nèi)無(wú)菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)外觀可見(jiàn)血漬，干燥。：24h內(nèi)無(wú)菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)被滲血浸透。：無(wú)

7、菌紗布8層（cm2）或棉球一個(gè) 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。PICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥靜脈炎機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎 靜脈炎分度：0：沒(méi)有癥狀：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈1英寸，有膿液滲出 行PICC后，由于血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢水腫、疼痛、靜脈炎。PICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥靜脈炎處理：1、選擇導(dǎo)管的型號(hào)與血管的管徑相適宜2

8、、抬高患肢3、穿刺動(dòng)作要輕柔，可減少對(duì)血管的機(jī)械性刺激和損傷血管內(nèi)膜。插管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒范圍大于10待干后穿刺,避免消毒液隨穿刺針進(jìn)入造成靜脈炎。肢、熱敷4、外用藥物：如意金黃散、硫酸鎂外敷、 喜療妥。5、理療：紫外線、神燈。6、若3天癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重考慮拔管。PICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞可分為：血凝性導(dǎo)管堵塞非血凝性導(dǎo)管堵塞 原因：藥物配伍不當(dāng)、血液反流、逐漸聚集在管腔中的纖維組織或?qū)Ч艽蛘郯Y狀：給藥時(shí)有阻力、輸注困難、無(wú)法抽到回血、無(wú)法沖管、輸液速度緩慢或停止。處理：用尿激酶溶栓或拔管。PICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞PICC使用中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如出現(xiàn)此問(wèn)題，可用導(dǎo)管再通導(dǎo)管堵塞

9、12h之內(nèi)（時(shí)間越短越好，但如已超過(guò)12h，也可繼續(xù)再通）。對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入 三通 含有約1ml溶栓劑的3ml注射器 10ml空注射器對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2:打開(kāi)延長(zhǎng)管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?9ml刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，以便發(fā)生作用對(duì)阻塞導(dǎo)

10、管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式預(yù)防導(dǎo)管阻塞穿刺部位以上肢為佳，因?yàn)橄轮艿陌昴け壬现S富,易發(fā)生導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象盡量不要經(jīng)導(dǎo)管采血應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程，在輸注高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，按沖管、輸液、沖管、封管程序操作,封管時(shí)用10以上注射器用肝素鹽水進(jìn)行脈沖式封管。如果患者血黏稠度高，可每812沖管1次。一旦發(fā)生堵管，不可強(qiáng)行推注藥物，防止將小血栓推入血管；正確方法是，當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)首先檢查外部因素及病人體位，排除機(jī)械性導(dǎo)管

11、堵塞先檢查導(dǎo)管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)抽吸或沖洗導(dǎo)管，可獲通管。經(jīng)以上方法處理仍不通暢時(shí)，可用含2050u/ml的肝素鈉液10ml的注射器抽吸，然后放松，借助負(fù)壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復(fù)數(shù)次，導(dǎo)管可再通。在導(dǎo)管外口接三通管，其直端關(guān)閉后連接吸有尿激酶稀釋液的注射器(尿激酶10萬(wàn)加0.9%氯化鈉注射液10)，側(cè)端連接2空注射器回抽形成負(fù)壓后關(guān)閉側(cè)端，開(kāi)放直端，尿激酶液因負(fù)壓吸入導(dǎo)管后關(guān)閉導(dǎo)管5min，再開(kāi)放側(cè)端用注射器抽回血，若無(wú)回血可重復(fù)以上操作。輸入刺激性較強(qiáng)的化療藥物，易引起化學(xué)性靜脈炎，輸注前應(yīng)確保導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)。發(fā)生靜脈炎后

12、，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次2030min，3天內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管。拔管后，應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷。應(yīng)用50%硫酸鎂濕敷，或如意金黃散經(jīng)香油或蜂蜜調(diào)制后外敷,每日兩次，24日后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。導(dǎo)管異位導(dǎo)管異位常見(jiàn)的原因?yàn)椴∪梭w位不當(dāng)。應(yīng)擺好病人的體位再進(jìn)行穿刺；導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈后有分叉，上可至頸內(nèi)靜脈，下可至無(wú)名靜脈入上腔靜脈，故在操作前要指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)阻斷頸內(nèi)靜脈法(當(dāng)導(dǎo)管達(dá)肩部時(shí)，病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩)；對(duì)于血管粗直的病人，送管不能過(guò)快，遇有阻力時(shí)不能強(qiáng)行送管,以免發(fā)生導(dǎo)管反折。如果導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈可用注射器抽吸510生理熱水沖管,若導(dǎo)管進(jìn)入無(wú)名靜脈應(yīng)拔管；盡量不選擇頭靜

13、脈穿刺，因頭靜脈進(jìn)入無(wú)名靜脈時(shí)角度較小，且高低不平，導(dǎo)管易造成反折，增加置管難度。導(dǎo)管移位置管后常規(guī)拍光片確定導(dǎo)管頂端位置。因?yàn)橹行撵o脈的負(fù)壓及血液回流的動(dòng)力使導(dǎo)管隨血液漂移，但脫出主要是外力的牽拉。預(yù)防的關(guān)鍵在于正確測(cè)量穿刺點(diǎn)到上腔靜脈的體表位置，妥善固定導(dǎo)管。留在體外的導(dǎo)管固定呈弧形，而勿采用直線固定。在更換敷料時(shí)應(yīng)向心性揭開(kāi)敷料，每次更換敷料時(shí)注意觀察導(dǎo)管刻度，判斷導(dǎo)管有無(wú)滑脫，并記錄。置管時(shí)做好記錄(插管日期、導(dǎo)管型號(hào)、穿刺血管名稱、插入長(zhǎng)度、導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度、穿刺時(shí)的情況、傷口情況、光片導(dǎo)管定位情況等)。PICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染提示發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀有如下特點(diǎn)：1

14、. 沒(méi)有其它明確的感染灶。2. 正在使用血管內(nèi)留置器材。3. 穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。4. 細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭氏陰性葡萄球菌，金黃色 葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。5. 沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。6. 常規(guī)抗菌素較難控制感染。7.一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善?？諝馑ㄈ麑?shí)驗(yàn)證明，若壓差為52，空氣經(jīng)過(guò)14針孔的量可達(dá)100/，足以致命。其預(yù)防方法是拔除導(dǎo)絲時(shí)反折導(dǎo)管，立即套上連接器，并用注射器抽回血，然后套上肝素帽。平時(shí)三通和輸液接頭處連接一定要緊密。PICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥空氣栓塞預(yù)防：以下操作時(shí)注意關(guān)閉水止卡更換輸液接頭肝素帽安裝三通采血等送管困難1520時(shí)有阻力,予調(diào)整體位,上肢外展和身體

15、成90角，并行小幅度螺旋式送管，同時(shí)囑患者安靜低頭使下頜向穿刺側(cè)貼近鎖骨輕輕拉回導(dǎo)管，稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管后再輕柔前插，以解決導(dǎo)管尖端遇靜脈瓣阻擋使用生理鹽水邊加壓沖管邊前進(jìn)，以解決管卷曲在血管分叉處進(jìn)入主導(dǎo)血管的困難減少病人緊張而致的血管痙攣，必要時(shí)使用少量鎮(zhèn)靜劑再次認(rèn)定上肢是否在正確的與軀體成90的體位，并對(duì)有關(guān)血管輕柔按摩。心律失常經(jīng)肘正中靜脈置入,置管后病人有心悸、心律不齊。與導(dǎo)管尖端定位不良。刺激上腔靜脈叢有關(guān)，.退出導(dǎo)管至適當(dāng)?shù)牟课?，因此，有心臟病史者置管前應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，置管后嚴(yán)密觀察心律情況，行線攝片了解導(dǎo)管尖端位置，以免置管過(guò)深引起病人不適。導(dǎo)管爆裂導(dǎo)管爆裂2、注射造影劑3、用小于1

16、0毫升注射器沖管。4、沖管時(shí)有阻力，用力沖管。導(dǎo)管置入過(guò)深 因測(cè)量誤差及個(gè)體差異的存在，經(jīng)X線證實(shí)后，將導(dǎo)管退出少許，不會(huì)發(fā)生不良后果。穿刺側(cè)肢體水腫，不慎將導(dǎo)管滑出至腋靜脈，大量輸液后導(dǎo)致液體回流障礙所致。采取平臥位并抬高肢體60避免側(cè)臥于穿刺側(cè)。適當(dāng)活動(dòng)按摩肢體促進(jìn)血液循環(huán)，13日腫脹消除。拔除PICC管路最佳體位：臂外展90度去除敷料，消毒沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管，遇到阻力時(shí)，可在局部熱敷20-30min后在緩慢拔出導(dǎo)管，如果仍有阻力，進(jìn)行X線檢查并通知醫(yī)生測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度記錄導(dǎo)管拔除的過(guò)程PICC院外護(hù)理保持敷料清潔干燥，每周更換1次（揭去敷料時(shí)應(yīng)向心性，以免拔出導(dǎo)管），建議到就近醫(yī)療單位操作。注意保護(hù)導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷：平素穿長(zhǎng)袖襯衫以保護(hù)導(dǎo)管免受外力撞擊、摩擦和利器損壞。觀察穿刺部位的情況，有無(wú)紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系PICC院外護(hù)理出院前向病人說(shuō)明注意事項(xiàng)，病人信息卡（其記錄導(dǎo)管的名稱、型號(hào)、所穿刺血管名稱、插入長(zhǎng)度、導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度）交給病人并交代其用途。要求病人置管的上肢勿負(fù)