醫(yī)學(xué)專(zhuān)題胸部聽(tīng)診詳解

1、四、聽(tīng)診肺部聽(tīng)診是肺部檢查中最主要和最基本的方法。12021/7/20 星期二 體位：坐或臥位 順序：上下，前側(cè)后，上下、左右對(duì)比；同叩診順序。 呼吸音：呼吸運(yùn)動(dòng)引起氣流進(jìn)出呼吸道，產(chǎn)生湍流并引起振動(dòng)，經(jīng)過(guò)肺和胸膜傳到體表，借助聽(tīng)診器所聽(tīng)到的聲音。22021/7/20 星期二32021/7/20 星期二聽(tīng)診內(nèi)容（1）正常呼吸音（2）異常呼吸音（3）啰音（4）語(yǔ)音共振（5）胸膜摩擦音42021/7/20 星期二呼吸音（1）正常呼吸音 支氣管呼吸音 肺泡呼吸音 支氣管肺泡呼吸音（2）異常呼吸音 異常肺泡呼吸音 異常支氣管呼吸音 異常支氣管肺泡呼吸音52021/7/20 星期二（3）啰音（呼吸音以外

2、的附加音） 干啰音（包括鼾音、哨笛音） 濕羅音（包括大、中、小水泡音及捻發(fā)音）62021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （一）正常呼吸音（normal breath sound） 1.支氣管肺泡呼吸音（tracheal breath sound） 是空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙，響亮且調(diào)高，吸氣與呼氣相相等，氣管上面可聞及。72021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （一）正常呼吸音（normal breath sound） 2.支氣管呼吸音（bronchial breath sound） 是呼吸氣流在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，如同將舌抬起經(jīng)口呼氣所發(fā)出的“ha”的聲音。音調(diào)高，音響強(qiáng)

3、。呼氣音較吸氣音音響強(qiáng)、音調(diào)高且時(shí)間長(zhǎng)。 正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和1、2胸椎附近可聽(tīng)到支氣管呼吸音。82021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （一）正常呼吸音（normal breath sound） 3.肺泡呼吸音（vesicular breath sound） 是呼吸氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出所產(chǎn)生的聲音，如同上齒輕咬下唇吸氣時(shí)所發(fā)出的“fu”的聲音，具有柔和的吹風(fēng)樣性質(zhì)，音調(diào)相對(duì)較低，音響較弱。吸氣音較呼氣音音響強(qiáng)、音調(diào)高且時(shí)間長(zhǎng)。 正常人胸部除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音以外的其余部位均可聞及。92021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （一）正常呼吸音（normal bre

4、ath sound） 4.支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicular breath sound） 又稱(chēng)混合呼吸音，兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低。吸氣相和呼氣相大致相等。 正常人在胸骨兩側(cè)1、2肋間、肩胛間區(qū)3、4胸椎水平及肺尖部可聞及。102021/7/20 星期二112021/7/20 星期二正常呼吸音示意圖122021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （二）異常呼吸音（abnormal breath sounds） 1.異常肺泡呼吸音 （1）肺泡呼吸音減弱或消失： 胸膜疾?。憾嘁蚍闻莺粑魝?/p>

5、導(dǎo)障礙，如氣胸、胸腔積液、胸膜肥厚、粘連等； 132021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 胸廓活動(dòng)受限或腹部疾病：多因胸廓或肺擴(kuò)張受限，如胸痛、肋軟骨骨化、肋骨骨折、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等 呼吸肌疾?。憾嘁蚝粑鼊?dòng)力不足，如膈肌麻痹、重癥肌無(wú)力、呼吸中樞抑制、麻痹劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、低鉀等。 142021/7/20 星期二肺部疾病或支氣管狹窄阻塞：多因通氣阻力增加，如肺癌、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫，結(jié)核、異物引起的支氣管狹窄等。152021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （二）異常呼吸音（abnormal breath sounds） 1.異常肺泡呼吸音 （2）肺泡呼吸音增強(qiáng)： 生理性肺泡呼

6、吸音增強(qiáng)：見(jiàn)于嬰幼兒或胸壁較薄的成人及體力勞動(dòng)后。 病理性肺泡呼吸音增強(qiáng)：見(jiàn)于發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血、酸中毒等。 肺泡呼吸音增強(qiáng)一般是雙側(cè)性的。 一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見(jiàn)于一側(cè)肺病變引起呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)代償性增強(qiáng)。162021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （二）異常呼吸音（abnormal breath sounds） 1.異常肺泡呼吸音 （3）呼氣音延長(zhǎng)： 下呼吸道阻力增加：見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管哮喘的發(fā)作期。 呼吸的驅(qū)動(dòng)力減弱：多因肺泡壁彈性減弱，見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫。 172021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （二）異常呼吸音（abnormal breath sounds） 1.異常肺泡呼吸

7、音 （4）斷續(xù)性呼吸音： 又稱(chēng)齒輪呼吸音（cogwheel breath sound）。由于肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡所致，常見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎。182021/7/20 星期二四、聽(tīng)診（二）異常呼吸音（abnormal breath sounds） 1.異常肺泡呼吸音（5）粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢形成粗糙性呼吸音。見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥的早期。192021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （二）異常呼吸音（abnormal breath sounds） 2.異常支氣管呼吸音 在正常人應(yīng)當(dāng)聞及肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為

8、異常的支氣管呼吸音，亦稱(chēng)管樣呼吸音。202021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （二）異常呼吸音（abnormal breath sounds） 2.異常支氣管呼吸音 （1）肺組織實(shí)變：大葉性肺炎實(shí)變期 （2）肺內(nèi)巨大空腔：肺膿腫或空洞型肺結(jié)核患者 （3）壓迫性肺不張：胸腔積液壓迫發(fā)生的肺不張，在積液區(qū)上方可聽(tīng)到212021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （二）異常呼吸音（abnormal breath sounds） 3.異常支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音，則為異常的支氣管肺泡呼吸音，是由于肺實(shí)變區(qū)域較小與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深且被正常肺組織覆蓋所致。

9、常見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽(tīng)到。222021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （三）啰音（rales） 1.濕啰音（moist rales） 是由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱(chēng)水泡音（bubble sound）?；蛴捎谛≈夤鼙谝蚍置谖镎持蓍]，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音（crackles）。232021/7/20 星期二啰音的產(chǎn)生機(jī)制和部位242021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （三）啰音（rales） 1.濕啰音（moist rales） （1）特點(diǎn)： 斷續(xù)而

10、短暫，一次連續(xù)多個(gè)出現(xiàn) 于吸氣時(shí)或吸氣末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期； 部位較恒定，性質(zhì)不易變，中小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。252021/7/20 星期二四、聽(tīng)診（三）啰音（rales） 1.濕啰音（moist rales）（1）分類(lèi)： 按啰音的響亮程度分： 響亮性濕啰音 非響亮性濕啰音 按呼吸道腔徑的大小和分泌物的多寡分為粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音 262021/7/20 星期二 粗濕啰音（coarse rales）：即大水泡音。 發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)于吸氣的早期。 見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺水腫、肺膿腫或肺結(jié)核空洞。 昏迷或頻死的患者因無(wú)力排出呼吸道分泌物，于氣管處

11、可聽(tīng)到粗濕啰音 有時(shí)不用聽(tīng)診器也可聽(tīng)到，謂之痰鳴。 272021/7/20 星期二中濕啰音（medium rales）：即中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見(jiàn)于支氣管炎和支氣管肺炎等。282021/7/20 星期二 細(xì)濕啰音（fine rales）：即小水泡音。 發(fā)生于小支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的后期。 常見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。 彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后出現(xiàn)的細(xì)濕啰音，調(diào)高、近耳，頗似撕開(kāi)尼龍帶時(shí)發(fā)出的聲音，謂之Velcro啰音。 292021/7/20 星期二捻發(fā)音（crepitus）：是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音，多在吸氣的終末期聽(tīng)到。頗似在耳邊

12、捻搓一束頭發(fā)時(shí)發(fā)出的聲音。此系細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相黏著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)，重新充氣所發(fā)出的高調(diào)細(xì)小的爆裂音。見(jiàn)于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血。302021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （三）啰音（rales） 1.濕啰音（moist rales） （1）臨床意義： 按部位分： 局限性濕啰音：見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等 兩側(cè)肺底濕啰音：見(jiàn)于心功能不全導(dǎo)致的肺淤血和支氣管肺炎等 兩肺滿布濕啰音：見(jiàn)于急性肺水腫和嚴(yán)重的支氣管肺炎312021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （三）啰音（rales） 2.干啰音（dry rales/rhonchi） 由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞

13、，空氣進(jìn)入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。 可引起呼吸道狹窄或部分阻塞的情況有 炎癥引起的粘膜充血、水腫和分泌物增加 支氣管平滑肌痙攣 管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞 管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫322021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （三）啰音（rales） 2.干啰音（dry rales/rhonchi） （1）特點(diǎn)： 為一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)音性的呼吸附加音，音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)； 吸氣及呼氣均可聽(tīng)到，以呼氣時(shí)為明顯； 干啰音的強(qiáng)度和性質(zhì)易變，部位不恒定，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。 發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時(shí)不用聽(tīng)診器也可聽(tīng)到，謂之喘鳴。332021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （三）啰音

14、（rales） 2.干啰音（dry rales/rhonchi） （1）分類(lèi)： 高調(diào)干啰音：即哨笛音、哮鳴音；調(diào)高、短促； 較小的支氣管或細(xì)支氣管低調(diào)干啰音：即鼾音；調(diào)低；氣管或主支氣管音調(diào)342021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （三）啰音（rales） 2.干啰音（dry rales/rhonchi） （1）分類(lèi)： 彌漫性干啰音：慢性支氣管炎、支氣管 哮喘和心源性哮喘局限性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺 癌、支氣管異物等部位352021/7/20 星期二 四、聽(tīng)診 （四）語(yǔ)音共振（vocal resonance） 1.支氣管語(yǔ)音（bronchophony） 2.胸語(yǔ)音（pectoriloquy）

15、 3.羊鳴音（egophony） 4.耳語(yǔ)音（whispered pectoriloquy）362021/7/20 星期二方法：醫(yī)師雙手置于患者雙側(cè)對(duì)稱(chēng)胸部，囑患者重復(fù)發(fā)“yi”的長(zhǎng)音，比較其強(qiáng)度與性質(zhì)的改變。372021/7/20 星期二382021/7/20 星期二四、聽(tīng)診 （五）胸膜摩擦音（pleural friction rub） 胸膜表面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時(shí)，則隨著呼吸可出現(xiàn)胸膜摩擦音。 胸膜摩擦音常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等。392021/7/20 星期二特點(diǎn) 為斷續(xù)、長(zhǎng)短不一的聲音，粗糙、響亮、如在耳邊，似兩手背或兩張皮革相互摩擦的聲音。 通常在

16、吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)到，于呼氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)消失。 持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，可隨體位改變。 最易在呼吸動(dòng)度大的部位聽(tīng)到，如前下側(cè)胸壁。402021/7/20 星期二第四節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征一、肺實(shí)變的體征 視診 胸廓對(duì)稱(chēng)，病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸診 氣管居中，病側(cè)語(yǔ)音振顫增強(qiáng) 叩診 病變部位叩診呈濁音 聽(tīng)診 病變部位可聞及支氣管呼吸音和 響亮的濕啰音，語(yǔ)音共振增強(qiáng)，累及 胸膜者可聞及胸膜摩擦音412021/7/20 星期二二、肺氣腫的體征 視診 桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙增寬 觸診 氣管居中，雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱 叩診 兩肺叩清音，肺下界降低，肺下界移 動(dòng)度減少，心濁音界縮小，肝濁音界 下移。 聽(tīng)診 肺泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，語(yǔ)音共 振減弱，心音遙遠(yuǎn)422021/7/20 星期二三、支氣管哮喘的體征 視診 雙側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸診 呼吸動(dòng)度減小，語(yǔ)音振顫減弱 叩診 過(guò)清音 聽(tīng)診 兩肺滿布干啰音和哮鳴音432021/7/20 星期二四、肺不張的體征 視診 病變部位胸廓塌陷，肋間隙變窄， 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸診 氣管向患側(cè)移位 叩診 病變部位濁音或?qū)嵰?，心臟向患側(cè) 移位 聽(tīng)診 病變部位呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音共振減弱或消失。442021/7/20 星期二五、胸腔積液的體征 視診 喜患側(cè)臥位，患側(cè)胸廓飽滿，肋間 隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，心尖搏動(dòng) 向健側(cè)移位 觸