耳鼻喉6尹萬(wàn)忠精品課

1、耳鼻喉6尹萬(wàn)忠精品課前言 鼻咽癌為我國(guó)高發(fā)腫瘤之一，占頭頸部腫瘤發(fā)病率首位，尤以廣東、廣西、湖南、福建等省發(fā)病率高。男性發(fā)病率約為女性的2-3倍，40-50歲高發(fā)。病 因遺傳因素：鼻咽癌病人具有種族及家族聚集現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)決定人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)的某些遺傳因素和鼻咽癌發(fā)生開(kāi)展密切相關(guān)。EB病毒：目前EB病毒的研究成為探索鼻咽癌病因?qū)W的重要方面。環(huán)境因素：鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中微量元素鎳含量較低發(fā)區(qū)高。病理鼻咽癌98%屬低分化鱗癌.高分化鱗癌，腺癌，泡狀核細(xì)胞癌等較少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)鼻部病癥：早期涕中帶血。瘤體增大引起鼻塞。耳部病癥：發(fā)生于咽隱窩者，早期可壓迫堵塞咽鼓管口，引起耳鳴、聽(tīng)力下降，

2、易誤診為分泌性中耳炎頸淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)。以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)病癥者占。臨床表現(xiàn)腦神經(jīng)病癥： 常先侵犯、腦神經(jīng)，繼而侵犯、腦神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛、面部麻木、眼球外展受限、上瞼下垂等病癥。腫瘤侵犯或由轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫 、腦神經(jīng)可出現(xiàn)軟腭麻痹、反嗆、聲嘶、伸舌偏斜等病癥。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： 晚期可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)者有骨、肺、肝等。檢查后鼻鏡檢查： 鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂前壁及咽隱窩，常表現(xiàn)為小結(jié)狀或肉芽腫樣隆起，外表粗糙不平。頸部觸診： 頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動(dòng)度差或不活動(dòng)、無(wú)痛性腫大淋巴結(jié)。檢查纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查 可發(fā)現(xiàn)早期微小病變EB病毒血清學(xué)檢查 鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)影像學(xué)檢查 CT及MRI可顯示鼻咽癌向周邊

3、構(gòu)造及咽旁間隙浸潤(rùn)情況 檢 查纖維鼻咽鏡檢查 檢 查頸部檢查 檢 查CT檢查診 斷詳細(xì)詢問(wèn)病史病癥觀察： 回縮鼻涕帶血、單側(cè)鼻塞、耳部病癥、頭痛、復(fù)視等。診 斷體格檢查 頸上深淋巴結(jié)腫大，應(yīng)警覺(jué)鼻咽癌的可能性。影像學(xué)檢查局部活檢鼻咽癌的解剖 解剖劃分： 后上壁：硬腭和軟腭連接水平至顱底。側(cè)壁：包括咽隱窩。 下壁：由軟腭的上外表組成。鼻咽癌的TNM分期 TNM臨床分類(lèi) T原發(fā)腫瘤N區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 治 療放射治療為首選手術(shù)適應(yīng)證 放療3個(gè)月鼻咽部仍有殘?jiān)罨蚓植繌?fù)發(fā)， 可采用光輻射治療或手術(shù)。 放療后仍有頸部殘存轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除 殘?jiān)?。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 概 念 阻塞性睡眠呼

4、吸暫停低通氣綜合征OSAHS一般是指成人于7小時(shí)的夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次發(fā)作時(shí)，口、鼻氣流停頓流通至少10秒以上；睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度下降50%以上，并伴SaO2；或呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI即每小時(shí)呼吸暫停的次數(shù)和低通氣次數(shù) 大于5。 概 念 除阻塞性睡眠暫停外，臨床還有中樞性睡眠呼吸暫停CSA和混合性睡眠呼吸暫停MSA。后二者均有不同成度呼吸中樞受損及某些顱腦疾病，如顱腦損傷、腦炎、腦膿腫、腦干梗死等。由于產(chǎn)生OSAHS的解剖部位與耳鼻咽喉科關(guān)系密切，病人往往首先就診耳鼻咽喉科。病因上呼吸道狹窄或阻塞 1.鼻腔及鼻咽部狹窄 2.口咽腔狹窄 3.喉咽及喉腔狹窄 4.上、下

5、頜骨發(fā)育障礙、畸形。 病因肥胖內(nèi)分泌紊亂老年期組織松弛 病 因上呼吸道狹窄 病 因上呼吸道狹窄 病 因肥胖病理生理 睡眠呼吸暫停頻繁發(fā)作，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓下降，血CO2分壓上升，PH下降，發(fā)生呼吸性酸中毒，出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、煩躁不安等病癥，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸驟停。病理生理 OSAHS發(fā)作時(shí)，缺氧刺激交感神經(jīng)興奮，小動(dòng)脈收縮，血液回流量及心輸出量增加。肺循環(huán)和體循環(huán)壓力上升，肺動(dòng)脈壓升高使右心負(fù)擔(dān)加重，全身動(dòng)脈壓升高，又加重左心負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重導(dǎo)致心力衰竭。病理生理 OSAHS發(fā)作導(dǎo)致的低氧血癥和高碳酸血癥可刺激腎上腺髓質(zhì)大量釋放兒茶酚胺，使血壓升高，心跳加快，甚至出現(xiàn)心率紊亂，如心動(dòng)過(guò)緩、心搏

6、停頓等。心率失常是睡眠中猝死的主要原因，此外，缺氧引起的腦損害可導(dǎo)致病人智力減退、記憶力下降、性格改變或行為異常等。 癥狀白天：晨起頭痛，倦怠，過(guò)度嗜睡，記憶力減退，注意力不集中，工作效率低，性格古怪，行為怪異等。夜間：不能安靜入睡、躁動(dòng)、多夢(mèng)、張口呼吸、呼吸暫停、夢(mèng)游等。長(zhǎng)期發(fā)作可并發(fā)高血壓、心率失常、心肺功能衰竭。 檢 查常規(guī)的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的檢查。 纖維鼻咽喉鏡檢查和Mllers實(shí)驗(yàn) 檢 查影像學(xué)檢查 1. 顱面?zhèn)任还馄?，主要觀察顱面構(gòu)造的改變，如舌骨下移、下頜骨畸形和后置。 2. CT和MRT主要觀察上氣道的構(gòu)造和形態(tài)及周?chē)慕M織構(gòu)造，了解上氣道塌陷阻塞的部位、程度和

7、范圍。 檢 查多導(dǎo)睡眠描記儀監(jiān)測(cè)： 1. 口鼻氣流 2. 血氧飽和度 3. 胸腹呼吸運(yùn)動(dòng) 4. 腦電圖、眼動(dòng)電圖 5.下頜肌電圖 檢 查 檢 查睡眠呼吸暫停綜合征病情輕重的分級(jí)病情的嚴(yán)重程度時(shí)按患者每小時(shí)睡眠呼吸暫停發(fā)生的次數(shù)和最低血氧飽和度來(lái)判斷:病情嚴(yán)重程度 睡眠呼吸暫停指數(shù) 最低血氧飽和度輕度520次8590中度2050次8085重度50次 80 *呼吸暫停指數(shù)=每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)低通氣次數(shù) 治療1、非手術(shù)治療 a、調(diào)整睡眠姿勢(shì) b、藥物治療 c、減肥 d、鼻腔持續(xù)正壓通氣2、手術(shù)治療 PPP UPPP及其改進(jìn)手術(shù) 治療kg病情將有明顯改善。采取側(cè)臥位睡眠有助改善仰臥位時(shí)氣道的堵塞，對(duì)一

8、些患者有幫助。方法如下：在睡衣反面繪一個(gè)口袋放一個(gè)網(wǎng)球在里面，當(dāng)患者仰臥時(shí)由于網(wǎng)球的沖頂引起不適而自然轉(zhuǎn)為側(cè)臥位。戒煙戒酒及禁服鎮(zhèn)靜安眠藥物睡前盡量不要飲酒不要喝濃茶和咖啡。鎮(zhèn)靜安眠藥物的服用請(qǐng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑。定期鍛煉定期鍛煉有利于減輕體重增強(qiáng)肌肉并改善肺部功能。保持鼻部通暢及時(shí)治療鼻腔阻塞性疾病如鼻炎、鼻息肉等。持續(xù)正壓通氣CPAP 治療時(shí)可使上氣道保持通暢，消除呼吸暫停，氧分壓升高，二氧化碳分壓降低，睡眠構(gòu)造改善及降低血壓及肺動(dòng)脈高壓，具有無(wú)創(chuàng)、高效、可攜機(jī)回家長(zhǎng)期治療，改善呼吸取調(diào)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)。在檢查室的成功率為95%，長(zhǎng)期使用成功率60%85%。但其存在面罩的舒適程序、患者及與配偶的心理適應(yīng)能力、噪聲、不方便等問(wèn)題。 治療 治療 治療 手術(shù)療效的預(yù)測(cè) 1.患者上氣道各部位狹窄的程度是否與睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果相符合。 2.病情的輕重 3.呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能 4.體重 5.年齡 治療 其他主要手術(shù)方式 術(shù)式 適應(yīng)癥一期手術(shù)： 鼻腔重建術(shù) 鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎 兒童腺樣體、 扁桃體切除術(shù) 兒童腺樣體、扁桃體肥大 頦成型術(shù) 輕度下頜后縮患者 治療 其他主要手術(shù)方式 術(shù)式 適應(yīng)癥二期手術(shù)： 下頜骨前移術(shù) 重度下頜后縮患者 上、下頜骨前移術(shù) 上、下頜后縮患者 氣管切開(kāi)術(shù) 重度患者、其他方法無(wú)效 治療1