中心靜脈穿刺置管-PPT課件

1、中心靜脈穿刺置管一、何謂中心靜脈中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。如圖二、為何要做中心靜脈穿刺1迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療得以順利實(shí)施。經(jīng)常在急危病人的搶救治療使用，在急診科和搶救治療時(shí)常見。2監(jiān)測(cè)中心靜脈的壓力，指導(dǎo)臨床液體的輸入。在休克病人和手術(shù)中的病人中使用。3大中型手術(shù)病人，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的禁食，需要較長(zhǎng)時(shí)間的禁食時(shí)為了進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)使用。4為了放置臨時(shí)或永久性起搏器，常用于心律失常病人。 5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進(jìn)行血液透析或血漿置換過濾（血濾）、靜脈支架的放置等。 6腫瘤病人常常是通過中心靜脈進(jìn)行化療，為了保護(hù)外周血管并防

2、止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。三、中心靜脈穿刺和置入導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn) 具體風(fēng)險(xiǎn)的種類與操作部位有關(guān)。從頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈解剖圖上可以看出，二者均處于胸腔頂部的肺尖、動(dòng)靜脈是相伴而行、距離心臟近等。因此，在這里操作可以出現(xiàn)如下風(fēng)險(xiǎn)：1、氣胸、空氣栓塞：心臟在舒張時(shí)和胸腔配合至心臟和胸腔壓力低于外界大氣壓而成負(fù)壓狀態(tài)，外界空氣容易進(jìn)入胸腔和心臟而產(chǎn)生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。這是致命性的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)可有生命危險(xiǎn)。2 、局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥：如果病人凝血功能差或者誤穿動(dòng)脈時(shí)會(huì)因?yàn)閯?dòng)脈壓力高或血液不容易凝固進(jìn)入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血腫，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)出現(xiàn)感染導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。3、穿刺不

3、成功：因?yàn)榫植拷馄首儺惢蝮w位不恰當(dāng)或選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多點(diǎn)多角度穿刺又可以增加上述風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的機(jī)率。故不主張以增加上述風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的機(jī)率為代價(jià)行多次多點(diǎn)多角度穿刺，有時(shí)換一個(gè)人穿刺時(shí)反而更容易成功而且不以增加風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)機(jī)率。四哪些醫(yī)生應(yīng)該掌握中心靜脈穿刺中心靜脈穿刺是一項(xiàng)非常重要的?？菩源┐?，急診科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應(yīng)該熟練掌握中心靜脈穿刺技術(shù)。 但是，此操作存在著高風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)生在麻醉完成后進(jìn)行操作有更大的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)椴∪艘崖樽?，失去感覺，如果出現(xiàn)氣胸和血胸時(shí)，所有的人并不會(huì)知道，最后造成整個(gè)手術(shù)過程中一側(cè)肺葉失去功能。所以，麻醉中進(jìn)行穿刺是非常危險(xiǎn)的。建議在術(shù)前一

4、天進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，如果有問題可立即拍胸片，了解肺及胸腔情況，以便及時(shí)處理。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（1）1、中心靜脈穿刺前物品準(zhǔn)備：已經(jīng)消毒合格的靜脈切開包或縫合包，單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管一套，具體見下圖：五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（2）2. 穿刺前管道的沖洗： 穿刺前助手應(yīng)該戴上口罩、帽子、無菌手套，打開靜脈切開包，將要用到的物品整齊擺放在合適的位置。用肝素鹽水沖滿各種管道，中心靜脈導(dǎo)管必須沖滿肝素鹽水后夾閉，尤其是雙腔管，否則會(huì)有氣體經(jīng)過管道進(jìn)入血管內(nèi)而形成空氣栓塞。 五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（3）3. 穿刺時(shí)病人的體位： 不管是頸內(nèi)穿刺還是鎖骨下穿刺，病人的體位往往是穿刺成功的

5、關(guān)鍵。用小枕或病號(hào)上衣轉(zhuǎn)成軸，塞進(jìn)病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側(cè)，病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展?fàn)顟B(tài)（類似于我們正常時(shí)的擴(kuò)胸動(dòng)作），這種體位有助于鎖骨展開上移，而血管向后退，為穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置，穿刺成功的把握性大大提高了。病人體位見下圖病人去枕仰臥用病號(hào)上衣轉(zhuǎn)成軸用病號(hào)上衣轉(zhuǎn)成軸，塞進(jìn)病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側(cè)病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展?fàn)顟B(tài)五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）4、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)、穿刺方向、穿刺時(shí)角度： 鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇：穿刺點(diǎn)是鎖骨中點(diǎn)外側(cè)方，盡可能離鎖骨中點(diǎn)遠(yuǎn)一些，這樣能使進(jìn)針的角度平，因?yàn)閯?dòng)脈及肺尖后移，盡可能水平方向穿刺，誤

6、穿動(dòng)脈和肺尖的可能性就小。進(jìn)針的方向是直對(duì)右側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)，先水平進(jìn)針，針尖到鎖骨后稍為后退并略為抬高針尾再次進(jìn)針，緊貼鎖骨下緣進(jìn)入鎖骨與第一肋骨間隙后，將針尾下壓使針心可能保持水平后繼續(xù)進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進(jìn)入鎖骨下靜脈。下面以照片文字形式說明整個(gè)穿刺過程和注意事項(xiàng)。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺時(shí)的體表標(biāo)志、穿刺點(diǎn)位置，進(jìn)針方向、角度五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）消毒術(shù)區(qū)，包括鎖骨下和頸內(nèi)穿刺點(diǎn)在內(nèi)，經(jīng)防止鎖內(nèi)下穿刺處不成功后換至頸內(nèi)穿刺點(diǎn)。切忌在一處反復(fù)穿刺，這樣能減少并發(fā)癥的發(fā)生。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）抽取麻藥，記住要

7、核對(duì)藥品，濃度。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）局部麻醉，從穿刺點(diǎn)皮膚、皮下直到鎖骨下的第一肋骨間隙。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）切開穿刺點(diǎn)皮膚。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）穿刺針進(jìn)針方向和角度，記住穿刺針的斜面應(yīng)該朝下，便于導(dǎo)絲能順利進(jìn)入上腔靜脈。有時(shí)因?yàn)樾泵娣较虿粚?duì)，導(dǎo)絲進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進(jìn)入鎖骨下靜脈。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）從穿刺針側(cè)孔置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲上有刻度，在穿刺針側(cè)孔處導(dǎo)絲有三個(gè)黑點(diǎn)時(shí)，說明距此導(dǎo)絲已進(jìn)入30cm，此時(shí)往外拔針即可。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）順導(dǎo)絲插入中心靜脈導(dǎo)管，長(zhǎng)度為1315cm。如果不能確定是動(dòng)脈或是靜脈時(shí)，可以放開一側(cè)導(dǎo)管，觀察水面的流動(dòng)，如果向外涌血說明是動(dòng)脈，如果水面向內(nèi)縮時(shí)說明是靜脈，因?yàn)閯?dòng)脈壓力高，而中心靜脈多半在心臟和胸腔的負(fù)壓下壓力較低，水面是向心臟方向回縮的。注意防止氣體進(jìn)入。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）回抽雙腔導(dǎo)管，能順利回血時(shí)說明置管正確。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）安裝三通或肝素帽。安裝時(shí)注意防止空氣進(jìn)入。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）排空三通和導(dǎo)管內(nèi)空氣。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）縫