高陵縣門診統(tǒng)籌診次總額預(yù)付培訓資料ppt課件

1、高陵縣門診統(tǒng)籌資金診次總額預(yù)付方案 (2012年）高陵縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心 . 2011年我縣開始實施新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，先后確定定點衛(wèi)生院10個、定點村衛(wèi)生室134個，全縣88個行政村甲級衛(wèi)生室全面實行門診統(tǒng)籌補助工作。為進一步完善我縣門診統(tǒng)籌政策，使用配備的基本藥物，實現(xiàn)零差率銷售，執(zhí)行一般診療費項目價格掛號、診查、注射（靜脈輸液）、藥事服務(wù)。含兩天注射、靜脈輸液，依據(jù)2011年的門診統(tǒng)籌運行數(shù)據(jù)進行測算，縣合療經(jīng)辦中心決定從2012年開始執(zhí)行新的總額預(yù)付模式。具體方案如下： .一、2012年門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算. 1、2012年門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算參考數(shù)據(jù)為2011年各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療

2、機構(gòu)實際發(fā)生的數(shù)據(jù)，鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌次均費用的測算，2011年第一批定點的醫(yī)療機構(gòu)以1-11月實際發(fā)生數(shù)據(jù)為準；2011年第二批定點的醫(yī)療機構(gòu)以6-11月實際發(fā)生的數(shù)據(jù)為準；2011年第三批定點的醫(yī)療機構(gòu)以10-11月實際發(fā)生數(shù)據(jù)為準。.2、2012年門診統(tǒng)籌在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，每門診人次個人支付1元，在村衛(wèi)生室就診，每門診人次個人支付0.5元。其余由新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金在家庭封頂線內(nèi)支付。藥品及其它費用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按60%比例報銷，村衛(wèi)生室按70%比例報銷。一般診療費項目及藥品等費用藥惠衛(wèi)生院每診次按45元撥付，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按26元撥付，村衛(wèi)生室按17元撥付。.3推算：參合患者在村衛(wèi)生

3、室就診，每診次一般診療費5元，剩余12.5元，以藥品及其他費用按70%比例報銷，也就是說藥品及其他費用不能超過12.570%17.8 元；參合患者在衛(wèi)生院就診，每診次一般診療費10元，剩余17元，以藥品及其他費用按60%比例報銷，也就是說藥品及其他費用不能超過1760% 28.3元；.4舉例說明：如在村級本次看病共花費22元，一般診療費個人自付0.5元，新農(nóng)合報銷4.5元；剩余17元按70%比例報銷，新農(nóng)合可報銷11.9元，個人自付5.1元；也就是說本次看病個人共自付5.6元，新農(nóng)合報銷16.4元。 如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)本次看病共花費22元，一般診療費個人自付1元，新農(nóng)合報銷9元；剩余12元按60%比例報

4、銷，新農(nóng)合可報銷7.2元，個人自付4.8元；也就是說本次看病個人共自付5.8元，新農(nóng)合報銷16.2元。.3、2012年門診統(tǒng)籌補償封頂線由2011年每人每年46元提高到100元，家庭參合人數(shù)100元為每戶封頂線，實行整戶封頂，家庭內(nèi)通用。 .4、2012年總額預(yù)算時，考慮到宣傳工作的不斷加強，參合農(nóng)民對門診統(tǒng)籌政策認知的加深，結(jié)合全市一般門診自然增長率，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診次上調(diào)13% ，村衛(wèi)生室診次上調(diào)15%。.二、資金預(yù)付、定額包干.1、從2012年開始，縣合療經(jīng)辦中心按總額預(yù)算的金額對各門診定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診統(tǒng)籌資金預(yù)付，每次預(yù)付一個季度。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要合理統(tǒng)籌、按照門診測算診次向轄區(qū)村衛(wèi)生室

5、分配預(yù)付基金，要做到公正、公平、透明。 .2、門診統(tǒng)籌資金預(yù)付后，合療經(jīng)辦中心實行季度定額包干、超支不補。要求每月上報預(yù)付的資金使用情況，每季度匯總核對，并進行績效考核，根據(jù)使用情況及績效考核結(jié)果預(yù)付下一季度門診統(tǒng)籌資金。年終縣合療經(jīng)辦中心將對全年的使用情況進行匯總，按照結(jié)余歸己（不超過全年結(jié)余金額的15%）的原則分配門診統(tǒng)籌資金。各門診定點醫(yī)療機構(gòu)要積極宣傳政策，合理利用資金，務(wù)必做到報銷“直通車。.3、2012年年終定點醫(yī)療機構(gòu)全年診次確實大于預(yù)測診次，縣合管辦結(jié)合資金使用情況，另行制定方案解決。.三、2012年門診統(tǒng)籌績效考核表.考核內(nèi)容分 值檢查方法考核標準扣分原因得 分管理工作1、有

6、門診統(tǒng)籌績效考評小組，有門診統(tǒng)籌管理方案，與轄區(qū)衛(wèi)生室簽有服務(wù)協(xié)議4檢查相關(guān)資料無考評小組，無方案，無協(xié)議各扣1分2、合療科設(shè)置合理,制度上墻,有專職人員，滿足需要3現(xiàn)場查看設(shè)置不合理扣1分,無制度或不全扣2分，人員問題扣3分.3、每月對轄區(qū)內(nèi)村級醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管和業(yè)務(wù)指導，每季考核5查看相關(guān)資料少1次扣1分，直至扣完4、認真執(zhí)行并指導村級醫(yī)療機構(gòu)做好公示工作5查看公示宣傳現(xiàn)場及公示發(fā)放記錄不及時公示扣1分,公示內(nèi)容不全、公示欄不醒目扣0.5分,無公示不得分，記錄不全扣1分.考核內(nèi)容分 值檢查方法考核標準扣分原因得 分醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量5、及時正確書寫處方、門診日志，且保存完整10隨機抽查10份處方

7、與門診日志核對有一例不完整扣1分,扣完為止.6、處方診治符合率8隨機抽查10份處方有一例不符扣1分,扣完為止.7、處方規(guī)范5隨機抽查10份處方單張?zhí)幏介_藥不超過5種不超過3日量，抗生素聯(lián)合使用不得超過兩個品種，一例不符扣1分8、使用配備的基本藥物，實行零差率銷售10隨機抽查10份處方一例超范圍扣1分,直至扣完9、無亂檢查6隨機抽查10份處方發(fā)現(xiàn)1例扣1分,扣完為止.10、收費合理5每診次只收取參合患者1元一般診療費項目一例收費項目不合理扣1分,直至扣完.考核內(nèi)容分 值檢查方法考核標準扣分原因得 分合療服務(wù)行為11、各種門診報銷資料上報及時,合療本登記及時準確,無漏登現(xiàn)象6現(xiàn)場抽查、結(jié)合平時發(fā)現(xiàn)

8、1例差錯扣1分,扣完為止.12、合療相關(guān)檔案歸檔符合檔案管理要求8查看季度（處方、報銷審批表 ）一月不整齊扣2分，扣完為止13、門診統(tǒng)籌補償正確6抽10例患者補償資料并核實處方、補償資料等一例不正確扣1分,直至扣完14、無分解診次及處方現(xiàn)象15現(xiàn)場查看、結(jié)合平時發(fā)現(xiàn)一例扣2分，扣完為止15、積極完成其他應(yīng)承擔的工作任務(wù)4結(jié)合平時結(jié)合平時酌情得分.四、注意事項.1、嚴禁分解診次；2、嚴禁賣藥代替診次,避免醫(yī)患矛盾（買藥時 收取一般診療費，患者舉報）；3、合療證即報即返還患者；4、門診日志按時書寫；.5、嚴禁無理由推諉患者；6、必須使用配備基本藥物，實現(xiàn)零差率銷售;凡未通過藥品三統(tǒng)一、零差率考核的定點機構(gòu)一律不予撥付診次總額預(yù)付金；7、因特殊原因被停止報銷的定點醫(yī)療機構(gòu)，同村其他醫(yī)療機構(gòu)增加診次，擬增加被停止報銷醫(yī)療機構(gòu)診次的40%，如有兩家各增加20%。.一.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室需要保存的資料 1.門診日志 2.門診處方 3.門診統(tǒng)籌患