內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石

1、內(nèi)鏡結(jié)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石【摘要】目的討論分別應(yīng)用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+腹腔鏡下膽總管探查術(shù)一期縫合(l+lbde)與經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌切開取石術(shù)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(l+est)兩種微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療效果，理解兩種方法有無差異。方法78例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，按住院號順序隨機分為兩組，其中行l(wèi)+lbde患者40例，行l(wèi)+est患者38例。比擬兩組手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石數(shù)目及大孝住院費用等情況。結(jié)果分別用兩種微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的78例患者均治愈。結(jié)果顯示除在手術(shù)時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)外，其他研究指標(biāo)差異均無統(tǒng)

2、計學(xué)意義(p0.05)。結(jié)論采用l+lbde與l+est兩種微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石均是適宜的。【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)，腹腔鏡;腹腔鏡下膽總管探查術(shù);經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌切開取石術(shù);膽結(jié)石我國成年人膽囊結(jié)石的患病率為7%10%1，其中10%15%因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)的患者合并膽總管結(jié)石2，而且膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的可能性隨年齡增加而增大。目前對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法很多，歸結(jié)起來大致有以下三種：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+腹腔鏡下膽總管探查術(shù);腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù);腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)。本研究旨在對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

3、+腹腔鏡下膽總管探查術(shù)一期縫合(l+lbde)與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(l+est)這兩種臨床應(yīng)用較廣泛的方法進展對照研究。1資料和方法1.1一般資料本實驗選取2022年3月至2022年8月間在我院住院的78例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)b超及t或rp確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石;膽囊結(jié)石符合l指征;影像學(xué)提示膽總管直徑在0.82.0之間，膽總管結(jié)石直徑2.0;術(shù)前檢查排除膽道畸形和膽道惡性病變;首次承受上腹部手術(shù);患者均簽署承受本研究內(nèi)鏡和腹腔鏡手術(shù)治療的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性重癥膽管炎;伴有其他不能耐受手術(shù)或影響手術(shù)效果的疾玻患者年齡27

4、86歲，平均(58.312.4)歲;男29例，女49例。發(fā)病時間1d至30年余，平均4個月。所有患者均有不同程度連續(xù)右上腹部疼痛，其中黃疸患者50例，伴發(fā)熱患者8例。按住院號順序隨機分為兩組，其中行l(wèi)+lbde患者40例;行l(wèi)+est患者38例。隨訪1個月3年，l+lbde組失訪6例，l+est失訪7例。1.2手術(shù)方法1.2.1l+lbde。氣管插管全麻，采用四孔法，解剖膽囊三角，夾閉膽囊管，膽囊管不切斷以牽引暴露膽總管。顯露膽總管前壁12，膽道造影穿刺針穿刺抽出膽汁證實為膽總管后，在十二指腸上段膽總管處切開膽總管1.52.0左右，通過劍突下套管將5纖維膽道鏡插入切開的膽總管，按先上后下的順序

5、，探查膽總管直至左右肝管，再探查膽總管直至下端開口處，甚至可以進入十二指腸。經(jīng)反復(fù)探查，向上應(yīng)可清楚見到左右肝管及其分支肝管開口，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果評估是否存在肝內(nèi)膽管結(jié)石。反復(fù)確認(rèn)無膽道結(jié)石殘留，無膽管狹窄，予以4?鄄0可吸收線將膽總管連續(xù)一期縫合3，縫合針距23?？p合完畢后，沖洗創(chuàng)面，并可用干紗條放在膽總管切開處，在止血的同時可以觀察紗條有沒有黃染，以此可判斷是否存在小的膽漏。手術(shù)完畢之前在小網(wǎng)膜孔處放置24f橡膠引流管，以防止膽漏或出血。術(shù)后2448h患者即可進食。1.2.2l+est?；颊呖诜什烤致殪钆輨┖?，取俯臥位，進鏡至十二指腸降段并擺正乳頭，插入乳頭切開刀并經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)進入膽

6、總管后行胰膽管造影，證實膽總管結(jié)石后，根據(jù)造影顯示結(jié)石大小的結(jié)果，用退刀法行est。乳頭切開長度根據(jù)結(jié)石大小，以能取出結(jié)石為度，一般作中切開。如結(jié)石過大，那么應(yīng)用機械碎石器將結(jié)石擠碎后取出4。est成功后，再做膽道造影，證實結(jié)石取凈或膽總管下端通暢無梗阻后，放置鼻膽管引流，術(shù)后予以生理鹽水連續(xù)沖洗，一般放置37d。術(shù)后24h內(nèi)連續(xù)測血清淀粉酶3次，如無異常，可正常進食。在患者可順利進食后12d，行l(wèi)。1.3統(tǒng)計學(xué)方法為采用spss16.0統(tǒng)計軟件包，對兩種手術(shù)方法治療過程中的手術(shù)時間、住院天數(shù)、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石大小(最大一枚直徑)、住院費用等5項指標(biāo)進展兩獨立樣本t檢驗。2結(jié)果78例患者均治愈出

7、院，在l+lbde組出現(xiàn)2例膽漏并發(fā)癥：經(jīng)禁食及充分引流后，分別于術(shù)后1周和2周治愈。l+est組有2例出現(xiàn)水腫性胰腺炎：經(jīng)抗胰腺炎治療后逐漸好轉(zhuǎn)，est2周后行l(wèi)。隨訪1個月至3年，l+lbde組失訪6例，未見膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥;l+est失訪7例，未見胰腺炎發(fā)作患者，有2例出現(xiàn)急性膽管炎，經(jīng)治療后痊愈。對兩種手術(shù)方法治療過程中的5項指標(biāo)進展兩獨立樣本t檢驗，除了手術(shù)時間有統(tǒng)計學(xué)意義外(p0.05)，其他4項指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)。見表1。3討論目前治療膽管結(jié)石逐步向微創(chuàng)方法邁進，相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，確實減輕了手術(shù)創(chuàng)傷。然而，術(shù)者、患者和手術(shù)操作相關(guān)因素都會影響這些治

8、療方法的預(yù)后。lbde由于腹腔鏡有515倍的放大效果，且視野良好，使膽管縫合非常清楚可靠，縫合質(zhì)量可接近顯微外科程度，腹腔鏡下膽道鏡取石動作輕柔，無金屬探條的操作，能將膽管黏膜及乳頭損傷減小到最低程度，術(shù)后膽道黏膜及十二指腸乳頭水腫輕5，術(shù)后不至引起膽道壓力過高而致膽漏6，目前更傾向于一期閉合膽管。這樣的技術(shù)防止了使用t管引起的相關(guān)疾病，而且消除了t管造影的必要性，但是有人認(rèn)為目前仍沒有確切的實驗數(shù)據(jù)說明這一技術(shù)優(yōu)于其他技術(shù)7。l+est對膽總管結(jié)石治療的適應(yīng)證正逐漸擴大：急性化膿性膽管炎est應(yīng)作為首選方法，而且要求應(yīng)在24h內(nèi)行緊急est。兩種方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石均獲得良好的微創(chuàng)

9、效果，在治療過程中，都有并發(fā)癥出現(xiàn)。l+lbde一期縫合發(fā)生膽漏的原因很多：針眼處滲漏膽汁;膽管內(nèi)結(jié)石未取凈，膽管梗阻;手術(shù)操作粗暴造成醫(yī)源性膽管內(nèi)壁損傷，術(shù)后膽管黏膜水腫，膽道內(nèi)壓力升高而出現(xiàn)膽漏9。由于主操作孔位于劍突下，縫合時與膽總管幾乎垂直，所以縫合相對困難。對于膽總管直徑擴張不明顯的患者，縫合時尤其注意防止邊距過寬，引起術(shù)后膽總管狹窄，因此縫合技術(shù)是l+lbde組的難點，發(fā)生膽漏多是由于縫合技術(shù)的缺陷造成的。我們的體會是在縫合膽總管時可以將觀察孔移至劍突下的穿刺鞘處，從臍部戳孔處進入縫合器械，顯露良好時，縫合相對較前法有所簡單，并且縫合時的疲勞感可以減輕。對于肝內(nèi)外多發(fā)膽管結(jié)石或者在

10、術(shù)中見附壁結(jié)石難以取盡者，應(yīng)放置t管引流，以利于術(shù)后再次膽道鏡取石。l+est組絕大多數(shù)均為二期手術(shù)，增加費用及住院時間。對于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，由于我們選擇入組患者相對較嚴(yán)格，對于膽管剩余結(jié)石及重癥膽管炎患者均放置t管引流，未選入組，因此l+lbde組患者經(jīng)1個月至3年隨訪未見膽管剩余結(jié)石及膽管狹窄等明顯并發(fā)癥;l+est組出現(xiàn)2例膽管炎患者，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但更遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)仍在隨訪中。如今多數(shù)醫(yī)師已經(jīng)意識到乳頭功能的復(fù)雜性，輕易切開可能會使某些重要功能喪失而無法彌補，因此各種文獻已越來越強調(diào)保護乳頭的重要性。結(jié)合臨床實際考察，就其治療效果而言，手術(shù)時間的差異并無特別重要價值，兩種手術(shù)方式的手術(shù)快

11、慢不同，可能與術(shù)者的操作技術(shù)純熟程度、手術(shù)技巧、手術(shù)分步進展存在差異，但不應(yīng)當(dāng)認(rèn)為l+lbde比l+est有明顯優(yōu)越性。因此，選用l+lbde與l+est兩種微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石均是合適的?！緟⒖嘉墨I】1黃志強.膽道外科根底與臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，2022：3-7.2吳階平.黃家駟外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1262-1274.3鐘立明，彭毅，周漢新，等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后膽道引流方法的改良j.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2022，5(6)：667-669.4沈漢斌，盧小明，鄭啟昌，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀j.中國臨床醫(yī)學(xué)，2022，11(3)：296-297.5尹思能，李青亮，張士誠，等.腹腔鏡膽總管探查的臨床價值(附530例報告)j.中國微創(chuàng)外科雜志，2022，3(2)：122-124.6索運生，張明哲，尹思能，等.腹腔鏡膽總管探查、一期縫合和t管引流后膽道壓力的變化的比擬j.中國微創(chuàng)外科雜志，2022，6(1)：2