神經(jīng)肌肉電生理評(píng)定和檢查要求

1、神經(jīng)肌肉電生理評(píng)定和檢查要求 本章學(xué)習(xí)要求掌握 異常肌電圖檢查的臨床意義熟悉 檢查結(jié)果的分析及判斷了解 檢查的基本要求、方法及注意事項(xiàng)第一節(jié) 概述 神經(jīng)電生理檢查的內(nèi)容包括：肌電圖(electromyography，EMG)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定誘發(fā)電位(evoked potential，EP)檢查低頻電診斷(low frequency electrodiagnosis)：即直流-感應(yīng)電診斷(Galvanic-Faradic electrodiagnosis)和強(qiáng)度-時(shí)間曲線(intensity-time curve，or strength-duration curve)檢查等 一、神經(jīng)肌肉電生理特性靜

2、息電位動(dòng)作電位容積傳導(dǎo)二、檢查注意事項(xiàng)檢查室噪聲低，光線柔和，安靜，室溫最好保持在2830;房間遠(yuǎn)離電源、肌電圖電源插座獨(dú)立；了解病史，進(jìn)行有針對(duì)性的神經(jīng)系統(tǒng)查體；做好解釋工作，不要讓病人產(chǎn)生恐懼感；患者的肢體溫度最好保持在32以上；操作嚴(yán)格、規(guī)范。第二節(jié) 神經(jīng)肌電圖檢查 定義狹義：是以同心圓針插入肌肉中收集針電極附近一組肌纖維的動(dòng)作電位以及在插入過(guò)程中肌肉處于靜息狀態(tài)下，肌肉作不同程度隨意收縮時(shí)的電活動(dòng)。廣義：包括神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)重復(fù)電刺激等。一、肌電圖檢查的目的意義：了解下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元即脊髓前角細(xì)胞、周圍神經(jīng)（根、叢、干、支）、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉本身的功能狀態(tài)。一、肌電圖檢查的目的鑒別肌源性或

3、神經(jīng)源性損害；確定神經(jīng)源性損害部位；病變是活動(dòng)性還是靜息性；神經(jīng)的再生能力；提供肌強(qiáng)直及分類的依據(jù)。二、肌電圖檢查注意事項(xiàng)有創(chuàng)檢查，提前向患者說(shuō)明目的；出血傾向者選表面電極；易反復(fù)、系統(tǒng)性感染者不用針狀電極；嚴(yán)重冠心病患者不宜使用針狀電極；針狀電極檢查患者密切觀察患者反應(yīng)；針狀電極檢查和肌肉活檢避免同一部位；心肌酶譜檢查在肌電圖檢查前進(jìn)行。三、正常肌電圖針極肌電圖檢查觀察的四個(gè)步驟插入電活動(dòng)：記錄針插入肌肉時(shí)所引起的電位變化。放松時(shí)：觀察肌肉在完全放松時(shí)是否有異常自發(fā)電活動(dòng)。輕收縮時(shí)：觀察運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限、波幅、位相和發(fā)放頻率。大力收縮時(shí)：觀察運(yùn)動(dòng)單位電位募集類型。（一）、插入電活動(dòng)1、插入電

4、位：暴發(fā)性、成組出現(xiàn)、重復(fù)發(fā)放的高頻棘波，持續(xù)時(shí)間短，300ms 。2、終板噪聲：不規(guī)則電位，波幅1040uV，發(fā)放頻率每秒2040HZ，海嘯樣聲音，患者述進(jìn)針處疼痛。（二）、電靜息肌肉完全放松時(shí)，不出現(xiàn)肌電活動(dòng)。（三）、輕收縮時(shí)肌電圖運(yùn)動(dòng)單位電位：來(lái)自一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位成組肌纖維發(fā)放出來(lái)的電位。運(yùn)動(dòng)單位電位3個(gè)主要參數(shù)：時(shí)限、波幅、位相。運(yùn)動(dòng)單位電位A、運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限測(cè)量 B、運(yùn)動(dòng)單位波幅的測(cè)量 C、運(yùn)動(dòng)單位位相的測(cè)量正常肌電單位（四）運(yùn)動(dòng)單位募集和發(fā)放類型正常人肌肉不同程度用力時(shí)運(yùn)動(dòng)單位募集現(xiàn)象圖 A、單純相 B、混合相 C、干擾相四、異常肌電圖插入電位 延長(zhǎng)或消失放松時(shí) 自發(fā)電位輕收縮 異常形態(tài)

5、的運(yùn)動(dòng)單位電位重收縮 病理性干擾相或單純相 （一）插入電活動(dòng)1、插入電位改變延長(zhǎng)：超過(guò)300毫秒，見于神經(jīng)源性疾病、多發(fā)性肌炎。減少或消失：肌肉纖維化或嚴(yán)重肌萎縮。插入性正銳波：神經(jīng)受損1014天后、慢性失神經(jīng)肌肉、多發(fā)性肌炎急性期、大量肌纖維壞死。（二）肌強(qiáng)直放電多見于肌強(qiáng)直性疾病和少數(shù)神經(jīng)源性損害及肌源性損害。自發(fā)電位A、纖顫電位 B、正銳波 C、復(fù)雜重復(fù)放電D、肌強(qiáng)直電位E、束顫電位（三）自發(fā)性電位1、纖顫電位: 多見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性損害，也見于肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌炎、肌纖維破壞、低鉀或高鉀血癥等。2、正銳波多見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性損害，也見于肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌炎、肌纖維破壞、低鉀或高鉀血癥等。3、束

6、顫電位多見于前角細(xì)胞病變，但需與纖顫電位、正銳波同時(shí)存在才有病理意義。4、肌纖維顫搐多見于面部肌肉、腦干膠質(zhì)瘤和多發(fā)性硬化患者，也見于慢性周圍神經(jīng)病。5、復(fù)雜重復(fù)放電神經(jīng)源性及肌源性損害均可出現(xiàn)，但多提示病變進(jìn)入慢性過(guò)程。（四）運(yùn)動(dòng)單位電位1、運(yùn)動(dòng)單位的時(shí)限和波幅改變時(shí)限延長(zhǎng)、波幅增高：見于脊髓前角細(xì)胞病變和陳舊性周圍神經(jīng)損傷，提示神經(jīng)再生時(shí)新生軸突分支增加導(dǎo)致所支配的肌纖維增多。1、運(yùn)動(dòng)單位的時(shí)限和波幅改變時(shí)限延長(zhǎng)、波幅降低：見于周圍神經(jīng)損傷。1、運(yùn)動(dòng)單位的時(shí)限和波幅改變時(shí)限縮短、波幅降低：見于肌源性損害病變。運(yùn)動(dòng)單位電位 A、巨大電位 B、小電位C、新生電位D、復(fù)合電位2、多相電位短棘波多

7、相電位：新生電位，見于肌源性損害的病變及再生早期。群多相：復(fù)合電位，提示神經(jīng)再生時(shí)新生軸突分支增加導(dǎo)致所支配的肌纖維增多。（五）募集型募集減少：見于神經(jīng)源性損害的病變；早期募集：見于肌源性損害的病變。各種不同的募集現(xiàn)象圖 A、募集相減少 B、早期募集現(xiàn)象 C、干擾相神經(jīng)源性疾病與肌源性疾病的肌電圖的鑒別神經(jīng)源性損害：插入電位延長(zhǎng)，有正尖纖顫電位，輕收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位電位可時(shí)限增寬，波幅高，多相波多，大力收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少，呈單純相。肌源性損害：可有自發(fā)電位，輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限縮短，波幅減小，多相電位增多，大力收縮時(shí)，出現(xiàn)早期募集現(xiàn)象。第三節(jié) 神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)和誘發(fā)電位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo) 感覺(jué)神

8、經(jīng)的傳導(dǎo) 一、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)（一）檢測(cè)技術(shù)要求：刺激電極刺激器的種類刺激強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間刺激偽跡（二）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定 意義：評(píng)估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索、神經(jīng)和肌肉接頭以及肌肉的功能狀態(tài)，為針電極肌電圖檢查提供準(zhǔn)確的信息。 （二）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定1、測(cè)定和計(jì)算方法：檢查方法：超強(qiáng)刺激神經(jīng)干上遠(yuǎn)、近兩點(diǎn)，在遠(yuǎn)端肌肉上可以記錄到誘發(fā)出的混合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)，通過(guò)對(duì)此動(dòng)作電位波幅、潛伏時(shí)和時(shí)限分析，來(lái)判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。 兩刺激點(diǎn)間距離(mm) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s) 該段神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間(ms)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的測(cè)定 A正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查B正常人正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)在腕部和肘下刺激，在拇短展肌記錄波形

9、圖2、不同類型異常的特點(diǎn)病灶近端刺激、波幅下降、潛伏期正常：部分神經(jīng)損傷或軸索斷傷早期；病變部位以上刺激，傳導(dǎo)減慢、波幅正常：大多數(shù)神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘改變；多不能通過(guò)病灶傳導(dǎo)，提示神經(jīng)失用或神經(jīng)完全損傷。（三）感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定檢查方法：刺激神經(jīng)干一端，在另一端記錄感覺(jué)神經(jīng)電位(SNAP)，通常用環(huán)狀電極來(lái)測(cè)定。 刺激與記錄點(diǎn)間的距離（mm）感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s) 誘發(fā)電位的潛伏時(shí)間(ms)感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)意義：研究的是后根神經(jīng)節(jié)和其后周圍神經(jīng)的功能狀態(tài)。2、不同類型異常的特點(diǎn)傳導(dǎo)減慢：脫髓鞘改變；波幅明顯下降：軸索斷傷。正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)的測(cè)定 A正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)食指記錄法B正常人正中神經(jīng)感

10、覺(jué)電位波形圖影響神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定因素 技術(shù)因素 溫度 年齡 部位 常見的異常神經(jīng)傳導(dǎo)類型 軸索損害 髓鞘脫失 傳導(dǎo)阻滯 二、誘發(fā)電位 概念：誘發(fā)電位（evoked potential,EP）指中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受內(nèi)在或外部刺激過(guò)程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)。 常用的有：軀體感覺(jué)誘發(fā)電位SLSEP 、腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位BAEP和視覺(jué)誘發(fā)電位VEP、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位MEP。（一）誘發(fā)電位檢測(cè)目的篩查功能障礙；疾病診斷依據(jù)、定位；鑒別器質(zhì)性和功能性疾?。辉u(píng)定病情變化及療效；進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)；判斷預(yù)后。（二）誘發(fā)電位檢測(cè)要求與特點(diǎn)包括刺激系統(tǒng)、記錄系統(tǒng)和信號(hào)處理系統(tǒng)；導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際腦電圖1020系統(tǒng)電極安裝法；采用平均疊加

11、技術(shù)，需重復(fù)檢測(cè)多次；減少噪聲源；濾波技術(shù)排除偽跡。特點(diǎn)：可定量不定性；絕對(duì)潛伏期超出正常23倍標(biāo)準(zhǔn)差才視為異常；雙側(cè)相應(yīng)波的側(cè)間潛伏期差值意義大；正常人需采用前后波的波幅比值，綜合分析。A 上肢體感誘發(fā)電位導(dǎo)聯(lián)圖B 下肢體感誘發(fā)電位導(dǎo)聯(lián)圖A 右上肢正中神經(jīng)SLSEP波形圖B 右下肢脛神經(jīng)SLSEP皮層電位圖（三）感覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)周圍神經(jīng)病、脊髓病變、腦干、丘腦和大腦半球病變、中樞脫髓鞘病(MS)有診斷及鑒別診斷作用；對(duì)昏迷預(yù)后及腦死亡有協(xié)助診斷；脊柱及顱后窩術(shù)中監(jiān)護(hù)。 SLSEP的臨床應(yīng)用BAEP的臨床應(yīng)用腦干內(nèi)腫瘤BAEP的異常率可達(dá)90，特別是聽神經(jīng)瘤BAEP是最重要的輔助診斷；顱腦外傷及

12、腦干血管病BAEP的動(dòng)態(tài)觀察有助于病情及預(yù)后的推斷；BAEP作為客觀電反應(yīng)測(cè)聽方法，應(yīng)用于臨床聽力學(xué)；對(duì)中樞脫髓鞘病有輔助診斷作用；BAEP還可用于顱后窩手術(shù)的監(jiān)護(hù)。 VEP最有價(jià)值之處是發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)的潛在病灶，視神經(jīng)病變常見于視乳頭炎和球后視神經(jīng)炎，PRVEP異常率可達(dá)89；VEP對(duì)多發(fā)性硬化的診斷也很有意義。VEP的臨床應(yīng)用MEP的臨床應(yīng)用腦損傷后運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估及預(yù)后的判斷；協(xié)助診斷多發(fā)性硬化及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病；可客觀評(píng)價(jià)脊髓型頸椎病的運(yùn)動(dòng)功能和錐體束損害程度。（四）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位主要反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能狀態(tài)。第四節(jié) 低頻電診斷 用低頻電流刺激神經(jīng)肌肉組織，根據(jù)肌肉對(duì)電流的反應(yīng)特點(diǎn)來(lái)判斷神經(jīng)或肌肉的功能狀態(tài)，以診斷疾病的方法稱低頻電診斷。直流-感應(yīng)電診斷強(qiáng)度-時(shí)間曲線一、直流-感應(yīng)電診斷 使用直流電和感應(yīng)電刺激神經(jīng)和肌肉，根據(jù)肌肉反應(yīng)量和質(zhì)以判定神經(jīng)肌肉功能為直流-感應(yīng)電診斷。 直流-感應(yīng)電檢查的觀察指標(biāo)有四點(diǎn)：興奮閾的變化，神經(jīng)肌肉部分變性時(shí)閾值上升，完全變性時(shí)閾值消失。極性法則的變化。以一定量的直流電刺激正常神經(jīng)或肌肉時(shí)，陰通大于陽(yáng)通，又大于陽(yáng)斷，再大于陰斷，表示為CCCACCAOCCOC。肌肉收縮的性質(zhì)。運(yùn)動(dòng)點(diǎn)的位置，神經(jīng)損傷時(shí)，運(yùn)動(dòng)點(diǎn)遠(yuǎn)移，是神經(jīng)損傷的明確標(biāo)志。1.結(jié)果判定