醫(yī)學專題急診室常見危重病搶救程序

1、常有引起腎衰的原發(fā)病或感染、失水、失血、失鹽、過敏、中毒、休克、燒傷、嚴重創(chuàng)傷等原因所致。臨床以少尿、閉尿、惡心、嘔吐、代謝紊亂為主要特征。 可分為腎前性、腎性、腎后性三種，有少尿性和無尿型尿常規(guī)和腎功能檢查異常，肌酐、尿素氮明顯增高。診斷立即檢查腎功能、電解質、血氣分析 留置導尿管，觀察尿量、尿色、尿常規(guī)、尿比重，記錄每小時尿量及24h出入量心電監(jiān)護、觀察心率、心律、S-T段變化根據CVP及尿量控制輸液速度生命體征監(jiān)測合理飲食無菌操作，預防感染氮質血癥：給予優(yōu)質蛋白812g/日，或配給GS+AA，可采用胃腸道外營養(yǎng)同化激素，丙苯酸若龍，促氮質代謝口服大黃，浦公英灌腸或甘露醇、山梨醇應用蘇打合

2、理使用利尿劑高血鉀癥：GS+R2療法 葡酸鈣利尿劑離子交換樹脂 克分子乳酸鈉 蘇打應用 透析療法K+6.5mEg/L酸中毒 ：5%蘇打 11.2%乳酸鈉(對缺O(jiān)2、肝功能失常不宜應用 透析療法尿毒癥： 糾正水電解質、酸堿平衡失調 中藥 人工腎(血透析):Bun80mg,Cr68mg 時使用 腎移植合理使用血管擴張劑、利尿劑。禁用腎毒性如慶大、氨基甙類藥物原發(fā)病治療保持呼吸道通暢 評估生命體征 心電監(jiān)護 吸氧 開放靜脈通路急性腎衰的急救程序2021/7/19 星期一1評估A.B.C.開放靜脈通道吸氧保持呼吸道通暢評估生命體征 診斷意識喪失對各種刺激的反應減弱或消失生命體征存在血、尿常規(guī)，電解質、

3、 肝腎功能、血糖、淀 粉酶、血氣分析排泄物檢查腰穿、腦壓+常規(guī)檢查CT、胸片、眼底檢查心臟疾病低滲高滲性昏迷尿毒癥肝性昏迷酮癥酸中毒中毒呼吸衰竭感染性休克各種危象昏迷病人的搶救程序盡快查找原因處 理監(jiān) 護并發(fā)癥防治再次檢查病人確定昏迷的原因原發(fā)性病因繼發(fā)病因腦水腫 脫水、利尿、激素、 膠體液 促進腦細胞代謝藥物 及維持腦血流 蘇醒劑應用 呼吸不暢者早期氣管插 管給予過度通氣24次/分抽搐：安定的使用嘔吐：胃復安的使用測T、P、R、Bp、心電 圖觀察瞳孔、神志、肢 體運動，定時GCS評分頭部降溫、冬眠靈Prn安全護理褥瘡護理記出入量重護記錄泌尿道感染呼吸道感染褥瘡多器官功能衰竭腦血管、意外顱腦外

4、傷占位病變腦炎相應治療2021/7/19 星期一2急性DIC搶救程序急性DIC診斷急救措施消耗性凝血障礙檢查：血小板減少、凝血酶原時間延長和纖維蛋白原含量減少纖溶亢進檢查：凝血酶時間延長、FDP增高和3P試驗陽性外周涂片檢查；紅細胞形態(tài)改變高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)性纖溶亢進期臨床上存在易引起DIC的基礎疾病，同時兼有兩項以上的臨床表現實驗室檢查有3項以上異常排除重癥肝炎合并凝血功能異常和原發(fā)性纖溶癥檢 查分 期診斷標準清除病因和誘因改善微循環(huán)障礙抗凝治療：早期、足量用肝素，首次10000U靜推，以后30005000U/6小時或515U/kgh維持抗凝治療肝素化后，補充凝血因子和血小板抗纖溶治

5、療：PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治療的基礎上小劑量應用 DIC后期伴出血者，可單獨使用組織因子釋放血管內皮損傷感染血流淤滯原因不明病 因出血微循環(huán)障礙栓塞癥狀溶血臨床表現監(jiān)護與護理采血作相應檢查保持呼吸道通暢監(jiān)測T、P、R、BP觀察全身出血情況記出入量并發(fā)癥治療感染出血性休克多臟器功能衰竭2021/7/19 星期一3多發(fā)傷（復合傷）搶救程序多發(fā)傷的再估計：動態(tài)觀察，發(fā)現隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發(fā)顱內、胸內、腹內出血等病史采集：受傷時間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經過、上止血帶時間，有否昏迷史體格檢查：按“CRASHPLAN”原

6、則指導體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動脈神經）實驗室檢查：查血型、交叉配血，作血氣電解質、了解酸堿離子失衡、查生化、評價肝腎功能，查血常規(guī)，反復多次，評估出血情況特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺V. 通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經鼻或口氣管插管環(huán)甲膜切開氣管切開插管I. 輸液抗休克建立靜脈通道13條液體復蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物P. 心肺腦復蘇呼吸心搏驟停，立即行CPR必要時開胸行胸內心臟按壓C. 控制出血一壓二捏三上鉗四吻合（修補）二捏后快速輸血補液抗休克，再行進一步治療O. 確定性手術治療胸部損傷連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機正壓通氣行

7、氣道內固定；肋骨牽引外固定；血氣胸：行胸腔閉式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h內，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查心臟損傷：及時修補腹部損傷診斷明確，及時行剖腹探查動態(tài)觀察，做兩手準備四肢、骨盆、脊柱損傷四肢開放性骨折：充分復蘇，盡早清創(chuàng)，一期切復內固定術閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后再進一步處理骨盆骨折：單純性一般臥床處理；合并血管、神經、盆腔內臟器損傷，及時手術治療脊柱骨折：單純性臥床休息；骨折不穩(wěn)定，移位或合并脊髓損傷時，盡早行椎板減壓、脊髓探查、內固定術其它損傷對癥處理顱腦損傷開放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內血腫，腦疝等明確需要手術治療的，應積極術前準備

8、，盡早手術不需要或不適應手術治療的，行保守治療初步控制窒息、休克、大出血后行進一步評估各部位傷的確定性治療初期搶救VIPCO程序心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現象傷員搶救現場、急診室進行快速、全面的初步評估2021/7/19 星期一4嚴重胸外傷搶救程序護理與監(jiān)護心包穿刺、心包減壓抗休克緊急開胸手術加壓包扎使用呼吸機氣道內固定糾正反常呼吸患側胸部第2-3肋間與鎖骨中線交點處用粗針頭（16-18號）穿刺排氣減壓胸腔閉式引流搶救措施胸部外傷史低血壓頸靜脈怒張心音低而遙遠奇脈

9、極度呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、呼吸三凹癥有皮下氣腫、縱膈氣腫患側呼吸音減弱，叩診出現高清音氣管向健側移位低血壓胸壁浮動呼吸困難、出現反常呼吸紫紺、低氧血癥氣管向健側移位患側呼吸音減弱低血壓休克胸壁可見開放性傷口呼吸困難煩躁不安、血壓下降傷側呼吸音消失，叩診實音氣管向健側移位低血容量性休克急性失血性休克心包填塞癥狀失血性休克、心包填塞同時存在胸外傷進一步診斷就地取材，用無菌敷料封閉傷口胸腔閉式引流抗休克治療手術準備抗休克解除心包填塞緊急開胸手術半臥位保持呼吸道通暢、吸氧迅速建立靜脈通道急做血型、血交叉心電監(jiān)護觀察病情及T、P、R、BP、SPO2的變化嚴格記出入量有條件行CVP監(jiān)測鎮(zhèn)靜、止痛藥物的

10、使用和觀察合理正確使用呼吸機做好術前準備心臟大血管損傷開放性氣胸張力性氣胸連枷胸心包填塞2021/7/19 星期一5糖尿病酮癥酸中毒的搶救程序急救措施處理誘發(fā)病和并發(fā)癥監(jiān)護與護理酮癥酸中毒診斷有糖尿病病史（特別是胰島胰依賴型病人）有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當減量，飲食不當，創(chuàng)傷手術，妊娠和分娩早期僅有多尿、口渴、多飲、疲倦等糖尿病癥狀加重或首次出現；進一步發(fā)展出現食欲減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增加，并常伴有頭痛、嗜睡、煩燥、呼吸深快，呼氣含有爛蘋果味；后期出現尿量減少，皮膚干燥，彈性差，眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，脈細速，血壓下降，四肢厥冷，甚至各種反射遲鈍或消失，昏

11、迷血糖在300600mg/ dL，高時達1000 mg/dL以上；血酮體，可達50 mg/dL以上尿糖：尿酮體強陽性，水電解質，酸堿平衡失調補液：Na+正常，使用等滲液Na+155mmol/L，用0.45% 氯化鈉溶液2小時內輸入10002000ml (注意心功能) 第26h內輸入10002000ml 第1天總量約40005000ml,嚴重者可達60008000ml。并根據Bp、Hb、每小時尿量、末梢循環(huán)、CVP情況作調整必要時可給予膠體及其它抗休克措施血糖降至250mg/dL左右時，可開始輸入5%GS（每35g葡萄糖加1U胰島素）胰島素治療： 首劑：20U 靜推 以后用每小時每公斤體重0.1

12、U維持糾正酸堿、電解質平衡失調休克嚴重感染心力衰竭腎功能衰竭肺水腫急性胃擴張吸入性肺炎T、P、R、Bp監(jiān)測注意瞳孔大小和反應注意神志的變化記錄出入量清洗口腔、皮膚、預防褥瘡和繼發(fā)感染2021/7/19 星期一6中毒急救程序診斷護理與監(jiān)護急 救 措 施防治并發(fā)癥毒物接觸史（口服、吸入、皮膚及粘膜接觸）發(fā)病突然大蒜味、乙醇味昏迷抽搐，驚厥通風、保暖、吸氧 高壓氧倉治療藥物：安納加、激素、能量合劑、維生素 光量子治療中毒有機磷中毒安眠藥碳中毒一氧化中毒酒精中毒食物保溫、吸氧納洛酮治療（0.8mg iv）補液、利尿、能量合劑等對癥治療細菌性：使用抗菌素 肉毒類：使用肉毒抗毒血清、維生素毒蕈中毒：洗胃、

13、導瀉、阿托品、激素、護肝、輸血、能量、維生素、必要時透析亞硝酸鹽中毒：使用美蘭(12mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等立即用如氫氧化鋁凝膠60ml或7.5%氫氧化鎂混懸液60ml,現場用極稀的肥皂水口服中和之如是碳酸口服中毒，不能用弱堿中和，可用牛奶或雞蛋清+水口服，再服植物油100200ml禁用洗胃用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%5%醋酸或5%稀鹽酸、大量桔子汁和檸檬汁之中和，繼再服用生蛋清+水、牛奶、橄欖油等保護胃粘膜禁用洗胃急性中毒插胃管，洗胃，導瀉清除污染衣物迅速建立靜脈通道防止窒息及吸入性肺炎吸氧，保暖測T、P、R、BP常規(guī)抽血檢驗毒物送檢留置導尿記出入量重護記錄監(jiān)測SPO2監(jiān)測血

14、氣監(jiān)測意識、瞳孔、氣道、呼吸、循環(huán)患者清醒時給予催吐用1%3%碳酸氫鈉溶液洗胃（敵百蟲除外）早期、足量、反復使用阿托品，46h達到阿托品化，13天后改維持量，用57天24小時內使用足量復能藥可單獨或與復能藥聯合使用解磷注射液1:15000高錳酸鉀溶液洗胃保持呼吸道通暢使用中樞興奮藥：美解眠、可拉明等使用利尿劑堿化尿液中毒強堿中毒強酸中毒有機氟催吐，用1:15000高錳酸鉀溶液洗胃、導瀉乙酰胺（解氟靈）0.10.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，間隔4小時im，一般34次，重者首次10g對癥處理，抽搐、心衰、出血等中毒性肺水腫中毒性心肌炎心搏驟停中毒性腦病腎衰肝衰感染胃腸道穿孔2021/7/

15、19 星期一7急性呼衰搶救程序呼吸困難、紫紺、煩躁型呼衰 PaO260mmHg型呼衰 PaO250mmHg保持呼吸道通暢（霧化、吸痰），給氧建立靜脈通路，根據病情控制輸液速度監(jiān)測T、P、R、BP，行心電監(jiān)護監(jiān)測SPo2，動態(tài)檢測血氣分析做好氣管插管及使用呼吸機的準備采集血、痰標本，送檢培養(yǎng)和藥敏記好重護記錄，嚴格統(tǒng)計出入量急救措施診斷護理與監(jiān)護保持呼吸道通暢，清除痰液（吸痰、霧化吸入、胸部物理療法）糾正缺氧和二氧化碳潴留合理吸氧合理呼吸興奮使用，如可拉明、洛貝林必要時行氣管插管，呼吸機輔助呼吸糾正酸堿及水電解質紊亂發(fā)生肺性腦病時要給予脫水劑、激素，必要時給予鎮(zhèn)靜劑控制感染，合理使用抗菌素預防及

16、處理并發(fā)癥：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝腎功能損害等ARDS的處理：消除病因，控制感染，給予激素、支氣管解痙藥、抑肽酶、抗凝劑等治療，使用呼吸機，用PEEP模式急性呼吸衰竭2021/7/19 星期一8室顫和室速的急救程序保持呼吸道通暢施行心肺復蘇做好除顫準備室顫和室速除顫三次，能量分別為200J、200300J、360J首三次除顫后的心律（T在36以上）持續(xù)或重現室顫/室速恢復自主心律電機械分離無心肌收縮繼續(xù)心肺復蘇立即氣管插管開放靜脈通道腎上腺素25mg快速靜推，每3分鐘重復在3060秒內用360J除顫評估生命體征保持呼吸道通暢呼吸支持根據血壓、心律、心率給予適當的藥物治療

17、每次給藥后3060秒鐘用360J除顫模式應是：藥物-除顫，藥物除顫對持續(xù)的或反復的室顫/室速用藥物治療也許很有效見相關程序見相關程序2021/7/19 星期一9低血容量性休克的急救程序失血漿為主失水為主非創(chuàng)傷性失血創(chuàng)傷失血性評估診斷意識淡漠或障礙皮膚濕冷、口干面色蒼白脈搏細速心率加快血壓下降少尿或無尿保證氣道通暢吸氧開放靜脈通道，保證能快速輸液對生命體征進行監(jiān)測創(chuàng)傷性內臟破裂出血創(chuàng)傷性骨折創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷傷口的包扎骨折的固定止血血型，血交叉輸液、輸血晶體:膠體為2:1或1:1上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血平臥，頭偏向一側準備有三腔二囊管，必要時使用備有五官科器械及材料鎮(zhèn)靜合

18、理使用止血劑必要時行內窺鏡檢查及治療護 理 與 監(jiān) 護快速靜脈輸液 CVP監(jiān)測記錄每小時尿量 采取檢查保暖原發(fā)病的治療手術治療非手術治療快速輸液、輸血漿動態(tài)監(jiān)測生命體征及血氣指標根據輸液公式精確估計輸液量及輸液種類急性腹瀉大面積燒傷補液，以晶體液為主動態(tài)監(jiān)測生化及血氣指標，并注意平衡根據情況給予止瀉治療大便培養(yǎng)，根據藥敏使用抗生素2021/7/19 星期一10急性心肌梗死搶救程序急救醫(yī)療服務系統(tǒng)首先呼叫120按國家心臟病警報程序社區(qū)服務對診斷明確的冠狀血管血栓形成病人的處理：吸氧4L/min硝酸甘油舌下含服嗎啡IV阿司匹林口服溶栓劑硝酸甘油IV鈣阻滯劑肝素IV利多卡因IV（不是急性心梗病人的常

19、規(guī)）流酸鎂IV冠狀血管造影/成形急診人員應做到：快速分檢有胸痛的病人組織搶救小組（包括急診內科醫(yī)生、心血管專家和其他人員）急診室應熟練處理：吸氧IV心電監(jiān)護生命體征硝酸甘油用麻醉劑止痛通知急診部門快速轉移到急診部門院前選擇適應癥12導聯心電圖分析開始溶栓治療溶栓治療發(fā)病時間在3060分鐘內評 估首先： 評估生命體征和血壓 血氧飽和度 開放靜脈通道 12導聯心電圖分析 簡明扼要的病史體檢 決定適當的溶栓治療其次： X線胸片檢查 血液化驗（電解質、凝血系統(tǒng)、酶） 需要時請會診2021/7/19 星期一11心動過速處理程序如心率150次/分準備立即電復律根據心律情況可用藥物作簡單嘗試如心律150次/

20、分，常不予立即電復律不穩(wěn)定，有嚴重的癥狀和體征評估ABCs 評估生命體征保證氣道通暢 詢問病史給氧 體檢開放靜脈通道 12導聯心電圖行心電監(jiān)護、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測及自動血壓監(jiān)測床邊胸部X線攝片檢查癥狀：胸痛、氣急、意識改變體征：低血壓、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死可給予硫氮卓酮阻滯劑異搏定地高辛普魯卡因酰胺奎尼丁抗凝劑房顫，房撲陳發(fā)性室上性心動過速刺激迷走神經反射腺苷6mg13秒鐘內靜推不規(guī)則QRS波群的心動過速利多卡因11.5mg/Kg靜推利多卡因0.50.75mg/Kg靜推，總極量3mg/Kg室速利多卡因11.5mg/Kg靜推無或臨界腺苷12mg13秒內靜推，12分鐘后可重復一次

21、QRS波群寬度異搏定2.55mg靜推血壓普魯卡因酰胺2030mg/min,最大總量為17mg/kg可給予：地高辛，阻滯劑，硫氮卓酮異搏定510mg靜推利多卡因11.5mg/kg靜推腺苷6mg13秒內靜推利多卡因0.50.75mg/Kg靜推，總極量3mg/Kg腺苷12mg13秒內靜推(12分鐘后可重復一次)苯芐胺510 mg/Kg,靜推810分鐘，總極量30mg/Kg24小時同步復律普魯卡因酰胺2030mg/分鐘,總極量17mg/Kg1530min有正常或升高低或不穩(wěn)定窄寬2021/7/19 星期一12心動過緩處理程序評估ABCs評估生命體征保證氣道通暢詢問病史給氧體檢開放靜脈通道12導聯心電圖

22、行心電監(jiān)護、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測及自動血壓監(jiān)測床邊胸部X線攝片檢查心動過緩，絕對（60次/分）或相對的有無嚴重的癥狀和體征癥狀：胸痛、氣急、意識改變體征：低血壓、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死度型房室傳導阻滯或度房室傳導阻滯措 施 秩 序阿托品0.51.0mg如可能經皮心臟起搏多巴胺510g/kg/分鐘腎上腺素210g/分鐘異丙腎上腺素觀 察準備經靜脈心臟起搏用經皮起搏作為過渡有無2021/7/19 星期一13顱內高壓急救程序氣道管理 開放氣道 呼吸興奮劑應用 人工呼吸機的應用迅速降顱內壓：可給予甘露醇，甘油果糖，DXM，速尿等保護和恢復腦細胞的功能 冰帽降溫 藥物：ATP、CO-A、Cy

23、-C、尼可林、鬧復素、腦活素等必要時行腦室引流或鉆顱去骨瓣減壓顱內壓監(jiān)測預防及治療感染治療原發(fā)病行腰穿、CT、MR等檢查監(jiān)測T、P、R、BP觀察神志、瞳孔的變化迅速建立靜脈通路保持呼吸道通暢，吸氧體位：頭抬高1530度，預防誤吸保持大便通暢，防止腹壓過高留置導尿抽血行常規(guī)、血氣、生化等檢查作好重癥護理記錄護理與監(jiān)護救急措施顱腦外傷，腫瘤，顱內感染，腦血管意外（高血壓、顱內血管畸形），各種原因所致的中毒性腦病原因頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、瞳孔變化（先縮小后散大），血壓增高，心率下降，視乳頭水腫臨床表現顱內高壓2021/7/19 星期一14上消化道大出血處理程序上消化道大出血診斷嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血氮質血癥發(fā)熱臨床表現上胃腸道疾病門靜脈高壓引起食管下段、胃底靜脈曲張破裂上消化道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病常見病有：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食管胃底靜脈曲張和胃癌上消化道在數小時內失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，臨床上以嘔血或（和）黑便為主要表現，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。定義積極補充血容量：生理鹽水、林格氏液、中分子右旋糖酐或血漿代用品。右旋糖酐24小時內不宜超過1000ml應及早輸入足量全血，使血紅蛋白最好不低于90100g/L止血措施藥物：去甲腎上腺素16 mg+NS 200 ml分次口服或胃