肝臟病變MRI診斷

1、肝臟病變MRI診斷一、 檢查技術(shù)MRI平掃M(jìn)RI增強(qiáng)掃描、多期掃描動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR血管造影（DCE-MRA）MRCP增強(qiáng)掃描目的：增加正常肝組織與病變之間的信號(hào)差；幫助鑒別病變的性質(zhì)；顯示肝內(nèi)血管解剖；顯示平掃不能發(fā)現(xiàn)的病灶二、 影像觀察與分析1. 正常表現(xiàn) （1）MRI平掃肝實(shí)質(zhì)：T1WI均勻中等信號(hào)，高于脾，T2WI信號(hào)強(qiáng)度明顯低于脾肝內(nèi)外膽管：T1WI、T2WI分別為低、高信號(hào)血管：T1WI、T2WI均為黑色流空信號(hào) （2）增強(qiáng)掃描 肝實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，信號(hào)高于平掃，肝內(nèi)血管亦強(qiáng)化MR正常表現(xiàn)平掃T1WI動(dòng)脈期靜脈期平掃T2WI2. 異常表現(xiàn)（1）病變形態(tài)：良性腫瘤多為圓形、橢圓形，邊界光滑，惡

2、性腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，邊界不清（2）病灶信號(hào)強(qiáng)度：多數(shù)病變T1WI、T2WI分別呈低、高信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度存在差異（3）病灶大小、數(shù)目MRI異常表現(xiàn)肝形態(tài)變化病變大小病變數(shù)目、信號(hào)平掃T1WI平掃T1WI平掃T2WI動(dòng)脈期（高）靜脈期（低）平掃（低）T1WI動(dòng)脈期平掃靜脈期（增強(qiáng)）MRI異常表現(xiàn)杏花肝癌、肝硬化（平掃及增強(qiáng)）？大結(jié)節(jié)肝硬化小結(jié)節(jié)肝硬化【影像診斷】 1，肝大小及形態(tài)所見與CT相同。 2，肝臟再生結(jié)節(jié)在T1WI上一般呈等信號(hào)，在T2WI 上呈低信號(hào)，當(dāng)結(jié)節(jié)有等信號(hào)或高信號(hào)時(shí)，提 示癌變。 3，MR門脈造影可觀察側(cè)支循環(huán)開放情況，對(duì)分流 術(shù)和肝移植提供重要術(shù)前信息并評(píng)價(jià)術(shù)后分流 情況，代

3、替有創(chuàng)性門脈造影。 平掃T2WI（AD）及T1WI（EH）顯示肝臟各葉比例失調(diào)， 以右葉增大為主，表面不光整，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)信號(hào)略有不均勻，但未見明確異常信號(hào)影，同時(shí)可見脾臟明顯增大 肝硬化 肝硬化 MRI橫斷面平掃T2WI（AD）、T1WI（EH）及脂肪抑制像T1WI（IL）顯示肝臟體積縮小，肝臟表面呈波浪狀改變，各葉比例失調(diào)，但其內(nèi)信號(hào)未見明顯異常，脾臟亦見增厚 MRI橫斷面T2WI（AD）平掃示肝臟體積縮小，表面呈 波浪狀凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)MR信號(hào)尚均勻，肝臟周圍可 見弧形異常高信號(hào)影為腹水 肝硬化 脾大肝縮小，肝表面凹凸不平，肝內(nèi)布滿再生結(jié)節(jié)，脾臟增大。平掃T1WI平掃T2WI靜脈期 肝硬化

4、 結(jié)節(jié)性肝硬化 肝硬化 T2WI 肝硬化 腹水及門靜脈高壓 肝硬化 【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】 肝硬化的影像學(xué)診斷方面，超聲發(fā)現(xiàn)肝硬化較CT 和MR早，但CT和MR有利于發(fā)現(xiàn)肝硬化合并的肝癌， 并與肝硬化再生結(jié)節(jié)相鑒別。 鑒別診斷方面主要應(yīng)注意與彌漫型肝癌相鑒別， 后者常合并有門靜脈癌栓，延遲掃描后肝臟內(nèi)密度 變得更加不均勻。肝硬化者增強(qiáng)掃描后期密度逐漸 趨于一致。春影 第二節(jié) 肝細(xì)胞癌 Hepatocellalar Carcinoma【概述】 肝癌好發(fā)于中、青年男性，常在慢性肝炎和肝 硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。肝癌早期多無明顯癥狀。中晚 期可有肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲減退、乏力、消 瘦、發(fā)熱等?；?yàn)檢查，大多

5、數(shù)AFP增高?！靖攀觥看篌w病理解剖分為四型： 巨塊型：直徑大于5cm，單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)融 合而成。 結(jié)節(jié)型：可單發(fā)或多發(fā)，直徑小于5cm。 彌漫型：多為1cm以下小結(jié)節(jié)，彌漫分布于全 小肝癌：為單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑3cm，且數(shù)目 不能超過2個(gè)，直徑之和3cm 。 微小肝癌：直徑1cm，【概述】 原發(fā)性肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，90的病例為 血供豐富的腫瘤。 肝癌容易侵犯肝動(dòng)脈和門靜脈引起血管內(nèi)癌栓 或肝內(nèi)外血行轉(zhuǎn)移，侵犯膽道（壓迫或膽管內(nèi)癌 栓）引起梗阻性黃疸，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起肝門 區(qū)、腹主動(dòng)脈旁或腔靜脈周圍淋巴結(jié)異常腫大。 晚期可發(fā)生全身廣泛轉(zhuǎn)移?！居跋裨\斷】 1、T1WI上病灶多為邊界不清楚稍

6、低信號(hào)，T2WI上 信號(hào)稍高于正常肝組織。 2、如瘤灶內(nèi)有脂肪變性、出血、壞死囊變等，可 呈不均勻混合信號(hào)。 3、Gd-DTPA增強(qiáng)后，T1WI上多數(shù)呈不均勻強(qiáng)化信 號(hào)，邊界更為清楚。 4、用超順磁性氧化鐵（菲立磁）增強(qiáng)后，正常肝 臟T2WI信號(hào)下降，而肝癌T2WI仍保持高信號(hào)。5、包膜征象：包膜出現(xiàn)率為7080%于腫瘤大小和生長方式有關(guān)。包膜表現(xiàn)為腫瘤周圍的環(huán)行結(jié)構(gòu)，為正常肝組織受壓所致。有兩層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層含豐富的纖維組織成分，外層為大量受壓的血管和新生膽管，內(nèi)層比外層薄。在TIW和T2WI上均呈低信號(hào)環(huán)，該環(huán)薄厚不一，可完整或不完整。有包膜的腫塊邊界清楚。6、靜脈瘤栓：門靜脈、肝靜脈和下腔靜

7、脈的瘤栓可使血液流動(dòng)效應(yīng)消失，在T1WI上呈高信號(hào)，在T2WI上呈低信號(hào)。【影像診斷】肝癌 MRI橫斷、冠狀面T2WI（AC）示肝右葉后下段內(nèi)有一小結(jié)節(jié)狀略高信號(hào)腫塊（箭頭）； T1WI（D）示腫塊呈略低信號(hào)（箭頭）；增強(qiáng)掃描（EF）示腫塊呈輕至中度強(qiáng)化，邊緣可見假包膜，呈環(huán)形強(qiáng)化 原發(fā)性小肝癌原發(fā)性小肝癌原發(fā)性小肝癌肝癌（結(jié)節(jié)型） 肝右葉類圓形腫塊，T1WI低信號(hào)，T2WI略高信號(hào)。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤不均勻明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期迅速消退，呈“快進(jìn)快退”的強(qiáng)化特點(diǎn)。平掃T1WI動(dòng)脈期靜脈期平掃T2WI肝 癌 結(jié)節(jié)型原發(fā)性肝癌（巨塊型）T2WI原發(fā)性肝癌（巨塊型）原發(fā)性肝癌（巨塊型）T2WIT1WI增

8、強(qiáng)增強(qiáng)彌漫型肝癌T1WIT2WI彌漫型肝癌肝癌門脈癌栓巨塊型原發(fā)性肝癌，包膜征巨塊型原發(fā)性肝癌，包膜征肝 癌HCC，肺轉(zhuǎn)移肝癌肝癌肝癌肝癌肝癌肝癌肝癌肝癌肝癌肝癌肝癌例1，男，45歲，上腹部疼痛一周就診，MR示肝右葉巨塊型肝癌并瘤內(nèi)出血。Gd-DTPA:動(dòng)脈期Gd-DTPA:門脈期Gd-DTPA:延遲期【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】 結(jié)合臨床和AFP檢查，多數(shù)病例可作出定性診斷。CT及 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)定性診斷有較大的價(jià)值。當(dāng)鑒別診斷有 困難時(shí)可考慮使用血管造影，同時(shí)還可對(duì)肝癌行介入治療。 需要與肝細(xì)胞癌相鑒別病變有： 肝血管瘤 單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 肝膿腫 周圍型膽管細(xì)胞癌 局灶性結(jié)節(jié)樣增生 肝腺瘤爛漫

9、肝右葉血管瘤 CT平掃（AC）示肝右葉實(shí)質(zhì)一約2大小的片狀低密度區(qū)，邊界尚清晰。 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（DF） 呈邊緣乳頭狀強(qiáng)化。 靜脈期（GI）逐漸填充。延遲掃描（JL）呈略高于肝臟實(shí)質(zhì)的等密度區(qū) ？ 第三節(jié) 肝臟海綿狀血管瘤 Cavernous Hemangioma of Liver 【概述】 肝海綿狀血管瘤常多發(fā)，女性多見，由擴(kuò)張的血竇組成，大小不一，較大者可有血栓或疤痕形成。病人一般無癥狀。 【影像診斷】 1、典型的海綿狀血管瘤在T1WI像上為均勻稍低信 號(hào)，質(zhì)子像上呈均勻稍高信號(hào)。 2、T2WI像上隨回波時(shí)間（TE）延長，信號(hào)逐漸增高，重T2WI像上信號(hào)更高，稱為燈泡征。 3、形態(tài)特征和G

10、d-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（T1WI）血管瘤強(qiáng)化表現(xiàn)同CT所見。增強(qiáng)掃描：呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)瘤體邊緣先出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與血管信號(hào)相近隨時(shí)間推移，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展，信號(hào)逐漸減低，直至全瘤充填，信號(hào)與正常肝相同瘤體較大者中心可始終保持低信號(hào)部分腫瘤先從瘤體中心開始強(qiáng)化，再向周圍擴(kuò)展瘤體小時(shí)可一開始就呈全瘤強(qiáng)化肝血管瘤 平掃T1WI、T2WI上分別為低、高信號(hào)。增強(qiáng)掃描瘤體邊緣先強(qiáng)化，與血管信號(hào)相近，隨時(shí)間推移，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展，直至全瘤充填。平掃T1WI平掃T2WI靜脈期延時(shí)期肝血管瘤血管瘤血管瘤 肝右葉后上段海綿狀血管瘤 MR橫斷面平掃示肝右葉后上段 內(nèi)有一分葉狀近橢圓形病灶，其 內(nèi)信號(hào)

11、均勻，T1WI（A、B）呈 低信號(hào)，T2WI（CF）呈高信號(hào)， 邊界清楚，輪廓光滑，大小約 ；增強(qiáng)掃描（G）早 期邊緣見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，延遲后 （HJ），病灶內(nèi)部逐漸填充， 呈均勻高信號(hào) 肝右葉海綿狀血管瘤平掃 T2WI平掃 T1WI增強(qiáng) 掃描 T1WI肝右葉海綿狀血管瘤肝右葉海綿狀血管瘤血管瘤血管瘤血管瘤血管瘤血管瘤肝血管瘤【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】 本病首選USG檢查，疑難者可合并使用CT或MRI，血管造影診斷特異性最高。CT、MRI增強(qiáng)掃描時(shí)注意掌握 “兩快一長”。 血管瘤需與下列病變相鑒別： 1、原發(fā)性肝癌：肝炎病史、AFP、快進(jìn)快出等 2、肝膿腫：發(fā)熱、血象升高、環(huán)形強(qiáng)化 3、肝囊腫：無強(qiáng)化

12、、邊界清楚 4、肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征 第四節(jié) 肝膿腫 （ Abscess of Liver ）【概述】 肝膿腫是化膿性致病菌作用下肝組織局灶化膿性炎癥。根據(jù)致病菌不同分為細(xì)菌性、阿米巴性、霉菌性、結(jié)核性。肝膿腫可單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)位于肝右葉，膿腫中心為膿液和壞死肝組織，周圍有纖維組織包裹、炎癥細(xì)胞浸潤及水腫。膿腫穿破橫膈可波及胸膜腔和肺組織，引起膿胸和肺膿腫，亦可引起腹腔膿腫。 肝膿腫的典型臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、寒戰(zhàn)、高熱?！居跋裨\斷】 MRI檢查 1、MR平掃示膿腔呈長T1和長T2信號(hào)改變，即T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。 2、膿腫壁的信號(hào)稍高于膿腔但低于正

13、常肝組織。 3、Gd-DTPA增強(qiáng)后膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化，膿腔不強(qiáng)化。 4、MRI對(duì)膿腫周圍的水腫顯示敏感性高于CT，呈T1WI略低信號(hào)，T2WI為稍高信號(hào)，稱謂“暈環(huán)征”。 如果發(fā)現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化和在膿腔內(nèi)有氣體影，為典型肝膿腫表現(xiàn)。肝膿腫 MRI平掃示肝右葉前上 段內(nèi)有一橢圓形病灶， 邊界清楚，輪廓光滑， 在T2WI（A、B）、 Trufi序列（E、F）上 呈不均勻高、等信號(hào)， T1WI（C、D）呈略低 信號(hào)； 肝右前葉膿腫 增強(qiáng)掃描（GL）示病灶周邊呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁完整，較規(guī)則，病灶內(nèi)部可見分隔狀強(qiáng)化，中間液化壞死區(qū)無強(qiáng)化 肝右前葉膿腫 MRI平掃示肝右前一不規(guī)則異常信號(hào)區(qū)，T2WI（A、B）呈

14、等高混雜信號(hào)，T1WI（E、F）呈低等混雜信號(hào)影，邊界不清晰；增強(qiáng)掃描（N、O）病灶強(qiáng)化更加明顯，部分病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，中心液化、壞死區(qū)無強(qiáng)化 肝右前葉膿腫肝膿腫肝右葉兩個(gè)不規(guī)則形異常信號(hào)區(qū)，T1WI膿腫壁信號(hào)高于膿腔、低于正常肝，T2WI反之。增強(qiáng)掃描：膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化，輪廓不光滑，邊緣不整。平掃T1WI平掃T2WI靜脈期肝膿腫肝膿腫平掃（Plain Scan） T1WI：圓形、邊界清楚的低信號(hào)，周圍有一圈稍低信號(hào)環(huán)T2WI：明顯高信號(hào)，周圍仍有一圈低信號(hào)環(huán)圍繞增強(qiáng)掃描（Enhancement Scan） 膿腫壁明顯強(qiáng)化，厚薄均勻，輪廓清楚光滑，膿腔不強(qiáng)化肝膿腫【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】 病人有較典

15、型的感染病史，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)厚壁囊性病灶，一般診斷不難。若出現(xiàn)氣體或液平征象，則有確診價(jià)值。影像學(xué)表現(xiàn)不能鑒別細(xì)菌性和阿米巴性膿腫，需結(jié)合臨床病史和病原學(xué)檢查。 不典型肝膿腫需與下列病變相鑒別： 1、原發(fā)性肝癌：肝炎病史、AFP、快進(jìn)快出等 2、肝囊腫合并感染：無強(qiáng)化、邊界清楚 3、肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征 第五節(jié) 肝囊腫（Liver Cyst） 【概述】 肝臟囊性病變分為單純肝囊腫和多囊肝。單純性肝囊腫可單發(fā)或多發(fā)，從幾毫米到幾十厘 米大小。囊液清亮無色或淡黃色，合并出血時(shí)呈 咖色。小囊腫多無癥狀，大的囊腫可有右上腹 脹痛感。 多囊肝為常染色體顯性遺傳性病變，常合并多囊

16、腎?！居跋裨\斷】 MRI檢查 在T1WI上囊腫呈均勻極低信號(hào)區(qū)，邊緣光整銳利，少數(shù)囊腫蛋白含量較高或有出血時(shí)，可呈等信號(hào)或高信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)。增強(qiáng)后囊腫輪廓更清楚，囊腫無增強(qiáng)。在MRCP上囊腫仍為明顯高信號(hào)。肝囊腫 肝囊腫、腎囊腫 MRI平掃示雙腎及肝臟內(nèi)布見多個(gè)圓形囊性病灶，T2WI（A、B）呈均勻高信號(hào)，T1WI（C、D）呈均勻低信號(hào)，邊緣光整，增強(qiáng)掃描（E、F）囊壁強(qiáng)化 肝囊腫 多囊肝、多囊腎 MRI平掃示肝實(shí)質(zhì)及雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)斑點(diǎn)狀、類圓形囊性病灶，T1WI（A）呈低信號(hào)，T2WI（BF）呈高信號(hào)，雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性病灶之間尚可見分隔，呈長T1短T2改變 多囊肝 單純性肝囊腫

17、MRI表現(xiàn) 單純性肝囊腫MRI表現(xiàn)平掃T1WI平掃T2WI靜脈期肝囊腫T1WI動(dòng)脈期T2WI延遲期肝囊腫肝囊腫【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】 對(duì)肝囊腫的診斷和隨訪應(yīng)首選USG，其敏感度和特異度均高于其它檢查方法，對(duì)極個(gè)別疑難病例，可選用CT或MRI。肝囊腫影像表現(xiàn)較典型，診斷不難。 肝囊腫合并感染時(shí)較難與肝膿腫鑒別。 肝包囊蟲病有流行病史，囊壁多有鈣化，囊內(nèi)常有子囊和頭節(jié)，易與肝囊腫鑒別。 囊性轉(zhuǎn)移瘤，易與肝囊腫混淆，鑒別有賴于病史。肝內(nèi)占位性病變的鑒別診斷 形態(tài) 邊緣 內(nèi)部 T1WI T2WI 增強(qiáng) 肝癌 不規(guī)則 不清 不均勻 等偏低 中等高 中等 不均血管瘤 球形 清楚 均勻 等 高 明顯均勻肝囊

18、腫 圓形 清楚 均勻 等 高 無強(qiáng)化肝膿腫 圓形 模糊 不均勻 略低 略高 環(huán)形強(qiáng)化？ 第六節(jié) 脂肪肝（Fatty Liver） 【概述】 脂肪肝是指由于慢性肝病、過量飲酒、肥胖、糖尿病、營養(yǎng)不良、心力衰竭或藥物中毒等引起的肝內(nèi)脂肪的聚集。 正常肝脂肪含量低于5，超過5即為脂肪肝。 多數(shù)為彌漫性浸潤，少數(shù)可局限于肝臟的某一葉或段。 大體病理見肝臟體積增大，顏色變黃，油膩感。鏡下肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂肪空泡，也可見肝細(xì)胞壞死和膽汁潴留。輕度脂肪肝多無癥狀，較嚴(yán)重的可有肝大、肝區(qū)疼痛，嚴(yán)重者最后發(fā)展為肝硬化。脂肪肝【影像診斷】 1、自旋回波序列對(duì)脂肪肝的敏感性低，診斷價(jià)值不 如CT。 2、T1WI和T2W

19、I圖像上僅少數(shù)病例可見信號(hào)輕度改變。 3、利用脂肪抑制掃描序列可使脂肪呈低信號(hào)，在鑒別診斷中有重要作用?！驹\斷要點(diǎn)和鑒別診斷】 根據(jù)CT上肝密度低于脾臟，彌漫性脂肪肝不難診斷。 局灶性脂肪肝需與肝腫瘤鑒別。前者呈不規(guī)則形態(tài)，而腫瘤多為圓形。增強(qiáng)后脂肪肝病灶中的血管形態(tài)，走行及分布均無異常，病灶無強(qiáng)化，而腫瘤則有不均勻強(qiáng)化及血管形態(tài)改變。 由于脂肪的存在使肝組織密度減低，部分病變呈等密度，容易造成漏診，增強(qiáng)或MRI檢查有利于診斷。 肝島為未受脂肪浸潤的正常肝組織，不要誤認(rèn)為腫瘤性病變。 梨花 第七節(jié) 肝轉(zhuǎn)移瘤（Metastatic Tumor of Liver）【概述】 肝臟是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位。 轉(zhuǎn)移至肝臟的腫瘤有四種途徑： 1，鄰近器官腫瘤的直接侵犯，如膽囊癌 2，經(jīng)肝門部淋巴路轉(zhuǎn)移，如腹部惡性腫瘤 3，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)引流的臟器，如結(jié)腸、胃、胰等 4，經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移的腫瘤，如乳癌、肺癌、腎癌、卵巢癌等【概述】 病理見腫瘤常多發(fā)，大小不等。來自腎癌、平滑肌肉瘤、甲狀腺癌等的轉(zhuǎn)移瘤多為富血供腫瘤；來自胃癌、胰腺癌、食管