第八節(jié)原發(fā)性高血壓

1、第八節(jié)原發(fā)性高血壓病例分析學(xué)習(xí)目的與要求課后作業(yè)重點與難點教學(xué)設(shè)計教學(xué)內(nèi)容學(xué)習(xí)目的與要求了解高血壓的定義、病因與發(fā)病機制、病理。掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)。熟悉高血壓的分類及心血管危險度分層，實驗室及其它檢查、診斷要點及治療要點。熟悉常用降壓藥的種類及應(yīng)用掌握高血壓急癥的處理。掌握高血壓的護理和健康指導(dǎo)。重點與難點重點：高血壓的臨床表現(xiàn)高血壓的分類及心血管危險度分層常用降壓藥的種類及應(yīng)用高血壓急癥的處理及護理高血壓的護理和健康指導(dǎo)難點：高血壓的病因與發(fā)病機制高血壓的心血管危險度分層常用降壓藥的種類及應(yīng)用高血壓急癥的處理及護理預(yù)后護理治療要點診斷要點實驗室檢查臨床表現(xiàn)病因與發(fā)病機制血壓分類診

2、斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)定義原發(fā)性高血壓病教學(xué)內(nèi)容原發(fā)性高血壓（Primary Hypertension）是指以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。繼發(fā)性高血壓是指血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，本身有明確而獨立的病因。【定義】【流行病學(xué)】歐美工業(yè)化國家美國黑人北方東部城市亞非發(fā)展中國家美國白人南方西部農(nóng)村在未服用抗高血壓藥的情況下，收縮壓140mmHg，和（或）舒張壓90mmHg。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】理想血壓120/801級：140159/90992級：160179/1001093級：180/110正常高值：130139/8589正常血壓 130/85臨界：140149/9095【血壓分類】 單純收縮期：140/

3、90 臨界收縮期：140149/90（一）病因（二）發(fā)病機制：MBP = CO * PR 1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 2.腎性水鈉潴留 3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)動異常 5.胰島素抵抗 6.血管內(nèi)皮功能異?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】【病理】與動脈粥樣硬化有關(guān)靶器官與高血壓本身有關(guān)心腦腎視網(wǎng)膜腦出血、高血壓腦病高血壓心臟病心力衰竭冠心病、微血管病變腦血栓形成、腦梗腎功能衰竭腎動脈硬化視網(wǎng)膜滲出和出血視網(wǎng)膜動脈硬化【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀（二）體征（三）惡性或急進(jìn)型高血壓（四）并發(fā)癥（五）高血壓心血管危險分層【輔助檢查】1. 實驗室檢查2. 心電圖：左心室肥大、勞損。3. X線檢查

4、：主動脈弓迂曲延長、左室增大4. 超聲心動圖：左心室和室間隔肥厚，左心 房和左心室腔增大。5. 眼底檢查6. 動態(tài)血壓監(jiān)測測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日血壓測定所得平均值為依據(jù)或通過動態(tài)血壓監(jiān)測?？梢烧邞?yīng)重復(fù)多次測量，然后作出結(jié)論。排除由其他因素導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓?！驹\斷要點】（一）治療目的：使血壓降至正常范圍，減少高血壓病人心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。（二）治療原則：長期甚至終身治療，治療 措施必須是綜合性的。（三）治療方法：包括改善生活行為（非藥物） 和降壓藥物治療。【治療要點】1、減輕體重2、限制鈉鹽攝入：6g/d3、補充鈣和鉀鹽4、減

5、少脂肪攝入5、戒煙、限制飲酒6、適當(dāng)運動7、減少精神壓力，保持心理平衡改善生活行為（非藥物治療）：降壓藥物治療：（一）降壓藥種類（二）降壓藥治療對象（三）用藥選擇（四）降壓目標(biāo)（五）用藥原則（六）高血壓急癥的治療（一）降壓藥種類：1、利尿劑2、-受體阻滯劑3、鈣通道阻滯劑4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑5、血管緊張素受體阻滯劑6、其他（二）降壓藥治療對象：高血壓2級或以上患者；高血壓合并糖尿病，或已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制者；高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶娀委煛＃ㄈ┯盟庍x擇： 能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物。（四）降壓

6、目標(biāo)：原則上應(yīng)降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg。中青年病人（ 60歲）、合并糖尿病或慢性腎臟病者：130/80mmHg；老年收縮期性高血壓：收縮壓140150 mmHg，舒張壓177mol/L主動脈夾層外周血管病 出血或滲出視乳頭水腫 并發(fā)癥其他危險因素和病史血壓水平（mmHg）1級2級3級無其他危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害者；高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓病人心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)5.眼底檢查：keith-wagener分級：級：視網(wǎng)膜A痙攣、變 細(xì)，反光增強；級：視網(wǎng)膜A狹窄

7、、動 靜脈交叉壓迫；級：眼底出血或棉絮狀 滲出；級：視神經(jīng)乳頭水腫。6.動態(tài)血壓監(jiān)測：診斷“白大褂性高血壓”，即在診所內(nèi)血壓高，而診所外血壓正常；判斷高血壓的嚴(yán)重程度；了解血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律；指導(dǎo)降壓治療和評價降壓藥物療效；診斷發(fā)作性高血壓或低血壓。動態(tài)血壓正常值參照標(biāo)準(zhǔn)：24h平均血壓值130/80mmHg，白天均值135/85mmHg， 夜間均值125/75mmHg。高血壓的治療原則 高血壓的危害性不僅在于血壓升高，更在于它所導(dǎo)致的靶器官損害及并發(fā)癥。危險因素心、腦、腎損害糖尿病等并發(fā)癥血壓升高治療高血壓不僅要考慮降壓，還要考慮危險因素、靶器官損害、糖尿病及并發(fā)癥的預(yù)防與逆轉(zhuǎn)。作用機

8、制：使細(xì)胞外液容量減低，心排血量減 低，并通過利鈉作用使血壓下降。常用藥物：(1)噻嗪類：氫氯噻嗪（雙克）12.5mg qdbid(2)袢利尿劑：呋塞米（速尿）2040mg qdbid(3)保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 2040mg qdbid 氨苯蝶啶 50mg qdbid1、利尿劑：作用機制： 阻滯受體，抑制心肌收縮力，降低心輸出量；降低腎素活性，從而降低血壓。常用藥物： 普奈洛爾（心得安） 1020mg bidtid 美托洛爾（倍他樂克） 2550mg bid 阿替洛爾 50100mg qd 比索洛爾（康可）510mg qd2、-受體阻滯劑：作用機制：阻斷鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，抑 制血管平滑肌收縮

9、，降低外周血 管阻力，從而使血壓下降。常用藥物： 硝苯地平（心痛定） 510mg tid 氨氯地平（絡(luò)活喜） 510mg qd 非洛地平緩釋劑 510mg qd 地爾硫卓緩釋劑（合心爽） 90180mg qd 3、鈣通道阻滯劑作用機制：抑制轉(zhuǎn)換酶而使血管緊張素 生成減少，從而起到降壓作用。常用藥物: 卡托普利 12.550mg bidtid 依那普利 1020mg bid 貝那普利 1020mg qd4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：作用機制：阻滯血管緊張素受體，阻斷血 管緊張素對血管收縮、水鈉潴留、 細(xì)胞增生等不利作用，從而起到 降壓作用。常用藥物：氯沙坦 50100mg qd 纈沙坦 80160

10、mg qd 伊貝沙坦 150300mg qd5、血管緊張素受體阻滯劑：6、其他：交感N抑制劑：如利血平、可樂定直接血管擴張劑：如肼屈嗪1受體阻滯劑：哌唑嗪（1）初期或癥狀不明顯者：適當(dāng)休息、充分睡眠、生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、減少工作、適當(dāng)活動。（2）血壓較高、癥狀較重或合并心、腦、腎受損者：臥床休息、待血壓平穩(wěn)或癥狀減輕、消失后、并發(fā)癥控制后，逐漸增加活動量。（3）高血壓急癥者：絕對臥床休息（4）環(huán)境1、休息2、活動運動方式：有氧運動、伸展運動、增強肌力運動，如：步行、慢跑、太極拳、氣功等。運動強度：運動時最大心率達(dá)到170年齡運動頻率：每周35次運動時間：每次3060分鐘運動原則：以不出現(xiàn)不適反

11、應(yīng)為度避免參加競技性運動和力量型運動。運動監(jiān)測：若運動中出現(xiàn)頭痛、頭暈、心慌、氣急、極度乏力等癥狀應(yīng)立即停止運動，就地休息。3、合理飲食限制鈉鹽攝入（6g/d）補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入低膽固醇適量蛋白質(zhì)增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘。戒煙限酒避免刺激性食物控制體重養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣：細(xì)嚼慢咽，避免過飽，少吃零食。 （二）病情觀察1、血壓及癥狀監(jiān)測2、嚴(yán)密觀察并發(fā)癥征象（1）心臟受累的表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、咳泡沫痰，突然胸骨后疼痛等。（2）急性腦血管疾病的表現(xiàn)：劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、失語、肢體運動障礙等。（3）腎功能衰竭：少尿、無尿、蛋白尿、水腫、血尿素氮、肌酐升高

12、等。3、防止低血壓反應(yīng)，避免受傷（三）用藥護理（1）指導(dǎo)病人正確服用藥物： 堅持長期服藥 必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時按量服藥 不可擅自增減藥量或突然撤換藥物（2）監(jiān)測藥物的療效和副作用（3）直立性低血壓的預(yù)防和處理（1）噻嗪類和袢利尿劑：低鉀血癥（2）-受體阻滯劑：有抑制心肌收縮力、心動過緩、房室傳導(dǎo)時間延長、支氣管痙攣、低血糖、血脂升高的副作用。（3）鈣通道阻滯劑：二氫吡啶類硝苯地平有頭痛、面色潮紅、下肢浮腫、心動過速的副作用；非二氫吡啶類合心爽可致負(fù)性肌力作用和心動過緩。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：有頭暈、乏力、刺激性干咳、腎功能損害、血管性水腫等副作用。（5）血管緊張素受體阻滯劑：副作用很少。

13、 藥物副作用：（3）直立性低血壓的預(yù)防和處理：使病人了解直立性低血壓的表現(xiàn)：乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等。教會病人預(yù)防直立性低血壓的方法：避免長時間站立改變姿勢，動作宜緩慢外出活動應(yīng)有人陪伴服藥時間可選在平靜休息時，服藥后休息一段時間再下床活動，睡前服藥，夜間起床排尿應(yīng)注意。服藥后避免洗熱水浴、蒸汽浴發(fā)生時緊急處理：頭低足高平臥位（五）高血壓急癥的護理：（1）絕對臥床休息，抬高床頭（2）保持呼吸道通暢，吸氧（3）鎮(zhèn)靜，防止墜床（4）心電、血壓、呼吸監(jiān)測（5）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑迅速 準(zhǔn)確給予降壓藥：首選硝普鈉（6）有腦水腫者，遵醫(yī)囑給脫水劑。1、疾病知識指導(dǎo)2、用藥指導(dǎo)3、生活方式指導(dǎo)4、自我監(jiān)測指導(dǎo)（六）健康指導(dǎo)1、診斷及依據(jù)：診斷：3級高血壓病、高血壓性心臟病， 左側(cè)眼底出血。依據(jù)：BP200/130mmHg；心界向左下擴大；尿常規(guī)示蛋白（），血肌酐120umol/L，尿素氮；眼底檢查示動脈變細(xì)，反光增強，交叉壓迫征，左側(cè)眼底可見視網(wǎng)膜出血；心電圖示竇