醫(yī)學(xué)專(zhuān)題急診病人危險(xiǎn)分層與評(píng)估技巧

1、急診病人危險(xiǎn)分層與評(píng)估技巧2021/7/19 星期一1急診醫(yī)療安全考量急診病人數(shù)量明顯，ACEP調(diào)查，1993年-2003年病人流量增加27%；與此同時(shí)，急診科數(shù)量下降了22%北京協(xié)和醫(yī)院急診科：146人次/日（2000），增加269人次/日（2007）；292人次/日（2008）危重癥數(shù)量也明顯增加： 114例/月（2004）；235例/月（2007）急診臨床研究需要危重癥標(biāo)準(zhǔn)？Case Mix急診臨床管理需要病人管理、分流（分診，Triage）一、背景2021/7/19 星期一2分診（Triage） Triage來(lái)自于法語(yǔ)Trier 起源于戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期傷員撿診 現(xiàn)代分診緣于病人流增加拿破侖首席

2、外科醫(yī)師Baron DJ Larrey（1766-1842） 2021/7/19 星期一3分診首要目標(biāo)決定誰(shuí)應(yīng)該最先被接診；考慮病人能等候多長(zhǎng)時(shí)間?2021/7/19 星期一4分診第2目標(biāo)不僅是給病人排序，而是分流病人病人在合適的時(shí)間去合適的區(qū)域獲得合適的醫(yī)療資源要考慮到安置好病人需要哪些急診醫(yī)療資源2021/7/19 星期一5“分診”系統(tǒng)“導(dǎo)醫(yī)”（Traffic Director）02年后已經(jīng)不再應(yīng)用抽查分診（Spot-check Triage）用于病人流量少的醫(yī)院現(xiàn)代分診系統(tǒng)急診護(hù)士分診每一個(gè)病人決定病人就診的優(yōu)先秩序2-5min內(nèi)完成優(yōu)先秩序的依據(jù)2021/7/19 星期一6二、病人危險(xiǎn)

3、分層現(xiàn)代急診病人病情分級(jí)二級(jí)三級(jí)（69%）四級(jí)（12%）五級(jí)（3%）EmergentEmergentLife-threateningResuscitationNon-emergentUrgentEmergentEmergentNonurgentUrgentUrgentNonurgentLess urgentNonurgent2021/7/19 星期一7五級(jí)系統(tǒng)及其意義系統(tǒng)國(guó)家分級(jí)意義澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)（ATS）澳大利亞新西蘭ResuscitationEmergencyUrgentSemi-urgentNonurgentLevel 1- 0 minLevel 2- 10 minLevel 3- 30

4、minLevel 4- 60 minLevel 5- 120 min曼切斯特標(biāo)準(zhǔn)英格蘭蘇格蘭Immediate（Red）Very urgent（Orange）Urgent（Yellow）Standard（Green）Nonurgent（Blue）Level 1- 0 minLevel 2- 10 minLevel 3- 60 minLevel 4- 120 minLevel 5- 240 min加拿大標(biāo)準(zhǔn)（CTAS）加拿大ResuscitationEmergencyUrgentLess urgentNonurgentLevel 1- 0 minLevel 2- 15 minLevel 3- 3

5、0 minLevel 4- 60 minLevel 5- 120 min2021/7/19 星期一8BWH 分級(jí)（1999）Emergent: 1%需要緊急評(píng)估和處理Urgent: 65%能耐受在急診候診室等候一段時(shí)間需要盡快處理，但幾個(gè)小時(shí)的不處理不會(huì)對(duì)生命或肢體構(gòu)成危險(xiǎn)（ENA）Non-urgent: 35%病情輕微，在6小時(shí)內(nèi)處理即可時(shí)間不是主要問(wèn)題（ENA）2021/7/19 星期一9Gao 19932021/7/19 星期一10臺(tái)北急診病人分級(jí) 第1優(yōu)先：有生命危險(xiǎn)，需立即急救者； 第2優(yōu)先：不需立即急救，但病況嚴(yán)重者； 第3優(yōu)先：病況穩(wěn)定，但需治療者； 第4優(yōu)先：病情輕微或可至門(mén)診

6、治療者。2021/7/19 星期一11協(xié)和醫(yī)院急診病人分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)別定義意義類(lèi)（危急）生命體征不穩(wěn)定，須立刻進(jìn)行搶救治療心跳呼吸驟停；有或緊急需要?dú)夤懿骞苄菘?；昏迷（GCS9）；驚厥；復(fù)合傷急救車(chē)轉(zhuǎn)來(lái)明確心梗；血糖60 mg/dL立即安排病人進(jìn)入搶救室類(lèi)（危重）生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)內(nèi)臟性胸痛，氣促，含服NTG不緩解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非COPD病人SaO290%；活動(dòng)性出血立即監(jiān)護(hù)重要生命體征，安排病人優(yōu)先診（10分鐘）類(lèi)（緊急）生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險(xiǎn)如急性哮喘，血壓、脈搏穩(wěn)定；劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治（30分鐘）類(lèi)（普通）有急診情況但病情穩(wěn)定安排急診流

7、水順序就診（2小時(shí)內(nèi)）護(hù)士每30分鐘評(píng)估候診病人病情。除非病情變化，否則候診時(shí)間較長(zhǎng)V類(lèi)（非急診） 病人的醫(yī)療問(wèn)題不屬于真正的急診范疇. 可在其他醫(yī)療場(chǎng)所包括社區(qū)醫(yī)院、門(mén)診等解決。如慢性背痛、月經(jīng)不調(diào)、慢性皮科情況、更換敷料等病人無(wú)需急診處理.如要求在急診處理，可等待就診2021/7/19 星期一12傳統(tǒng)病情分級(jí)方法局限性可重復(fù)性差（Interrater & Intrarater）98年一研究顯示：分診5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病人，6周后再次分診，僅24%護(hù)士前后一致可操作性差：取決于醫(yī)院制度和分診人員在擁擠的急診科分診不充分很可能會(huì)對(duì)病人造成嚴(yán)重的傷害Wuerz: Ann Emerg Med Oct 199

8、82021/7/19 星期一13三、病情危險(xiǎn)分層方法ESIESI：Emergency Severity Index-急診危重指數(shù)ESI 研究始于上世紀(jì)九十年代后期美國(guó)哈佛大學(xué)-BWH是急診病人病情評(píng)估的工具ESI 分級(jí)：level 1 （最重）- level 5 （最少的醫(yī)療資源）現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到第四版：The ESI V4 有很高的間信度和實(shí)用性現(xiàn)在在歐美的許多急診科廣泛應(yīng)用也是急診研究的重要工具2021/7/19 星期一14ESI研究先驅(qū)Richard C. Wuerz, MD（1960-2000）2021/7/19 星期一15ESI流程2021/7/19 星期一16ESI流程：STEP A

9、氣管插管病人/無(wú)呼吸/無(wú)脈搏病人急性意識(shí)改變病人；無(wú)反應(yīng)病人 需要采取挽救生命干預(yù)措施病人2021/7/19 星期一17ESI挽救生命干預(yù)措施不屬于ESI挽救生命措施氣道/呼吸BMV通氣支持氣管插管外科氣道急診CPAP急診BiPAP氧療：鼻導(dǎo)管吸氧非重復(fù)呼吸式面罩吸氧電生理措施除顫心臟電轉(zhuǎn)復(fù)體外起搏心電監(jiān)護(hù)臨床操作張力性氣胸胸腔穿刺開(kāi)胸手術(shù)心包填塞心包穿刺骨髓腔內(nèi)輸液通路建立ECG實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查創(chuàng)傷腹部超聲篩查穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)措施容量復(fù)蘇輸血穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)控制大出血建立靜脈通路生理鹽水封管藥物納絡(luò)酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝酸甘油抗生素肝素止痛劑受體激動(dòng)劑2021/7/19 星期

10、一18ESI Level 1實(shí)例心臟驟停呼吸停止嚴(yán)重呼吸窘迫，SpO2 90%創(chuàng)傷病人，無(wú)反應(yīng)藥物過(guò)量（呼吸6bpm）心動(dòng)過(guò)緩/過(guò)速+低血壓創(chuàng)傷需要容量復(fù)蘇胸痛+蒼白、大汗、血壓下降至80mmHg心率30bpm+頭暈/乏力嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)無(wú)反應(yīng)病人+強(qiáng)烈酒味低血糖病人+意識(shí)改變2021/7/19 星期一19ESI流程：STEP B7/102021/7/19 星期一20病人是否處于高危狀態(tài)的理解?第六感“ 這是我一生中經(jīng)歷過(guò)最嚴(yán)重的頭痛”現(xiàn)在只剩下一張急診床了，是否考慮把病人放上去，如果“Yes”，則病人要考慮Level 2舉例:化療病人+發(fā)熱自殺病人或殺人/傷人傾向病人2021/7/19 星期一2

11、1ESI Level 2 實(shí)例消化系統(tǒng)老年腹痛消化道出血嚴(yán)重疼痛，生命體征穩(wěn)定，心動(dòng)過(guò)速?lài)I血/血便心臟胸痛主動(dòng)脈病變心包積液感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)或間斷胸痛，生命體征穩(wěn)定遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)消失胸痛和氣短藥物濫用史呼吸急性會(huì)厭炎重癥哮喘胸腔積液自發(fā)性氣胸流涎嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難突發(fā)呼吸困難泌尿生殖系統(tǒng)睪丸扭轉(zhuǎn)急性腎衰突發(fā)睪丸疼痛不穩(wěn)定，不能去透析中心透析婦產(chǎn)科異位妊娠自然流產(chǎn)妊免試驗(yàn)+，嚴(yán)重下腹痛出血，心動(dòng)過(guò)速，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)需除外腦膜炎腦血管病頭痛，發(fā)熱，意識(shí)障礙包括出現(xiàn)多次腦血管意外的病人2021/7/19 星期一22ESI流程：STEP C、D2021/7/19 星期一23ESI 資源

12、2021/7/19 星期一24注意: 在急診生命體征對(duì)鑒別高危病人沒(méi)有想象那樣有效2021/7/19 星期一25ESI流程：Level 4，5怎么辦？建立急診“Fast Track”模式非急診問(wèn)題病人占很大比例，不能簡(jiǎn)單地轉(zhuǎn)至門(mén)診，后者會(huì)延誤門(mén)診和檢驗(yàn)部門(mén)工作進(jìn)程，處理效率低下研究顯示，當(dāng)不與重癥病人混在一起時(shí)，輕癥病人并不顯著增加急診工作負(fù)荷和造成急診的嚴(yán)重混亂Level4，Level5病人應(yīng)作特殊處理，建議建立輕癥病人區(qū)-“Medical Urgent Care（UC）” ， “Minor Trauma Area”，迅速處理病人，可明顯提高急診工作效率2021/7/19 星期一26Bene

13、fits of the ESI快速發(fā)現(xiàn)需要緊急干預(yù)的病人Level1，Level2病人轉(zhuǎn)到快速評(píng)估和處理區(qū)域根據(jù)病情和所需醫(yī)療資源派至相應(yīng)區(qū)域，提高病人滿(mǎn)意度Level3 病人去候診區(qū)；或送Level4，Level5病人至UC區(qū)提高急診管理水平和工作效率“我這兒有個(gè)Level 2 的病人需要床位”；20周以上孕婦level1和2在急診科處理，產(chǎn)科床旁會(huì)診；Level 3，4，5去急診婦產(chǎn)科診室等提高急診科研水平：使醫(yī)院間有可比性（Case Mix）2021/7/19 星期一27某醫(yī)院ESI分級(jí)與住院率和ED-LOS病情分級(jí)Case Mix住院率ED-LOSLevel 1125（2%）73%2.

14、4hLevel 21756（22%）54%4.0hLevel 33173（39%）24%3.4hLevel 42197（27%）2%2.0hLevel 5812（10%）0.003%1.4h總計(jì)80632021/7/19 星期一28急診病人評(píng)估技巧急診金科玉律高危病例好斗、暴力傾向病人酒精和藥物濫用病人精神病人發(fā)蔫、不出聲病人2021/7/19 星期一29急診病人評(píng)估技巧急診金科玉律高訴訟風(fēng)險(xiǎn)病例再次或多次到急診就診病人有家庭或社會(huì)問(wèn)題的病人 醫(yī)院中有親人或朋友的病人有潛在生命危險(xiǎn)病人2021/7/19 星期一30急診病人評(píng)估技巧ACS腦膜炎病毒性心肌炎病毒性腦炎顱內(nèi)出血?dú)獾雷枞钦坳@尾炎宮外

15、孕輸血病人血型問(wèn)題 急診金科玉律高訴訟風(fēng)險(xiǎn)疾病2021/7/19 星期一31急診病人評(píng)估技巧急診金科玉律重視LWBS/LAMA病人Renege Rate：LWBS（2%）和LAMA（1%），急診醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo) LWBS病人并非都是“非急癥”美國(guó)Harbor-UCLA醫(yī)學(xué)中心一項(xiàng)研究表明，LWBS病人中有28%返回急診，11%在隨后一周內(nèi)被收入病房，部分患者需急診手術(shù) LAMA意味著患者沒(méi)有完成急診診療工作研究顯示男性、物質(zhì)濫用、有精神障礙者更易發(fā)生LAMAJohns Hopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究提示無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)者更易發(fā)生LAMA最易發(fā)生LAMA惡心/嘔吐( 9.7%) 、腹痛(7.9%)和非特異性胸痛(7.6%)2021/7/19 星期一32急診病人評(píng)估技巧急診金科玉律重視多任務(wù)急診對(duì)急診醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最危急時(shí)刻不是遇到了一個(gè)最危急的病人，而是幾個(gè)危重病人接踵而至研究結(jié)果顯示，不管病情輕重，各級(jí)病情病人均認(rèn)為可以容忍的等候時(shí)間中位數(shù)是10min把握好