內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件：腎病綜合征2014

1、1慢性腎炎急性發(fā)作急性腎炎潛伏期短，數(shù)小時(shí)至數(shù)日周血清.始終正常：系膜增生性腎炎.持續(xù)降低，起病周后不恢復(fù)：系膜毛細(xì)血管性腎炎病初下降，周內(nèi)恢復(fù)正常臨床過程反復(fù)發(fā)作，慢性進(jìn)展自限性超雙腎不增大或縮小雙腎不縮小或增大病理系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎12 腎病綜合征病人的護(hù)理3一、定義 腎病綜合征指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血癥（血漿清蛋白3.5g/d ）以清蛋白為主8低蛋白血癥大量血漿清蛋白自尿中丟失肝臟代償性合成血漿清蛋白不足，胃腸道粘膜水腫致食欲減退，蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良等因素可進(jìn)一步加重低蛋白血癥。血漿清蛋白3.5g/d尿中

2、可有紅細(xì)胞、顆粒管型血液檢查血漿清蛋白30g/L膽固醇及甘油三酯增高低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高16腎功能檢查 內(nèi)生肌酐清除率正?；蚪档脱◆?、尿素氮可正常或升高腎活組織病理檢查可明確腎小球的病理類型，指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查17五、診斷要點(diǎn)確診NS：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫，前兩項(xiàng)為診斷必備條件確認(rèn)病因：排除繼發(fā)性腎病綜合征病理類型：有賴于腎活組織病理檢查18六、治療要點(diǎn)一般治療對(duì)癥治療利尿消腫減少尿蛋白降脂治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)為腎病綜合征的主要治療并發(fā)癥防治中醫(yī)中藥治療19一般治療 休息休息至水腫消退 保持適度床上及床旁活動(dòng)，以防靜脈血栓形成緩解后逐步增加

3、活動(dòng)量飲食高熱量、低脂、高維生素、低鹽飲食腎功能良好者給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白1.0g/(kg.d) 腎功能減退者則給予優(yōu)質(zhì)低蛋白0.6-0.8g/(kg.d)20對(duì)癥治療利尿消腫多數(shù)病人使用腎上腺糖皮質(zhì)激素和限水、限鈉后可達(dá)到利尿消腫若上述治療水腫不能消退者可用利尿劑 氫氯噻嗪25mg,tid; 氨苯喋啶（保鉀） 50mg,tid注意利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發(fā)血栓形成和腎功能損傷靜脈輸注血漿或血漿清蛋白，提高膠體滲透壓21減少尿蛋白ACEI：對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用大于入球小動(dòng)脈，故能降低腎小球內(nèi)跨膜壓，減少腎小球高濾過，減少尿蛋白。常用洛汀新10mg qd或開博通25mg tid。腎功能

4、不全時(shí)要防止高血鉀。ARB：氯沙坦50-100mg qd， 頡沙坦80mg qd對(duì)癥治療22降脂治療高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心、腦血管病的發(fā)生率僅用低脂飲食多數(shù)難以控制血脂，需用降脂藥洛伐他汀首選對(duì)癥治療23抑制免疫與炎癥反應(yīng) 腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng)抑制醛固酮和抗利尿激素分泌根據(jù)對(duì)下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸抑制時(shí)間 短效(48h)： 地塞米松利尿消除蛋白尿24應(yīng)用原則起始足量：強(qiáng)的松（潑尼松）1mg/（kg.d），服812周緩慢減藥：足量治療后每2周減量10%，減至0.4mg/（kg.d）左右長期維持： 6-12個(gè)月，最小有效劑量（10mg/d）可全天量頓服，維持期

5、可隔日給藥頓服25細(xì)胞毒藥物用于“激素依賴型”或“激素抵抗型” ，常與激素合用環(huán)磷酰胺為最常用的藥物，100-200mg/d,分次口服環(huán)孢素用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征5 mg/（kg.d），bid2-3個(gè)月緩慢減量 26并發(fā)癥防治感染用激素時(shí)不主張并用抗生素來預(yù)防感染一旦發(fā)生感染，選擇敏感、強(qiáng)效及無腎毒性抗生素，如三代頭孢27血栓及栓塞血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，普遍存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林）、潘生丁、阿司匹林等預(yù)防；一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時(shí)給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療（6h內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效），同時(shí)配合抗凝治療半年以上并發(fā)癥防治28急

6、性腎衰竭及時(shí)給與正確處理，大多數(shù)可以恢復(fù)速尿速尿無效時(shí)用透析治療并發(fā)癥防治29中醫(yī)治療一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物合用，減輕其不良反應(yīng)雷公藤 國內(nèi)研究證明該藥能抑制免疫，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，改善腎小球?yàn)V過膜通透性。常見副作用有性腺抑制、肝功能損害及血白細(xì)胞減少，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。用法：2040mg,tid30七、常用護(hù)理診斷/問題體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白尿、攝入減少及吸 收障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和（或）免疫 抑制劑有關(guān)。有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。31八、護(hù)理措施 體液過多休息限鈉

7、；液體量根據(jù)尿量而定，尿量1000ml，不必嚴(yán)格限制，尿量500ml，入量少于24h尿量加500ml不顯性失水觀察水腫轉(zhuǎn)歸記錄24h出入液量定期測(cè)量體重、血壓、定期評(píng)估水腫程度監(jiān)測(cè)有無急性左心衰、高血壓腦病表現(xiàn)32體液過多用藥護(hù)理遵囑使用利尿劑，注意有無低鉀血癥表現(xiàn)：乏力、腹脹、心律失常等觀察療效用藥注意事項(xiàng)：不可隨意增量、減量或停藥口服糖皮質(zhì)激素飯后服用八、護(hù)理措施 33八、護(hù)理措施飲食護(hù)理蛋白質(zhì)：一般給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白1.0g/(kg.d) ，腎功能不全時(shí)，優(yōu)質(zhì)低蛋白0.6-0.8g/(kg.d)熱量：（3035kcal)/（kgd）少食動(dòng)物脂肪，多食植物油、燕麥、豆類等補(bǔ)充微量元素：鐵

8、、鈣營養(yǎng)監(jiān)測(cè)記錄進(jìn)食情況：評(píng)估飲食結(jié)構(gòu)是否合理，熱量是否充足定期測(cè)量血漿蛋白、血紅蛋白：評(píng)估機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量34八、護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)預(yù)防感染保持環(huán)境清潔，通風(fēng)，消毒，減少探視保持全身皮膚黏膜的清潔健康指導(dǎo)：告知病人預(yù)防感染的重要性；指導(dǎo)其加強(qiáng)休息和營養(yǎng)，注意保暖病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征，注意體溫有無升高觀察有無咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象35八、護(hù)理措施有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)皮膚護(hù)理 變換體位，防止壓瘡，可用軟墊拔針后用無菌棉球按壓一會(huì)。觀察皮膚有無紅腫、破損36健康指導(dǎo)休息與運(yùn)動(dòng) 注意休息，避免勞累；并適當(dāng)活動(dòng)，以免發(fā)生血栓飲食調(diào)理告知優(yōu)

9、質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食重要性預(yù)防感染避免受涼、感冒，注意個(gè)人衛(wèi)生用藥指導(dǎo) 告知不可擅自減量或停用激素介紹各類藥物的使用方法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)定期隨訪37男，38歲，間歇性浮腫10余年，伴惡心、嘔吐1周。查血紅蛋白80gL，血壓155110mmHg，尿蛋白+，顆粒管型2-3個(gè)HP，尿比重1.010-1.012?？赡艿脑\斷是 A.肝炎后肝硬化 B.原發(fā)性高血壓 C.慢性腎盂腎炎 D.慢性腎小球腎炎 E.腎病綜合征 37( D )38慢性腎炎治療主要目的不包括 A.防止腎功能進(jìn)行性惡化B.延緩腎功能進(jìn)行性惡化C.改善或緩解臨床癥狀D.防治嚴(yán)重并發(fā)癥E.消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞

10、 38E39急性腎炎的主要臨床表現(xiàn)是 A.水腫、蛋白尿、高血壓、高脂血癥 B.高血壓、血尿、蛋白尿、低蛋白血癥 C.水腫、血尿、少尿、高血壓 D.少尿、水腫、蛋白尿、高脂血癥 E.少尿、水腫、血尿、低蛋白血癥 ( C )3940鏈球菌感染后急性腎小球腎炎必有的臨床表現(xiàn)是 A.肉眼血尿 （30%） B.鏡下血尿 C.水腫 （80%） D.高血壓 （80%） E.腎功能異常 ( B )4041關(guān)于急性腎炎的治療，錯(cuò)誤的是 A.一般有自愈傾向可不治療 B.需應(yīng)用抗生素控制感染 C.應(yīng)常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療 D.有時(shí)需急診透析治療 E.應(yīng)低鹽飲食 ( C )4142 男，15歲，上感后2周出現(xiàn)肉眼血尿

11、，BP 150/95 mmHg，臨床診斷為急性腎小球腎炎，控制血壓應(yīng)首選 A.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 B.血管緊張素受體拮抗劑 C.鈣拮抗劑 D.受體阻斷劑 E.利尿劑 ( E )4243男性，17歲，感冒一周后出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫。查體：血壓14090mmHg，顏面及雙下肢輕度浮腫。屎常規(guī)：蛋白+，紅細(xì)胞+.Scr176molL，補(bǔ)體C3輕度下降。診斷為急性腎小球腎炎。下列哪類藥物不宜使用 A.利尿劑 B.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 C.血管緊張素受體拮抗劑 D.糖皮質(zhì)激素 E.鈣離子拮抗劑 ( D )4344 男，30歲。咽疼、咳嗽、發(fā)熱，2周后發(fā)現(xiàn)尿色紅，眼瞼浮腫，尿量1000ml24h.體檢：全身皮膚未見皮疹，血壓150100mmHg.化驗(yàn)：尿蛋白+，紅細(xì)胞50-60HP，血白蛋白32g/L，血肌酐123molL。 1.上述臨床表現(xiàn)最可能的診斷是 A.急性鏈球菌感染后腎炎 B.急性腎盂腎炎 C.過敏性紫癜 D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 E.急性腎小管壞死 ( A )44452.該患者的治療，下列不妥的是A.控制血壓B.消腫C.低鹽飲食D.抗生素E.補(bǔ)充白蛋白 ( E )4546腎病綜合征引起水腫的最主要機(jī)制是 A.血漿晶體滲