外科護(hù)理學(xué)課件：第八章 外科感染病人的護(hù)理（2）

1、7/25/20221第八章 外科感染病人的護(hù)理（2）第三節(jié) 手部急性化膿性感染 概述甲溝炎膿性指頭炎腱鞘炎滑囊炎掌深間隙感染常由手部微小的損傷引起。7/25/20222第三節(jié) 手部急性化膿性感染 概述7/25/20223第三節(jié) 手部急性化膿性感染 概述7/25/20224手的掌面皮層厚，皮下膿腫易向手背蔓延手掌面皮下組織有豐富而致密的垂直纖維束，化膿性感染向深部蔓延腱鞘炎-骨髓炎神經(jīng)末梢豐富-感染后張力增高-疼痛劇烈第三節(jié) 手部急性化膿性感染 概述7/25/20225手指腱鞘、滑液囊、掌深間隙、前臂肌間隙相通，發(fā)生感染可蔓延全手，甚至前臂。滑液囊、間隙的交通第三節(jié) 手部急性化膿性感染7/25/

2、20226甲溝炎是指指甲溝及其周圍組織的感染膿性指頭炎手指末節(jié)掌面的皮下化膿性感染致病菌：金葡菌7/25/20227第三節(jié) 手部急性化膿性感染7/25/20228臨床表現(xiàn)：起初：指頭針刺樣痛，輕度腫脹，后腫脹加重，劇烈跳痛中期：神經(jīng)末梢因受壓、營(yíng)養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕最后：末節(jié)指骨常發(fā)生骨髓炎7/25/20229第三節(jié) 手部急性化膿性感染7/25/202210處理原則：1、早期未形成膿腫：局部熱敷、理療、魚石脂軟膏，口服頭孢拉定。2、已形成膿腫：沿甲床旁切開(kāi)引流，避免損傷甲床。3、甲床下積膿：拔甲。第三節(jié) 手部急性化膿性感染7/25/202211護(hù)理問(wèn)題：1、體溫過(guò)高（細(xì)菌感染）2、疼痛（

3、炎癥刺激、腫脹、壓迫神經(jīng)）3、潛在并發(fā)癥（指骨壞死）第三節(jié) 手部急性化膿性感染7/25/202212護(hù)理措施：維持正常體溫：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、物理及藥物降溫2、局部用藥，切開(kāi)引流3、支持療法4、遵醫(yī)囑，合理使用抗菌素第三節(jié) 手部急性化膿性感染7/25/202213護(hù)理措施：緩解疼痛患指制動(dòng)、抬高換藥輕柔，敷料浸透必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑第三節(jié) 手部急性化膿性感染7/25/202214護(hù)理措施：病情觀察（傷口滲出、引流物，及時(shí)換藥；局部癥狀，嚴(yán)防感染擴(kuò)散）健康教育第三節(jié) 手部急性化膿性感染7/25/202215護(hù)理措施：病情觀察（傷口滲出、引流物，及時(shí)換藥；局部癥狀，嚴(yán)防感染擴(kuò)散）健康教育第三節(jié) 手部急性化

4、膿性感染7/25/202216例題：男，25歲，左手食指指甲旁紅腫，疼痛1天。3天前曾被木刺刺傷，血WBC20.引起感染的常見(jiàn)細(xì)菌（ ）A、金葡菌B、大腸桿菌C、破傷風(fēng)梭菌D、綠膿桿菌第三節(jié) 手部急性化膿性感染7/25/202217例題：女，28歲，右手中指末節(jié)紅腫8天，疼痛劇烈。掌側(cè)腫脹明顯，予切開(kāi)引流。應(yīng)采取的正確切口（ ）A、關(guān)節(jié)皺褶處切開(kāi)B、掌側(cè)橫行切開(kāi)C、甲根處切開(kāi)D、側(cè)面縱行切開(kāi)第三節(jié) 手部急性化膿性感染7/25/202218例題：關(guān)于掌深間隙感染的處理原則，錯(cuò)誤的是（ ）A、抬高患側(cè)上肢B、切口常在手背腫脹明顯處C、沿掌間隙縱軸切開(kāi)引流D、切口不超過(guò)手掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋第四節(jié) 全身性外科

5、感染膿毒癥指因病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神志有明顯改變者。菌血癥細(xì)菌、毒素侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)檢出病原菌，成為菌血癥。7/25/2022197/25/202220第四節(jié) 全身性外科感染革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌）特點(diǎn)：主要毒性為內(nèi)毒素所致；膿毒癥較嚴(yán)重（休克）；可出現(xiàn)“三低”現(xiàn)象；發(fā)生感染性休克多見(jiàn)（冷休克）7/25/202221第四節(jié) 全身性外科感染革蘭氏陽(yáng)性球菌（金葡菌、腸球菌、表皮葡萄球菌）特點(diǎn)：金葡菌常致轉(zhuǎn)移性膿腫；表皮葡萄球菌感染率增高；有的腸球菌膿毒癥不易找到原發(fā)灶7/25/202222第四節(jié) 全身性外科感染無(wú)芽孢厭氧菌（擬桿菌、

6、厭氧葡萄球菌、梭狀桿菌、厭氧鏈球菌）特點(diǎn)：普通細(xì)菌培養(yǎng)常陰性，三分之二合并有氧菌感染，混合有氧菌感染時(shí)易形成膿腫，膿液惡臭7/25/202223第四節(jié) 全身性外科感染真菌（白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌）特點(diǎn)：1、屬于條件性感染2、可血行播散、血培養(yǎng)陽(yáng)性率低3、可在多個(gè)內(nèi)臟形成肉芽腫和壞死灶7/25/202224第四節(jié) 全身性外科感染膿毒癥的危險(xiǎn)因素：機(jī)體抵抗力低下糖尿病、尿毒癥、長(zhǎng)期應(yīng)用激素者長(zhǎng)時(shí)間中心靜脈置管局部感染灶處理不當(dāng)抗生素濫用7/25/202225第四節(jié) 全身性外科感染臨床表現(xiàn)：驟起寒顫高熱，或低溫，頭痛頭暈，惡心，嘔吐，面色蒼白、出冷汗，神志冷漠，昏迷。心率加快，脈搏細(xì)

7、速，肝脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：寒顫高熱時(shí)抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率高。7/25/202226第四節(jié) 全身性外科感染實(shí)驗(yàn)室檢查：寒顫高熱時(shí)抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率高。確定致病菌：可根據(jù)臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)確定。7/25/202227膿毒癥的鑒別革蘭氏陽(yáng)性菌膿毒癥革蘭氏陰性菌膿毒癥真菌膿毒癥致病菌金葡菌大腸桿菌、綠膿桿菌白色念珠菌毒素外毒素內(nèi)毒素-血培養(yǎng)陽(yáng)性率高陽(yáng)性率高陽(yáng)性率低原發(fā)病癰 蜂窩織炎 燒傷 骨關(guān)節(jié)化膿性感染腸道、膽道感染；大面積燒傷原感染抗生素治療后寒顫少見(jiàn)多見(jiàn)多見(jiàn)發(fā)熱稽留熱或弛張熱間歇熱稽留熱或弛張熱皮疹多見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)昏迷譫妄多見(jiàn)少見(jiàn)淡漠、嗜睡肢冷紫紺少

8、見(jiàn)多見(jiàn)多見(jiàn)少尿無(wú)尿不明顯明顯明顯感染性休克發(fā)生晚 持續(xù)時(shí)間短發(fā)生早 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)發(fā)生較晚 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性膿腫常見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)并發(fā)心肌炎多見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)7/25/202228第四節(jié) 全身性外科感染例題：為了提高膿毒癥血培養(yǎng)的陽(yáng)性率，抽血的最佳時(shí)間是（ ）A、每天晚間B、寒顫發(fā)熱后C、每天早晨D、寒顫發(fā)熱時(shí)7/25/202229第四節(jié) 全身性外科感染例題：全身感染時(shí)，可導(dǎo)致低體溫、低血細(xì)胞、低血壓的致病菌是（ ）A、肺炎鏈球菌B、金葡菌C、變形桿菌D、破傷風(fēng)梭菌7/25/202230第四節(jié) 全身性外科感染例題：有關(guān)全身性感染致病菌的敘述，正確的是（ ）A、革蘭陽(yáng)性球菌多出現(xiàn)“三低”現(xiàn)象B、厭氧菌感染多為一

9、般細(xì)菌感染后的二重感染C、革蘭陰性桿菌多數(shù)抗生素均可殺菌和消除內(nèi)毒素D、革蘭陽(yáng)性球菌感染傾向于血液播散，形成轉(zhuǎn)移性膿腫7/25/202231第四節(jié) 全身性外科感染例題：男，60歲，發(fā)熱伴寒顫、心悸7天。體溫最高39，頭痛、咳嗽，右大腿腫痛，病情漸重入院。查體：T38 P100 R24 BP100/75.神志清楚，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心臟無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝區(qū)無(wú)叩痛。右大腿中段紅腫，范圍約10cm，壓痛明顯，有波動(dòng)感，血WBC20 Hb 1007/25/202232第四節(jié) 全身性外科感染1、該患者最可能的疾病是（ ）A、感染性休克B、肝膿腫C、菌血癥D、膿毒癥7/25/20

10、2233第四節(jié) 全身性外科感染2、針對(duì)該患者，最恰當(dāng)?shù)奶幚恚?）A、抗休克治療B、輸注新鮮血C、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素D、切開(kāi)引流7/25/202234第四節(jié) 全身性外科感染處理原則：及時(shí)徹底處理原發(fā)感染灶（徹底清創(chuàng)、充分引流）合理應(yīng)用抗生素支持療法7/25/202235第四節(jié) 全身性外科感染護(hù)理問(wèn)題：體溫過(guò)高（病菌感染）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（分解代謝升高）潛在并發(fā)癥（感染性休克、水電解質(zhì)失調(diào)）7/25/202236第四節(jié) 全身性外科感染護(hù)理措施：控制感染，維持正常體溫靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理（嚴(yán)防導(dǎo)管性感染）營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理健康教育7/25/202237第五節(jié) 特異性感染破傷風(fēng)由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口

11、侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的特異性感染。7/25/202238第五節(jié) 特異性感染破傷風(fēng)7/25/202239第五節(jié) 特異性感染破傷風(fēng)革蘭氏陽(yáng)性芽孢梭狀厭氧菌，只能在狹長(zhǎng)的傷口繁殖生長(zhǎng)“火柴棒”“火柴頭”-芽孢“火柴桿”-菌體7/25/202240第五節(jié) 特異性感染破傷風(fēng)存在狀態(tài)：平時(shí)存在于人、畜的腸道，隨糞便排出，以芽孢狀態(tài)分布于自然界。在缺氧環(huán)境中，芽孢發(fā)育成增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素及溶血毒素。7/25/202241第五節(jié) 特異性感染病理：細(xì)菌在傷口局部繁殖，外毒素（痙攣毒素）引起病理改變癥狀：痙攣毒素產(chǎn)生痙攣抽搐破傷風(fēng)是一種毒血癥。7/25/202

12、242第五節(jié) 特異性感染例題：男，25歲，1周前右足底被鐵釘刺傷，未做清創(chuàng)處理。近日感頭痛，咬肌緊張酸脹，診斷為破傷風(fēng)，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)誤的是（ ）A、破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素引起癥狀B、痙攣毒素是引起癥狀的主要毒素C、溶血毒素引起組織局部壞死和心肌損害D、毒素也可影響交感神經(jīng)7/25/202243第五節(jié) 特異性感染臨床分期：潛伏期：7天左右，病程一般3-4周（七日風(fēng)）前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、局部肌肉發(fā)緊、酸痛。張口不便為主要特征。發(fā)作期:肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣（典型表現(xiàn)）7/25/202244破傷風(fēng)肌肉抽搐順序與臨床表現(xiàn)的對(duì)應(yīng)關(guān)系7/25/202245咀嚼肌牙關(guān)緊閉面部表情

13、肌苦笑面容頸項(xiàng)肌頸項(xiàng)強(qiáng)直背腹肌角弓反張四肢肌屈膝半握拳膈肌呼吸停止第五節(jié) 特異性感染并發(fā)癥：肌肉斷裂、骨折尿潴留窒息心衰病人死亡原因主要是窒息、心衰或肺部感染。7/25/202246第五節(jié) 特異性感染7/25/202247張口困難第五節(jié) 特異性感染7/25/202248頸項(xiàng)強(qiáng)直第五節(jié) 特異性感染7/25/202249牙關(guān)緊閉第五節(jié) 特異性感染7/25/202250第五節(jié) 特異性感染7/25/202251角弓反張第五節(jié) 特異性感染7/25/202252發(fā)作特點(diǎn)：每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；抽搐時(shí)病人神志清楚，一般無(wú)發(fā)熱，如有高熱，提示肺部感染。任何輕微刺激（如光、聲、接觸、飲水等）均可誘發(fā)發(fā)作）-單間

14、、安靜、遮光窗簾、低燈）第五節(jié) 特異性感染7/25/202253診斷：主要依據(jù)：外傷史、臨床表現(xiàn)非主要依據(jù)：實(shí)驗(yàn)室檢查很難診斷破傷風(fēng)；傷口厭氧菌培養(yǎng)也很難發(fā)現(xiàn)該菌思考？狹小傷口愈合后，是否打開(kāi)傷口做細(xì)菌培養(yǎng)？第五節(jié) 特異性感染7/25/202254處理原則：1、傷口處理：徹底清創(chuàng)、3%過(guò)氧化氫沖洗（改變厭氧環(huán)境；同時(shí)肌肉內(nèi)注射青霉素）2、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）：可中和游離毒素，早期有效，對(duì)已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素?zé)o效。第五節(jié) 特異性感染7/25/202255處理原則：3、控制、解除痙攣:治療的關(guān)鍵。預(yù)防窒息，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、解痙的藥物：10%水合氯醛灌腸、冬眠一號(hào)合劑靜脈滴注等。避免光、聲等刺激，避免

15、騷擾病人，可減少抽搐次數(shù)。4、防止并發(fā)癥主要是肺部并發(fā)癥第五節(jié) 特異性感染7/25/202256護(hù)理措施：1、保持呼吸道通暢準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包、急救藥品2、保護(hù)病人，防止受傷3、保持靜脈通路通暢4、營(yíng)養(yǎng)支持5、嚴(yán)密觀察病情變化第五節(jié) 特異性感染7/25/202257例題：男，18歲，右手背部深二度燒傷10天，近1天出現(xiàn)乏力、頭痛及張口困難，不正確的措施是（ ）A、手背部燒傷部位清創(chuàng)B、腰穿腦脊液檢查C、TAT2萬(wàn)單位注射D、白蛋白20g靜脈注射第五節(jié) 特異性感染7/25/202258氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌引起的一種以肌壞死或肌炎為特征的急性特征性感染。梭狀芽孢桿菌是一類厭氧菌，其中產(chǎn)氣莢膜梭菌（

16、70%-80%），水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織菌。常為多種致病菌的混合感染。第五節(jié) 特異性感染7/25/202259第五節(jié) 特異性感染7/25/202260病理：-毒素：產(chǎn)氣莢膜梭菌可產(chǎn)生多種外毒素，其中以毒素最重要。它是一種卵磷脂酶，能分解細(xì)胞膜上的磷脂和蛋白形成的復(fù)合物，造成RBC WBC PLT 內(nèi)皮細(xì)胞溶解，引起溶血、組織壞死。第五節(jié) 特異性感染7/25/202261病理：酶：有些菌株可產(chǎn)生膠原酶、透明質(zhì)酸酶、DNA酶等，造成局部組織的廣泛壞死和嚴(yán)重毒血癥。這些酶可分解糖類和蛋白質(zhì)。糖氣體皮下氣腫蛋白質(zhì)硫化氫惡臭第五節(jié) 特異性感染7/25/202262第五節(jié) 特異性感染7/25/2022

17、63第五節(jié) 特異性感染7/25/202264第五節(jié) 特異性感染7/25/202265臨床表現(xiàn)：潛伏期：最早傷后8-10小時(shí)，最遲5-6日出現(xiàn)癥狀。平均1-4日起病迅猛，病情急劇惡化。全身情況可在12-24h全面惡化傷肢腫脹進(jìn)行性加重，傷口中有大量漿液性或漿液血性滲出物。惡臭、皮下氣腫，可觸及捻發(fā)音。皮膚表面：大理石樣斑紋。第五節(jié) 特異性感染7/25/202266實(shí)驗(yàn)室檢查涂片染色可見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性粗大桿菌；活檢可發(fā)現(xiàn)肌纖維間有大量氣泡和大量粗短桿菌；X線軟組織間有積氣診斷主要依據(jù)：早期診斷依據(jù)是局部表現(xiàn)確診：傷口分泌物、涂片檢查、X線檢查有助于確診。第五節(jié) 特異性感染7/25/202267處理原則

18、：挽救生命，減少組織壞死、降低截肢率。最關(guān)鍵的治療急癥清創(chuàng)第五節(jié) 特異性感染7/25/202268處理原則：應(yīng)用抗生素（大劑量青霉素1000-2000萬(wàn)單位）高壓氧治療全身支持治療（輸血）預(yù)防：關(guān)鍵盡早徹底清創(chuàng)、消滅傷口的厭氧環(huán)境第五節(jié) 特異性感染7/25/202269例題：下列各項(xiàng)控制梭狀芽孢菌生長(zhǎng)繁殖的方法中，錯(cuò)誤的是（ ）A、用氧化劑沖洗傷口B、用止血帶防止感染擴(kuò)散C、用高壓氧治療D、給予大劑量青霉素第五節(jié) 特異性感染7/25/202270例題：氣性壞疽的處理方法，錯(cuò)誤的是（ ）A、一經(jīng)診斷、急診清創(chuàng)B、傷口用3%過(guò)氧化氫或1：1000高錳酸鉀沖洗C、首選氨基糖甙類抗生素D、高壓氧治療第五節(jié) 特異性感染7