醫(yī)學(xué)專題血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀國(guó)外

1、血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略與新進(jìn)展華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院鄧 敏2021/7/20 星期二1前 言血液透析的歷史演進(jìn)國(guó)外血液透析的重大事件血液透析的原理及操作程序國(guó)內(nèi)外血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略2021/7/20 星期二2近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和提高，醫(yī)療資源的逐漸增加，血液透析作為一種腎臟功能衰竭的替代治療已在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展。前 言2021/7/20 星期二3因血液透析患者免疫功能低下，以長(zhǎng)期反復(fù)穿刺血管作為治療的通路，血液在體外循環(huán)，經(jīng)血傳播疾病感染的機(jī)率增多。近年來(lái)我國(guó)血液透析(HI)患

2、者日益增加，有調(diào)查顯示感染是導(dǎo)致尿毒癥透析患者死亡的第二位死因，僅次于心血管疾病。前 言2021/7/20 星期二4前 言感染不僅加重了患者的病情，降低了其生存質(zhì)量及壽命，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也面臨著醫(yī)院感染的危險(xiǎn)。血液透析所引發(fā)的感染及感染暴發(fā)，已成為全球性突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題，已引起各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者高度的關(guān)注和重視。2021/7/20 星期二5血液透析的歷史演進(jìn)一、公元1940年以前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)期1913年， 美國(guó)亞貝特教授（John J Abel M.D.）等人用火棉膠制造出第一個(gè)人工腎臟，利用狗作活體擴(kuò)散血液透析，抗凝劑為水蛭素。首次提出“人工腎臟”一詞1914年，

3、美國(guó)亞貝特教授（John J Abel M.D.）等人，將狗作活體循環(huán)施行放血術(shù)，將紅血球置放于生理鹽水中清洗后注回體內(nèi)。第一次使用“血漿分離術(shù)”一詞。2021/7/20 星期二6血液透析的歷史演進(jìn)1915年，美國(guó)Jay Mclean醫(yī)師發(fā)現(xiàn)肝素1924年 德國(guó)漢司醫(yī)師（Haas）以類似Abel透析器首次替病人做血液透析， 抗凝劑仍為水蛭素，但每次只進(jìn)行15-60分鐘。 但因人工腎臟材質(zhì)及抗凝劑的問(wèn)題無(wú)法突破，沒(méi)有得到實(shí)際的治療效果。2021/7/20 星期二7血液透析的歷史演進(jìn)1933年，肝素純化制造成功，適于靜脈注射，血液透析技術(shù)才獲得改善。1938年，紐約Thalhimer以cellop

4、hane取代火棉膠制造Abel透析器，以純化的肝素代替水蛭素，替狗做血液透析。2021/7/20 星期二8血液透析的歷史演進(jìn)二、公元1940年代臨床應(yīng)用之搖籃期 1943年，荷蘭的Kolff醫(yī)師和他的同事Berk先生合作了旋轉(zhuǎn)圓鼓式（rotating drum）人工腎臟。他們將以制造香腸膜的賽路芬（cellophane)作為人工腎臟的材質(zhì)，利用肝素為抗凝劑。從1943年開(kāi)始，在第二次世界大戰(zhàn)進(jìn)行治療尿毒癥病人的臨床實(shí)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)了十幾位病例的失敗，直到1945年的九月才成功救活了一位67歲急性腎衰竭的女性病人。2021/7/20 星期二9血液透析的歷史演進(jìn)1946年，瑞典Alwall醫(yī)師發(fā)展出一種

5、可控制超濾過(guò)的垂直式圓鼓型人工腎臟。1948年，Kolff醫(yī)師在波士頓發(fā)展出改良型旋轉(zhuǎn)圓鼓式人工腎臟，稱為Kolff-Brigham人工腎臟。1952年應(yīng)用于韓戰(zhàn)，治療外傷所引起的急性腎衰竭及高鉀血癥。2021/7/20 星期二10血液透析的歷史演進(jìn)1947年，美國(guó)的Macneill先生和他的同事設(shè)計(jì)了一種平板型人工腎臟的原始型1955年，Watschinger與Kloff發(fā)展出雙蟠管型人工腎臟，由Travenol公司制造問(wèn)世，配以100公升透析液槽，稱為Kloff人工腎臟系統(tǒng)，主要用于治療急性腎衰竭。2021/7/20 星期二11血液透析的歷史演進(jìn)三、公元1960年代臨床應(yīng)用成熟期1960年

6、，美國(guó)的Quiton、Scribner兩位醫(yī)師以Teflon為材質(zhì)制造出體外動(dòng)靜脈套管，Clyde Shields以這種套管為第一位病人進(jìn)行慢性血液透析，開(kāi)創(chuàng)了慢性血液透析時(shí)代。1960年，挪威的Kill醫(yī)師將Skeggs-Leonards透析器改良，發(fā)展出所謂Kill透析器。2021/7/20 星期二12血液透析的歷史演進(jìn)1964年，由Mion醫(yī)師發(fā)明比例混合透析機(jī)，以含醋酸鹽的濃縮透析液，在床邊與水混合配置透析液。1964年，美國(guó)的Brescia、Cimino兩位醫(yī)師發(fā)表以體內(nèi)動(dòng)靜脈瘺管（A-V fistula）做血管通路，為長(zhǎng)期血液透析另一時(shí)代進(jìn)步。2021/7/20 星期二13血液透析

7、的歷史演進(jìn)1965年以后工業(yè)界開(kāi)始對(duì)透析治療也發(fā)生了興趣，因此許多產(chǎn)品，諸如透析液混合比例機(jī)、各種監(jiān)視系統(tǒng)及血管裝置等紛紛被引進(jìn)血液透析。此期間空心纖維型透析器也被設(shè)計(jì)出來(lái)。而透析膜的材質(zhì)也由cuprophane進(jìn)展到regenerated cellulose，cellulose acetate及生物相容性較好且通透性較高的合成膜如polyacrylo-nitrile，polysulfone，PMMA及EVAL等。空心纖維透析被廣泛使用。2021/7/20 星期二14血液透析的歷史演進(jìn)1967年美國(guó)Henderson醫(yī)師等采取異于傳統(tǒng)血液透析的原理，抽出大量過(guò)濾液的方法，發(fā)表應(yīng)用對(duì)流原理的過(guò)濾

8、型人工腎臟。同時(shí)，他們?cè)谡撐闹虚_(kāi)始用“血液凈化”一詞2021/7/20 星期二15血液透析的歷史演進(jìn)1970年代后血液凈化理論呈現(xiàn)百花爭(zhēng)鳴的現(xiàn)象，并陸續(xù)開(kāi)發(fā)出各種血液凈化技術(shù)。其中有些技術(shù)形成具體的血漿凈化方法，廣為應(yīng)用于臨床。值得一提的是成分輸血的理論，應(yīng)用血液成分分離的離心分離法，在特定患者，被認(rèn)為能排除存在分離血漿成分中的致病物質(zhì)。因此在1970年代初期，盛行血漿交換法。2021/7/20 星期二16血液透析的歷史演進(jìn)傳統(tǒng)的血液凈化治療，只有移除代謝廢物的腎臟替代功能，并無(wú)法替代或回復(fù)腎臟制造荷爾蒙的功能。到了1990年代，由于分子生物學(xué)的進(jìn)步，已經(jīng)可將活體細(xì)胞或腎小管細(xì)胞植入薄膜表面，

9、制成生物型人工肝臟或人工腎臟，使得全功能人工臟器治療成為二十一世紀(jì)醫(yī)療的希望。2021/7/20 星期二17國(guó)外血液透析的重大事件歷史學(xué)家稱最早的透析是在古羅馬皇帝的浴池。那些患尿毒癥的人們?cè)谠〕乩锿ㄟ^(guò)出汗和蒸氣浴使體內(nèi)的毒素和水分清除到池水中。1854年，蘇格蘭的化學(xué)家Thomas Graham利用牛的膀胱膜做為過(guò)濾分子的膜。1943年，現(xiàn)代透析機(jī)之父荷蘭Groningen大學(xué)的年輕醫(yī)生WilliamKolff制造了第一個(gè)現(xiàn)代鼓膜透析機(jī)。2021/7/20 星期二18國(guó)外血液透析的重大事件20世紀(jì)60年代，華盛頓的Georgetown大學(xué)醫(yī)院的GeorgeSchreiner醫(yī)生開(kāi)始為腎衰竭病

10、人提供長(zhǎng)期的透析治療。GeorgeSchreine醫(yī)生的戰(zhàn)地診室成為第一個(gè)為慢性腎衰竭病人提供中心透析的地方。他的動(dòng)靜脈分流裝置使血液持續(xù)流出體外循環(huán)往復(fù)，使長(zhǎng)時(shí)間透析成為可能。纖維素膜的產(chǎn)生更促進(jìn)了透析治療在全世界開(kāi)展。2021/7/20 星期二19血液透析血液透析的定義利用半透膜的原理，將患者血液和透析液同時(shí)引進(jìn)透析器的內(nèi)外側(cè)，在透析膜的兩側(cè)，呈反方向流動(dòng)。借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流、吸附、清除毒素；通過(guò)超濾和滲透，清除體內(nèi)潴留過(guò)多的水分和代謝廢物。同時(shí)可補(bǔ)充需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。是一種血液凈化的療法2021/7/20 星期二20血液透析的原理

11、細(xì)菌紅細(xì)胞白蛋白，常作為 大分子蛋白質(zhì)的代表中分子物質(zhì)，如2-微球蛋白水分子可自由通透電解質(zhì)2021/7/20 星期二21血液透析的原理彌散是兩種溶液中溶質(zhì)通過(guò)半透膜均勻分布到溶劑中的過(guò)程。只要存在濃度差，溶質(zhì)分子與溶劑分子的相互運(yùn)動(dòng)會(huì)使溶質(zhì)分子在溶劑中分布趨于均勻 對(duì)流是在外力作用下溶質(zhì)或溶液的跨膜移動(dòng)的過(guò)程。溶質(zhì)移動(dòng)的動(dòng)力是膜兩側(cè)的壓力差（TMP）和溶劑的偕同轉(zhuǎn)運(yùn)。 2021/7/20 星期二22血液透析的原理透析液中主要污染微生物的分子或顆粒的粗略大小細(xì)菌0.05u-10u酵母菌 0.5 u-10u內(nèi)毒素 0.0005u-0.1u肽聚糖0.0001u-0.01u透析膜最大孔徑 0.005

12、u部分內(nèi)毒素和肽聚糖可穿過(guò)完整透析膜2021/7/20 星期二23血液透析的原理理論上：反滲透膜能使微生物截留。細(xì)菌、病毒、完整內(nèi)毒素均被截留，但事實(shí)上細(xì)菌、內(nèi)毒素卻存在于透析用水中。分析原因有以下可能性：a微生物透過(guò)膜材料的微觀缺損。b透過(guò)松動(dòng)的O型環(huán)或其它密封材料。c給水或預(yù)處理造成微生物的嚴(yán)重污染。d產(chǎn)品水輸水管路及儲(chǔ)水容器被污染2021/7/20 星期二24血液透析的設(shè)備血液透析的基本結(jié)構(gòu)并不復(fù)雜，可分為三個(gè)部分 ：透析液供給裝置(Dialysate Supply System)透析器(Dialyzer) 監(jiān)視裝置(Monitoring System)2021/7/20 星期二25血液

13、透析流程圖新鮮透析液用過(guò)的透析液透析器抗凝血泵從病人泵取血液血液回輸給病人2021/7/20 星期二26血液透析的操作程序物品準(zhǔn)備開(kāi)機(jī)自檢血液透析濾過(guò)器和管路的安裝密閉式預(yù)沖建立體外循環(huán)回血 2021/7/20 星期二27國(guó)內(nèi)外血液透析現(xiàn)狀根據(jù)國(guó)外的有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示美國(guó)在公元2000年底前，一共有超過(guò)240,000名的民眾，在多于3,600所的血液透析中心內(nèi)進(jìn)行治療。 2021/7/20 星期二28國(guó)內(nèi)外血液透析現(xiàn)狀臺(tái)灣腎臟醫(yī)學(xué)會(huì)指出目前臺(tái)灣約有一百五十萬(wàn)名罹患慢性腎臟疾病的病患。估計(jì)，隨著人口老化，每年進(jìn)行血液透析的人數(shù)將成長(zhǎng)百分之七點(diǎn)五，十年后臺(tái)灣的血液透析人口將增至六萬(wàn)人。2021/7/

14、20 星期二29國(guó)內(nèi)外血液透析現(xiàn)狀2002年底，日本有23萬(wàn)血液透析患者； 1999年底，中國(guó)有3.7萬(wàn)血液透析患者。 預(yù)計(jì)到2010年，全世界透析患者人數(shù)將超過(guò)200萬(wàn)人；到2020年，這個(gè)數(shù)字將超過(guò)300萬(wàn)。 2021/7/20 星期二30血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀世界各國(guó)血液透析患者HBsAg的陽(yáng)性率分別為：美國(guó)0.9%，日本1.6%，巴西10%，中國(guó)香港10%，沙特阿拉伯11.8%，中國(guó)（部分調(diào)查）27.1%-55.6%，顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家。2021/7/20 星期二31血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）1974年，美國(guó)血液透析患者HBV的感染發(fā)病率為6.2%，有報(bào)告HBV的年發(fā)病率高達(dá)

15、30%1980年，美國(guó)血液透析患者HBV的年發(fā)病率降至1%2021/7/20 星期二32血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外） 1994年5月18日，美國(guó)德克薩斯州某所血液透析中心20名患者中14名（70%）查出感染乙型肝炎病毒， 最終通過(guò)基因測(cè)序的方法找出感染源者，其在該中心進(jìn)行9次血液透析治療時(shí)未與其他患者隔離2021/7/20 星期二33血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）1990年美國(guó)有限的研究數(shù)據(jù)報(bào)告血液透析患者HCV年感染率為0.73%-3%，這些患者在監(jiān)測(cè)期間無(wú)輸血、吸毒史。1999年美國(guó)報(bào)告血液透析患者HCV感染患病率為8.9%，一些中心報(bào)告的患病率甚至40%。還有一些研究顯示，成人中血液透析患

16、者HCV抗體陽(yáng)性率為10%-36%，兒童中為18.5%。2021/7/20 星期二342021/7/20 星期二35血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）2007年美國(guó)的Kalan-tarZadeh等報(bào)道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗體陽(yáng)性，患病率為12%。透析時(shí)間長(zhǎng)，透析次數(shù)增多，感染風(fēng)險(xiǎn)就越高；有研究顯示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均為37%，明顯高于透析低于5年的12%2021/7/20 星期二36血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）比利時(shí)1993年：采用第二代ELISA法隨訪19個(gè)月，平均抗-HCV年陽(yáng)轉(zhuǎn)率為1.7%，整個(gè)隨訪期間只有8例患者陽(yáng)轉(zhuǎn)。沙特阿拉伯1995年調(diào)查發(fā)

17、現(xiàn)：血液透析患者HCV的感染率高達(dá)84.6%，2006年伊朗45家血液透析中心HCV的感染現(xiàn)患率為8.1%2021/7/20 星期二37血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）意大利的Lombardi等于1999年報(bào)道：225家血液透析中心10097例患者中HCV感染率為22.5%。秘魯?shù)腟anchez等2000年報(bào)道：221例患者中131例HCV抗體陽(yáng)性，患病率為59.3%。2021/7/20 星期二38血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）Mohamed等1996年報(bào)道進(jìn)行了3年隨訪研究，187例血液透析患者抗-HCV年陽(yáng)轉(zhuǎn)率為22.6%。2021/7/20 星期二39血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）美國(guó)CDC公布

18、的數(shù)據(jù)顯示血液透析患者的年死亡率為23%，其中15%死于感染，而死于敗血癥的占到10.9%。許多有關(guān)門(mén)診透析患者細(xì)菌感染的研究顯示，每月0.63%1.7%的患者發(fā)生菌血癥，1.3% 7.2%發(fā)生血管通路感染（伴或不伴菌血癥）2021/7/20 星期二40血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）一項(xiàng)有關(guān)法國(guó)27所血液透析中心的研究顯示230例感染患者中，33%為血管通路感染或菌血癥。另外隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌的不斷增多，血液透析中心內(nèi)多重耐藥菌感染的比例也在不斷增高，嚴(yán)重威脅著患者的生命。2021/7/20 星期二41血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)內(nèi)）我國(guó)對(duì)血液透析引發(fā)感染的研究始于上世紀(jì)80年代末，但全國(guó)性的

19、調(diào)查數(shù)據(jù)缺乏。2003年大連市CDC調(diào)查血液透析患者血清樣品223份，透析時(shí)間1個(gè)月14.5年，透析次數(shù)4次2600次，檢測(cè)肝功能異常者占4.7%，乙肝總感染率為78.0%，CMV、EBV感染率分別為74.9%和73.1%，未發(fā)現(xiàn)HIV感染。2021/7/20 星期二42血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)內(nèi)）盛曉華、汪年松等1998年對(duì)62例血液透析患者進(jìn)行HCV感染現(xiàn)患調(diào)查，HCV RNA陽(yáng)性率為54.8%。北京等4家血液透析中心225例患者現(xiàn)患調(diào)查HCV RNA陽(yáng)性率為16.4%。2021/7/20 星期二43血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件我國(guó)曾發(fā)生過(guò)多起因血液透析引起HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件。2009年3

20、月30日衛(wèi)生部通報(bào)： 山西省太原公交職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院，47名患者在山西太原公交職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫(yī)院對(duì)47名患者進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果顯示：20名患者HCV抗體陽(yáng)性2021/7/20 星期二44血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件2009年11月安徽省某縣醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在醫(yī)院治療期間感染HCV，感染率為32.7%2009年12月，安徽省某醫(yī)院進(jìn)行血液透析77名患者39名HCV抗體陽(yáng)性，其中15例確診為醫(yī)院感染。2021/7/20 星期二452010年1月安徽省某市30余名血液透析病人發(fā)生HCV感染2010年1月安徽省某縣

21、16人發(fā)生HCV感染無(wú)錫某醫(yī)院血液透析病人發(fā)生HCV感染尿毒癥病人血液透析治療后感染HCV，狀告醫(yī)院索賠2010年3月大理州某醫(yī)院59例血透患者感染HCV血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件2021/7/20 星期二46血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素患者自身的因素原發(fā)基礎(chǔ)疾病，病程長(zhǎng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦、體力不佳，貧血加重低蛋白血癥免疫功能低下長(zhǎng)期反復(fù)穿刺血管頻繁的血液暴露其他（維生素B6的缺乏等）2021/7/20 星期二47血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素建筑布局不合理各功能室（區(qū)）混用或交叉，三區(qū)劃分不清；診療面積不足（透析單元、床間距）；2021/7/20 星期二48血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素醫(yī)院感染管

22、理制度不健全標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作流程未建立質(zhì)量控制體系不健全（普遍）管理制度未落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員職責(zé)不清文件、資料管理不善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不到位：無(wú)記錄（空氣、桌面、機(jī)器、水處理）監(jiān)督不力，執(zhí)行力差2021/7/20 星期二49血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素醫(yī)源性因素醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的防范意識(shí)欠缺，有法不依；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)欠缺醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差醫(yī)務(wù)人員未按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施執(zhí)行未嚴(yán)格無(wú)菌操作傳染病人未專區(qū)專機(jī)乙肝、丙肝患者血液透析器復(fù)用2021/7/20 星期二50血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素環(huán)境及透析因素透析用水污染 透析患者的血液、體液污染透析機(jī)面板透析器復(fù)用不規(guī)范透析機(jī)及管路消毒

23、不嚴(yán)格透析機(jī)及透析器消毒液不合格用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管等。2021/7/20 星期二51血液透析中應(yīng)該關(guān)注的環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染意識(shí)及培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生無(wú)菌技術(shù)操作透析液配置監(jiān)測(cè)及管理透析用水的監(jiān)測(cè)及管理血液透析器復(fù)用的監(jiān)測(cè)及管理透析機(jī)表面及內(nèi)置管路的消毒一次性醫(yī)療用品的管理2021/7/20 星期二52醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)及培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染意識(shí)薄弱醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不夠，缺乏專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員缺乏繼續(xù)教育和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)差2021/7/20 星期二53手衛(wèi)生不到位手衛(wèi)生設(shè)施不到位兩個(gè)患者之間不洗手兩個(gè)患者之間不更換手套帶手套做手消毒工作摘手套后不

24、洗手2021/7/20 星期二54血管通路建立過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)未按規(guī)定在手術(shù)室進(jìn)行穿刺前注射部位消毒不嚴(yán)格2021/7/20 星期二55透析液的污染透析液配置過(guò)程中的污染透析液存放過(guò)程中的污染透析液使用過(guò)程中的污染（供水管路的污染）盛裝透析液容器的污染2021/7/20 星期二56透析用水的污染反滲水系統(tǒng)消毒處理不及時(shí)供水系統(tǒng)存在死腔供水管路污染2021/7/20 星期二57血液透析器復(fù)用中存在的問(wèn)題沒(méi)有按照血液透析器復(fù)用操作規(guī)范的要求進(jìn)行復(fù)用復(fù)用血液透析器不是依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器 消毒劑質(zhì)量不合格消毒劑使用時(shí)間不夠消毒劑濃度不夠2021/7/2

25、0 星期二58透析機(jī)表面及內(nèi)置管路消毒不嚴(yán)格透析機(jī)內(nèi)置管路消毒不嚴(yán)消毒劑選擇錯(cuò)誤（選用低水平消毒劑）消毒劑濃度不達(dá)標(biāo)消毒時(shí)間不夠消毒方法不對(duì)透析機(jī)表面的消毒透析機(jī)面板的消毒不徹底未消毒透析機(jī)面板未消毒快速接頭2021/7/20 星期二59一次性醫(yī)療用品管理不嚴(yán)購(gòu)入把關(guān)不嚴(yán)存放條件不符合要求管理不到位重復(fù)使用2021/7/20 星期二60血液透析室醫(yī)院感染控制策略血液透析室應(yīng)功能齊全，布局合理血液透析室（中心）應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道應(yīng)分開(kāi)。有隔離間，有專用于傳染病患者的血液透析機(jī)，做到專病專機(jī) ，配備專門(mén)的透析操作用品車，工作人員相對(duì)固定 有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨(dú)

26、立衛(wèi)生間等。透析單元有合理空間：一臺(tái)透析機(jī)和一臺(tái)透析椅（床）為1個(gè)透析治療單元，透析治療單元的面積不小于3.2m2 ，透析單元之間的間隔應(yīng)大于0.8m。2021/7/20 星期二612021/7/20 星期二622021/7/20 星期二63血液透析室醫(yī)院感染控制策略健全醫(yī)院感染管理制度，提高執(zhí)行力建立標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作流程健全質(zhì)量控制體系血液透析室應(yīng)當(dāng)建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度。 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè) 2021/7/20 星期二64血液透析室醫(yī)院感染控制

27、策略合理配備醫(yī)、護(hù)、技人員血液凈化室（中心）必須配備具有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士。透析室工作人員應(yīng)通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從事血液透析的相關(guān)條件方可上崗。血液透析室每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作及觀察的患者應(yīng)相對(duì)集中且數(shù)量不得超過(guò)4個(gè)。10臺(tái)以上透析機(jī)的透析室應(yīng)配專職技師名2021/7/20 星期二65血液透析室醫(yī)院感染控制策略加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)及培訓(xùn)進(jìn)行全員院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染預(yù)防意識(shí)，明確院內(nèi)感染發(fā)生原因與環(huán)節(jié)，明確院內(nèi)感染預(yù)防制度，加強(qiáng)預(yù)防措施，創(chuàng)造性的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 2021/7/20 星期二66血液透析室醫(yī)院感染控制策略配備手衛(wèi)生設(shè)施，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范

28、直接接觸每個(gè)患者前后， 從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。以上情況，當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)， 宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2021/7/20 星期二67血液透析室醫(yī)院感染控制策略配備手衛(wèi)生設(shè)施，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理

29、傳染患者污物之后。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒2021/7/20 星期二682021/7/20 星期二692021/7/20 星期二70血液透析室醫(yī)院感染控制策略 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，無(wú)菌技術(shù)貫穿于每個(gè)醫(yī)療、護(hù)理操作環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員必須著裝整齊，換鞋入室。透析治療前后嚴(yán)格洗手、戴手套，且一用一洗手、一用一換手套。戴污染的手套不得進(jìn)行其他操作或接觸其他清潔區(qū)域。醫(yī)務(wù)人員的手有傷口時(shí)應(yīng)先包扎傷口，再戴雙層手套。接觸病人的血液、體液時(shí)應(yīng)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2021/7/20 星期二71血液透析室醫(yī)院感染控制策略水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒血液透析室應(yīng)當(dāng)為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息

30、（技術(shù)信息和操作信息）消毒和沖洗記錄、問(wèn)題和維修保養(yǎng)記錄水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)，維護(hù)頻率根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果決定。在細(xì)菌超過(guò)50CFU/ml或內(nèi)毒素超過(guò)1EU/ml應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。2021/7/20 星期二722021/7/20 星期二73血液透析室醫(yī)院感染控制策略水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒水處理系統(tǒng)維護(hù)：反滲機(jī)和供水管路清洗，消毒，菌苔和水垢清除，前處理再生與更換，反滲膜清洗與更換。水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng)，包括供水管路與反滲機(jī)消毒。建議至少每6月進(jìn)行一次，并根據(jù)反滲水監(jiān)測(cè)結(jié)果確定時(shí)間；提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過(guò)濾器2021/7/20 星期二74血液透析室醫(yī)院感染控

31、制策略透析用水的監(jiān)測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1 次，要求細(xì)菌數(shù)200 cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端2021/7/20 星期二75血液透析室醫(yī)院感染控制策略透析用水的監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3 個(gè)月1 次，要求內(nèi)毒素2 EU/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端 。2021/7/20 星期二76細(xì)菌計(jì)數(shù)（CFU/mL）內(nèi)毒素（IU/mL）國(guó)家醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(YYO572_2005)100輸出端1 輸送點(diǎn)5衛(wèi)生部血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010）2002美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)（2008）200（50）2（1）血液透析用水的微生物污染控制要求2021/7/20 星期二77血液透析室醫(yī)院感染控制策略透析用水的

32、監(jiān)測(cè)軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1 次，化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1 次2021/7/20 星期二78游離氯檢測(cè)取樣點(diǎn)軟水硬度檢測(cè)取樣點(diǎn)2021/7/20 星期二79余氯檢測(cè)儀比色法（鄰聯(lián)甲苯胺 ），色度與氯含量有關(guān)氯（自由態(tài)）0.5 氯胺0.12021/7/20 星期二80透析用水軟水硬度檢測(cè)顯色劑主要成分，鉻黑T鉻黑T與鈣、鎂絡(luò)合后顯紅色。 AAMI推薦1GPG（或17.2PPM）2021/7/20 星期二81污染物允許的最大化學(xué)污染物的濃度（mg/L）鈣2(0.1mEq/L)鎂4(0.3mEq/L)鈉70(3.0mEq/L)鉀8(0.2mEq/L)氟化物0.2氯0.5氯胺0.1硝酸鹽

33、2.0硫酸鹽100.0銅、鋇、鋅每種0.1鋁0.01砷、鉛、銀每種0.005鎘0.001鉻 銻0.014 0.006硒 鈹0.09 0.0004汞 鉈0.0002 0.002血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度2021/7/20 星期二82血液透析室醫(yī)院感染控制策略透析液配制透析液配置應(yīng)嚴(yán)格管理濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒濃縮B液應(yīng)在配制后24 小時(shí)內(nèi)使用2021/7/20 星期二83血液透析室醫(yī)院感染控制策略透析液的監(jiān)測(cè)透析液細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月一次，要求細(xì)菌數(shù)200 cfu/ml； ，透析液的內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月一次，內(nèi)毒素 2 EU/ml 。透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測(cè)每臺(tái)透析機(jī)至少每年檢測(cè)

34、1次。2021/7/20 星期二84血液透析室醫(yī)院感染控制策略 按照血液透析器復(fù)用操作規(guī)范的要求進(jìn)行復(fù)用使用依法批準(zhǔn)有明確標(biāo)識(shí)的可重用透析器。復(fù)用前向患者或其委托人說(shuō)明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用，并簽署知情同意書(shū)。乙肝、丙肝或艾滋病毒陽(yáng)性者禁止復(fù)用，可能通過(guò)血液傳播傳染病患者不能復(fù)用。對(duì)復(fù)用過(guò)程中使用的消毒劑過(guò)敏的患者不能復(fù)用2021/7/20 星期二85血液透析室醫(yī)院感染控制策略從事透析器、濾器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、護(hù)士助理或技術(shù)人員。復(fù)用人員過(guò)培訓(xùn)，能正確掌握有關(guān)操作程序。血液透析治療單位負(fù)責(zé)人對(duì)復(fù)用人員的技術(shù)資格負(fù)責(zé)。2021/7/20 星期二86血液透析室醫(yī)院

35、感染控制策略復(fù)用室應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施。貯存區(qū)復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。復(fù)用操作人員防護(hù)在復(fù)用過(guò)程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣，應(yīng)遵守感染控制規(guī)范，應(yīng)佩戴眼罩及口罩。2021/7/20 星期二87血液透析室醫(yī)院感染控制策略復(fù)用后的檢測(cè)外觀檢查 標(biāo)簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上；透析器外觀正常，無(wú)結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好、無(wú)泄漏；存儲(chǔ)時(shí)間在規(guī)定期限內(nèi)。性能檢測(cè)容量檢測(cè)透析器容量至少應(yīng)是原有初始容量的80%。壓力檢測(cè)維持透析器血室250mmHg 正壓30 秒，壓力下降應(yīng)0.83mmHg/秒；對(duì)高通量膜，壓力下降應(yīng)1.25mmHg/秒。2021/7/20 星期二88血液透析室醫(yī)院感染控制策略消毒劑殘余量檢測(cè)可根據(jù)消毒劑產(chǎn)品的要求，采用相應(yīng)的方法檢測(cè)透析器消毒劑殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消毒劑濃度要求如下： 福爾馬林5mg/L、 過(guò)氧乙酸1mg/L、 Renalin3mg/L、 戊二醛13mg/L。2021/7/20 星期二89血液透析室醫(yī)院感染控制策略復(fù)用中消毒劑的使用和貯存使用 將常用消毒劑灌入透析器血室和透析液室，保證至少應(yīng)有3 個(gè)血室容量的消毒劑經(jīng)過(guò)透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度的90以上。貯存 復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開(kāi)放置，標(biāo)識(shí)清楚。2021