齊魯醫(yī)學(xué)IDF糖尿病防治指南-YUAN

1、國際糖尿病聯(lián)盟對于血糖管理的建議2021/10/23 星期六1 Guideline for Diabetes指南 指南 指南 指南.?2021/10/23 星期六2ADA1IDF2AACE/ACE3中國糖尿防治指南4HbA1c (%)7.06.56.56.5FPG (mg/dL)90-1301101101102 小時血糖(mg/dL)1801401406.5%正常體重的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者無腎功能損傷危險當(dāng)有腎損傷危險或二甲雙胍不能耐受時仍控制不佳HbA1c 6.5%開始二甲雙胍治療加用磺脲類藥物治療開始磺脲類藥物及/或二甲雙胍治療采用一天一次磺脲類藥物以改善依從性或采用格列奈類

2、以適應(yīng)生活方式的靈活性O(shè)A3OA22021/10/23 星期六9特點：面向全球2型糖尿病人群制定根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，參考近5年來國際上出版的指南、meta分析及相關(guān)刊物制定相關(guān)建議根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟水平及不同醫(yī)療資源制定3個等級標(biāo)準(zhǔn)IDF2型糖尿病全球指南（2005）2021/10/23 星期六10IDF指南-制定全球糖尿病治療指南是一種獨特的挑戰(zhàn)設(shè)定保健層次解決不同衛(wèi)生體制和不同資源水平人群的問題制定指南的目的-促進(jìn)糖尿病治療方案的實施有良好的效價比 有充足循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)適合所有資源情況2005IDF2021/10/23 星期六11Standard Care 標(biāo)準(zhǔn)關(guān)護(hù)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)針對醫(yī)療服務(wù)條

3、件良好，醫(yī)療資金充足的國家與地區(qū)Minimal Care基本關(guān)護(hù)最低水平的關(guān)護(hù)針對藥物、醫(yī)療人員和技術(shù)等醫(yī)療資源有限的國家與地區(qū) Comprehensive Care綜合關(guān)護(hù)以循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)針對醫(yī)療水平較高的國家與地區(qū)全球指南推薦的三個等級醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)按照不同國家經(jīng)濟和衛(wèi)生體系狀況將所有建議分為3個級別2021/10/23 星期六12全球指南建議的血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)：HbA1c6.5%空腹指血血糖6.0 mmol/L(110 mg/dl)餐后12小時指血血糖23kg/m2者應(yīng)保持正常體重，和/或減重510兒童在身高正常范圍情況下保持健康體重2021/10/23 星期六30IDF2型糖尿病預(yù)防共

4、識建議：高危人群高危方案第一步：篩查高危人群第二步：評估風(fēng)險第三步：采取干預(yù)措施以預(yù)防2型糖尿病2021/10/23 星期六31藥物干預(yù)并非所有需藥物干預(yù)的IGT個體都推薦二甲雙胍除了普通的禁忌癥，二甲雙胍在腎病、肝病、貧血的患者都易引發(fā)乳酸酸中毒，因此應(yīng)慎用DPP研究表明二甲雙胍對于60歲以上的老年人效果不佳在BMI較低時（2230kg/m2之間）降低風(fēng)險僅3 阿卡波糖對于能夠耐受胃腸道反應(yīng)的人群是值得考慮的PPAR激動劑鑒于其增加體重，增加心衰等副作用，暫不推薦作為常規(guī)使用2021/10/23 星期六32DPP 研究：二甲雙胍的療效取決于基礎(chǔ)BMI和年齡N Engl J Med 2002;

5、346:393403. 二甲雙胍在年齡60歲或BMI 30kg/m2的患者中效果較差11314453163二甲雙胍715948516165生活方式干預(yù)604559254435303520 55 性別 男女 BMI (kg/m2) 30 30 有利于安慰劑發(fā)病率降低 Lancet 2002;359:20727.2021/10/23 星期六34指南：STOP-NIDDM研究結(jié)果明確支持： 能夠耐受胃腸道不良反應(yīng)的患者接受阿卡波糖治療，能夠降低糖尿病發(fā)生率并具有潛在的心血管受益2021/10/23 星期六35RosiglitazonePlaceboWeight (Kg)BMI (Kg/m2)Chan

6、ge/yr (Slope)Rosiglitazone PlaceboWeight (kg)0.67(2.77)-0.09 (2.41)BMI (kg/m2)0.25 (1.01)-0.01 (0.84)RosiglitazonePlaceboP 0.0001P 0.0001羅格列酮預(yù)防糖尿病以體重增加為代價Presentation on ADA 200767th Annual Scientific Sessions2021/10/23 星期六36羅格列酮增加充血性心衰發(fā)生風(fēng)險P=0.003患者發(fā)生例數(shù)Presentation on ADA 200767th Annual Scientific

7、Sessions2021/10/23 星期六37指南特別指出：DREAM 2-3個月洗脫期研究結(jié)果證實：羅格列酮延緩而并非預(yù)防糖尿病發(fā)生。2021/10/23 星期六38從干預(yù)安全性分析藥物選擇TZD雙胍類糖苷酶抑制劑心衰禁忌心血管疾病慎用老年患者慎用單獨使用可致低血糖不能與血管內(nèi)含碘造影劑合用 2021/10/23 星期六39糖尿病年發(fā)病率（）中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2001， 17(3): 131-4.中國IGT人群隨訪3年糖耐量轉(zhuǎn)歸 n=321在中國從干預(yù)效果分析藥物選擇阿卡波糖組為50 mg 每日3 次,二甲雙胍組為0. 25 g 每日3 次2021/10/23 星期六40Interna

8、tional Diabetes：a consensus on type 2 diabetes prevention 意義生活方式干預(yù)方式和藥物干預(yù)都是可取的，應(yīng)首選生活方式干預(yù)針對不同的人群選擇不同的干預(yù)藥物，兼顧安全性和有效性2021/10/23 星期六41Guideline for Management of Postmeal Glucose首個國際餐后高血糖指南IDF餐后高血糖指南（2007）目的展示餐后高血糖與并發(fā)癥關(guān)系的研究成果推薦1型和2型糖尿病餐后高血糖管理方法資料來源薈萃分析循證綜述臨床試驗隊列研究2021/10/23 星期六42核心內(nèi)容餐后血糖是否有害？控制餐后血糖是否有益？

9、如何有效控制餐后高血糖？餐后血糖控制目標(biāo)及其監(jiān)測2021/10/23 星期六43餐后血糖升高先于空腹血糖升高8%HbA1c9% HbA1c9% 7%HbA1c8% 6.5%HbA1c7% HbA1c6.5% Diabetes Care 2007; 30:2632021/10/23 星期六44餐后血糖升高先于空腹血糖升高白天餐后血糖上午血糖夜間空腹血糖Diabetes Care 2007; 30:2632021/10/23 星期六45經(jīng)年齡、醫(yī)療中心、性別、膽固醇、BMI、收縮壓和吸煙校正DECODE Study Group. Lancet 1999 6.1 6.16.9 7.0空腹血糖 (mm

10、ol/L)2.52.01.51.00.5風(fēng)險比11.17.811.07.82h血糖 (mmol/L)0餐后血糖對全因死亡的預(yù)測性優(yōu)于空腹血糖：DECODE研究2021/10/23 星期六46DECODE Study Group, Lancet 19997550250100150125心血管死亡危險的增加(%)11.1mmol/L2小時血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275)心血管死亡危險隨餐后血糖水平增加而增加：DECODE研究2021/10/23 星期六47餐后高血糖是大血管疾病的獨立危險因素：DECODA研究Diabetol

11、ogia 2004;47:38594. (n=6,817)空腹血糖 (mmol/L)經(jīng)2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.011.1p=0.81p=0.83p0.001p7.5%的2型糖尿病患者進(jìn)行強化治療3個月治療方案首先達(dá)到FPG140mg/dl者加用胰島素促泌劑或 速效胰島素2021/10/23 星期六56入選患者基線情況Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280年齡（歲）62.40.9性別90例男性/74例女

12、性BMI（kg/m2）28.80.6糖尿病病程（年）8.40.6HbA1c（%）8.70.1FBG（mg/dl）1744早餐后血糖（mg/dl）23362021/10/23 星期六57HbA1c6.2%時PPG貢獻(xiàn)為80%Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:2802021/10/23 星期六58餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率HbA1c達(dá)標(biāo)（7.0%）Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:2802021/10/23 星期六59IDF餐后血糖管理指南如何有效控制餐后高血糖？低升糖

13、指數(shù)飲食藥物治療2021/10/23 星期六60低糖負(fù)荷飲食有助于控制餐后血糖 用升糖指數(shù)（Glycaemic Index）評價飲食對于餐后血糖的負(fù)荷（Diatery Glycaemic Load） 建議多進(jìn)食升糖指數(shù)低的食物，如纖維素含量較高的食物 少攝入精加工的，含單糖較高的，易吸收的食物2021/10/23 星期六61控制餐后血糖的主要藥物藥物種類作用機制上市時間(年)-糖苷酶抑制劑與小腸上皮細(xì)胞-糖苷酶競爭性結(jié)合，延緩碳水化合物吸收1995格列奈類與磺酰脲類作用機理相似。1998胰島素速效胰島素類似物同胰島素作用機制1996預(yù)混胰島素同胰島素作用機制1999吸入式胰島素同胰島素作用機制

14、2006淀粉不溶素類似物人淀粉樣酶的人工合成類似物，通過延緩胃排空，降低胰高血糖素水平。2005DPP-4抑制劑抑制DPP-4活性，使GLP-1水平升高，抑制胰高血糖素的釋放，延緩胃排空和增加飽腹感。2006GLP-1 衍生物與GLP-1作用相同：刺激胰島素的分泌，促進(jìn)細(xì)胞再生，抑制細(xì)胞凋亡，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空。20052021/10/23 星期六62核心內(nèi)容餐后血糖是否有害？控制餐后血糖是否有益？如何有效控制餐后高血糖？餐后血糖控制目標(biāo)及其監(jiān)測2021/10/23 星期六63糖尿病臨床控制血糖目標(biāo)*HbA1c6.5%餐前血糖（空腹）5.5mmol/l(100mg/dl)餐后2小時血糖7.8mmol/l(140mg/dl)*糖尿病控制的目標(biāo)是將所有