齊魯醫(yī)學ICU病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

1、ICU病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 12021/10/23 星期六重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持病人的生活質(zhì)量。推薦意見1：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成部分 (B級)22021/10/23 星期六 定義：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。32021/10/23 星期六ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性 1.自身嚴重疾病的影響-病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2.環(huán)境因素-病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、

2、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世42021/10/23 星期六 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性3.隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長時間臥床 4.對未來命運的憂慮-對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心52021/10/23 星期六“無助”和“恐懼” 躁動掙扎 危及生命安全62021/10/23 星期六 調(diào)查表明 ：離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU 中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶。70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。 72021/10/23 星期六ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1.消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度

3、興奮。2.幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。82021/10/23 星期六ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義3.減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。4.降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。92021/10/23 星期六推薦意見2：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)推薦意見3：對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級)102021/10/23 星期六I

4、CU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別 手術麻醉 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 生命體征 趨于平穩(wěn) 不穩(wěn)定 時間 短（24h） 長 深度病人喪失一切感覺和意識，包括自主呼吸盡可能保留自主呼吸與基本的生理反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒 合并癥 不一定有MODS且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響112021/10/23 星期六手術麻醉病人在短時間內(nèi)所達到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。ICU 病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術

5、麻醉不同。122021/10/23 星期六ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征1.疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段(顯性因素)和長時間臥床制動及氣管插管(隱匿因素)等。疼痛導致機體應激,睡眠不足和代謝改變，進而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護性反應，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運動進而造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應激反應。132021/

6、10/23 星期六2.焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。50以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀 ， 其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。ICU病人焦慮的原因包括：(1)病房環(huán)境：包括噪音(儀器報警、人聲呼喊和設備運行)，燈光刺激，室溫過高或過低；(2)對自己疾病和生命的擔憂；(3)高強度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位)；(4)各種疼痛；(5)原發(fā)疾病本身的損害；(6)對診斷和治療措施的不了解與恐懼；對家人和親朋的思念，等等。（隔壁病人影響）減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。焦慮病人應在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎上開始鎮(zhèn)靜。142

7、021/10/23 星期六推薦意見4：對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療(D級) 。152021/10/23 星期六3.躁動：躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70以上的病人發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。另外，某些藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥病人焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動。躁動可導致病人與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種

8、裝置和導管，甚至危及生命。應該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為病人營造舒適的人性化的環(huán)境，向病人解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使病人了解自己病情、參與治療并積極配合。162021/10/23 星期六機械通氣病人鎮(zhèn)靜藥物可以間斷使用或在“按需”基礎上調(diào)整劑量，并應根據(jù)個體化原則和病人的需要進行調(diào)節(jié)，來達到鎮(zhèn)靜目標，最終縮短機械通氣時間和ICU 住院時間，使病人能較早地主動參與并配合治療。病人因躁動不能配合床邊診斷和治療，在充分告之和解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應激

9、反應，使病人耐受ICU的日常操作和治療，如：氣管插管、氣管切開、氣道吸引、機械通氣、床旁引流、深靜脈穿刺、血流動力學監(jiān)測、腎臟替代治療、肢體制動等。172021/10/23 星期六推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級）推薦意見6：為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級)推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 (E級)推薦意見8: ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應及時處理。（B級）182021/10/23 星期六4.譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是

10、譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。ICU 病人因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會加重譫妄的臨床癥狀：表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。研究表明機械通氣病人譫妄發(fā)病率可達7080%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時間明顯延長，每日住院費用及病亡率均顯著增加不適

11、當?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，導致躁動。192021/10/23 星期六5.睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。原因包括：(1)持續(xù)噪音(來自儀器的報警，工作人員和設備)，(2)燈光刺激(1)，(3)高強度的醫(yī)源性刺激(頻繁的測量生命體征、查體，被迫更換體位)，(4)疾病本身的損害以及病人對自身疾病的擔心和不了解。病人在ICU睡眠的特點是短暫睡

12、眠，醒覺和快速動眼(REM)睡眠交替(5)。病人快動眼睡眠明顯減少，非快動眼睡眠期占總睡眠時間的比例增加(2) ,睡眠質(zhì)量下降。使得病人焦慮、抑郁或恐懼(3，4)，甚至躁動，延緩疾病的恢復。202021/10/23 星期六盡管采用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂和按摩治療等），在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。212021/10/23 星期六推薦意見9：應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級） 推薦意見10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。(E級)222021/10/23 星期

13、六ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價232021/10/23 星期六、疼痛評估：疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄。常用評分方法有：1. 語言評分法(Verbal rating scale, VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2. 視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試

14、者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以242021/10/23 星期六此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法（圖一）。不痛 疼痛難忍0 100 圖一、視覺模擬評分法（VAS）252021/10/23 星期六3. 數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛（圖二）。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍 圖二、數(shù)字疼痛評分尺4. 面部表情評分法

15、：（Faces Pain Scale， FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人262021/10/23 星期六選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍 圖三、面部表情疼痛評分法272021/10/23 星期六5. 術后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法) 該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下： 表一、術后疼痛評分法分值 描述0 咳嗽時無疼痛1 咳嗽時有疼痛2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3 安

16、靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受282021/10/23 星期六推薦意見：11. 應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應并記錄。(C級)。12病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。 (B級)。13.觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級)。292021/10/23 星期六苯二氮卓類藥物具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，另外還可引起中樞性肌松和順行性遺忘。沒有鎮(zhèn)痛作

17、用，與阿片類鎮(zhèn)痛劑有協(xié)同作用，可大大降低阿片類鎮(zhèn)痛劑的用量?；颊吣挲g、并發(fā)癥、酗酒史；合并用藥、肝腎功能損害及肝酶抑制劑等會影響苯二氮卓類藥物作用強度和過程有特異性的拮抗藥氟馬西尼。302021/10/23 星期六 常用鎮(zhèn)靜藥物312021/10/23 星期六1、安定肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達高峰，靜注13min起效15min達高峰，410天血藥濃度達穩(wěn)態(tài)，T1/220-70h。鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔34小時加510mg。24小時總量以4050mg為限。重復給藥可產(chǎn)生蓄積。322021/10/23 星期六2、力月西具有顯著的鎮(zhèn)靜、催眠、肌松、抗焦慮、抗驚厥作

18、用,效價是安定的1.52倍。肌注吸收迅速完全，1015min起效，3045min達高峰。靜脈給藥約2min起效，T1/21.5-2.5h。ICU鎮(zhèn)靜推薦劑量:首劑0.03-0.2mg/kg iv（首劑不宜超過5mg），維持0.04-0.2mg/kg/h。332021/10/23 星期六3、異丙酚快速短效的靜脈全麻藥物，起效快、時效短、蘇醒快、無蓄積。低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用。長期高劑量靜注可導致高甘油三酯血癥、低血壓、心動過緩、胰酶升高。嚴重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。靜注后約30sec起效，間斷注射每45min需追加一次。 T1/20.5-1h。342021/10/23 星期六 常用

19、鎮(zhèn)痛藥物芬太尼，起效快、鎮(zhèn)痛作用強，是嗎啡的75-80倍。大劑量使用時可發(fā)生肌強直。 T1/21.5-6小時嗎啡，作用時間較長，需間斷給藥；腎功能不全時其代謝產(chǎn)物有延時鎮(zhèn)靜。肌注吸收良好，1530min起效持續(xù)4h。度冷丁，作用為嗎啡的1/10，持續(xù)時間約為嗎啡的1/2-3/4。352021/10/23 星期六阿片類藥物的副作用呼吸抑制：低血壓：(組胺釋放、迷走介導的心動過緩）。意識狀態(tài)抑制：在一些病人中會引起幻覺、加重躁動，干擾對危重病患者的判斷， 。抑制腸道蠕動、胃和小腸潴留362021/10/23 星期六常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評價RAMSAY評分 1、焦慮不安、躁動、不安定 2、安靜、定向良好可配

20、合指令 3、只對命令有反應 4、嗜睡，但對物理刺激與大聲語言刺激有反應 5、嗜睡，對物理刺激與大聲語言刺激有反應，但反應遲鈍 6、無反應372021/10/23 星期六主訴疼痛程度分級法 (VRS)一般將疼痛分為4級：0級無痛； 1級 (輕度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾； 2級 (中度)疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾； 3級 (重度)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。382021/10/23 星期六數(shù)字分級法 (NRS)用 010的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。VRS與

21、NRS兩種方法的相互關系為；04為輕度；56為中度；710為重度。392021/10/23 星期六目測模擬法(VAS-劃線法)劃一橫線(一般為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者在線段上自我感覺最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。402021/10/23 星期六 對躁動的危重病患者采用鎮(zhèn)靜冶療時，必須在充分鎮(zhèn)痛和妥善處理可逆病因的前提下開始412021/10/23 星期六 煩躁的可逆因素 疼痛、低氧、低通氣、呼吸機工作不正?；虿皇孢m的環(huán)境、氣管導管碰到隆突或支氣管插管、支氣管痙攣或氣胸、心肌缺血、低血容、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件、藥物或酒精的戒斷反應、低鈉、低鈣、低鎂、低磷、低血糖或酸中毒、敗血癥/感染、用藥錯誤或藥物副反應。 422021/10/23 星期六 持續(xù)鎮(zhèn)靜的指針 反比通氣小于2小時就需要靜脈推注鎮(zhèn)靜劑盡管給予單次鎮(zhèn)靜治療動脈氧飽和仍下降。 432021/10/23 星期六St.Louis大學醫(yī)學院ICU機械通氣病人的鎮(zhèn)靜處方1、鎮(zhèn)靜誘導 PRN每5min靜推力月西2mg（15min最大劑量6mg）PRN每5min靜推力月西5mg（15min最大劑量15mg）異丙芬1.