腎挫傷疑難病例討論

1、腎挫傷疑難病例討論從上世紀(jì)七十年代，醫(yī)院就先后派醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修泌尿外科，開(kāi)展了泌尿外科的診療工作，原與外一科形式存在，于2021年4月正式成立泌尿外科?？?，經(jīng)過(guò)幾代人的努力，泌尿外科由以開(kāi)放手術(shù)為主逐漸向腔鏡、微創(chuàng)方向開(kāi)展，各類微創(chuàng)手術(shù)逐漸成熟。 我院泌尿外科醫(yī)療技術(shù)實(shí)力雄厚，以其精湛的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的效勞、崇高的醫(yī)德贏得了松滋乃至周邊廣闊患者的贊譽(yù)和信賴。目前，已開(kāi)展了荊州市級(jí)大局部重點(diǎn)?？频募夹g(shù)工程，并從開(kāi)放手術(shù)為主逐漸向微創(chuàng)過(guò)渡，已開(kāi)展前列腺電切、后腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)。泌尿外科位于新外科大樓五樓，開(kāi)放床位50張，病室寬闊明亮，清潔舒適，布局合理，配有有線電視，網(wǎng)絡(luò) 及獨(dú)立輿洗間。醫(yī)*護(hù)*患

2、泌外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為您效勞腎挫傷是一種比較多見(jiàn)的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變。一般均能自行愈合而不造成嚴(yán)重后果腎挫傷疑難病例討論 朱曉瑩 概述 腎挫傷是一種比較多見(jiàn)的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變。一般均能自行愈合而不造成嚴(yán)重后果。 分類 腎損傷根據(jù)損傷機(jī)制不同，可分為： 1、開(kāi)放性損傷：因彈片、槍彈、刀刃等銳器所致?lián)p傷 2 、閉合性損傷：閉合性損傷未與體外交通的腎損傷稱

3、為閉合性腎損傷，約占腎損傷的70%其受傷機(jī)制為：腎臟位于腹膜后有一定的活動(dòng)度，當(dāng)受到暴力作用時(shí)，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷；肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；腎臟受外力作用擠壓在堅(jiān)實(shí)的脊柱上引起的挫裂；由高處墜跌時(shí)腎蒂受牽扯面撕裂 診斷依據(jù) 1. 根據(jù)受傷史、病癥表現(xiàn)及尿液檢查，即可對(duì)腎損傷作出初步診斷。 2.血尿?yàn)樵\斷腎損傷的重要依據(jù)之一。 3可準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷及血、尿外滲情況，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷。 4.腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激病癥或移動(dòng)性濁音時(shí)，應(yīng)警覺(jué)合并腹內(nèi)臟器損傷的可能，腹腔穿刺有一定診斷價(jià)值 臨床表現(xiàn) 1.血尿：重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷那么表現(xiàn)為顯

4、微鏡下血尿 2.休克：嚴(yán)重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時(shí)。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克。 3.疼痛及腹部包塊：疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起。當(dāng)腎周圍血腫和尿外滲形成時(shí)，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。 4.高熱：由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。 并發(fā)癥 腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類。早期并發(fā)癥指損傷后6周之內(nèi)所發(fā)生的威脅病人生命，或者使損傷的腎臟喪失的情況，如繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期并發(fā)癥包括高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、動(dòng)靜脈瘺等。 高血壓是晚期并發(fā)癥中最常見(jiàn)者，發(fā)病率為0.7%33%。主要原因是由于腎缺血引起腎

5、素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，如腎蒂周圍血腫、腎周圍血腫、腎被膜下血腫機(jī)化、腎實(shí)質(zhì)廣泛瘢痕形成、腎內(nèi)假性動(dòng)脈瘤等對(duì)腎實(shí)質(zhì)壓迫造成供血缺乏，導(dǎo)致近球細(xì)胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發(fā)腎素性高血壓。 治療方法 治療方法包括：非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種 一、非手術(shù)治療 非手術(shù)治療應(yīng)迅速的輸血，輸液，復(fù)蘇。對(duì)嚴(yán)重腎損傷者，即使血壓在正常范圍，亦應(yīng)采取防止休克治療，并密切觀察血壓、脈搏等生命體征及腹部腫塊大小，血尿顏色等變化，對(duì)伴有休克的者應(yīng)在休克被糾正并處于穩(wěn)定情況之后，盡快進(jìn)展必要檢查，以確定腎臟損傷的程度和范圍，便于選擇下一步治療方案。絕對(duì)臥床休息：臥床休息的時(shí)間，因腎臟損傷的程度而異，腎臟裂傷應(yīng)臥床休息

6、46周，23個(gè)月不宜參加體力勞動(dòng)和競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。止血、鎮(zhèn)靜：應(yīng)立即給予有效的止血藥物，以減少繼續(xù)出血，感染的防治及補(bǔ)液：應(yīng)給予廣譜抗生素，預(yù)防感染，防止血腫感染形成膿腫，并補(bǔ)入足夠的能量、血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體在非常態(tài)下的代謝需要。保持兩便通暢，嚴(yán)重腎損傷者應(yīng)立即給予保存導(dǎo)尿，一方面利于觀察尿液顏色變化，另一方面能防止排尿時(shí)加重腎臟損傷。必要時(shí)給予緩瀉劑幫助通便，防止繼發(fā)出血。 治療方法 二、手術(shù)治療適應(yīng)癥 開(kāi)放性腎損傷或貫穿腎損傷患者應(yīng)急診手術(shù) 合并有胸、腹腔臟器損傷者； 嚴(yán)重休克經(jīng)大量輸血補(bǔ)液仍不能矯正或血壓上升的短期內(nèi)又下降，提示有大出血可能者； 非手術(shù)治療過(guò)程中，腎區(qū)腫塊

7、不斷增大，肉眼血尿持續(xù)不減，患者血紅蛋白逐漸下降，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者； 靜脈尿路造影或增強(qiáng)掃描顯示造影劑明顯外滲等； 經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)期的非手術(shù)治療，仍反復(fù)出現(xiàn)血尿或合并感染或繼發(fā)性高血壓等 治療方法 二、手術(shù)治療 腎部引流 腎修補(bǔ)術(shù)或局部腎切除術(shù) 腎切除術(shù) 腎血管修復(fù)手術(shù) 腎動(dòng)脈栓塞療法病史簡(jiǎn)介 患者：楊洪亮，男，43歲，農(nóng)民，于2021.05.07，16：00因車禍致左腰部疼痛12小時(shí)伴肉眼血尿急診入院，查體：神清，疼痛面容，神志瞳孔正常，左腰部疼痛劇烈，小便色鮮紅，雙腎示：左腎挫傷。以“左腎挫傷收入院。 入院生命體征 體溫：36.7 脈搏：94次/分 呼吸 ：19次/分 血壓：103/67。 既往

8、史: 平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無(wú)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。 入院后立即給予留置導(dǎo)尿，引流出鮮紅色血性液體，并帶有血凝塊，生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗中，沖洗液為鮮紅色，妥善固定各種管道，做好管道標(biāo)識(shí)，迅速建立靜脈通道，給予補(bǔ)液、止血、鎮(zhèn)靜止痛等對(duì)癥處理，囑病人絕對(duì)臥床休息24周，因患者出血較多，給予輸血。 輔助檢查 白細(xì)胞13.79 紅細(xì)胞數(shù)目3.59 血紅蛋白濃度112 尿常規(guī)：3+ 雙腎示：左腎挫傷 護(hù)理診斷1知識(shí)缺乏：與患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)2 焦慮和恐懼 ：與患者擔(dān)憂疾病的預(yù)后有關(guān)3 血尿：與腎挫傷出血有關(guān)4 引流管阻塞的可能：與血尿、膀胱痙攣有關(guān) 5 引流管滑脫

9、的可能：與留置導(dǎo)尿管有關(guān)6 壓瘡的可能：與營(yíng)養(yǎng)缺乏、長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理 1 心理護(hù)理 在掌握病情的情況下，應(yīng)向病人說(shuō)明傷情、可能的治療方法、病程及預(yù)后，消除病人的緊張焦慮情緒。 2 飲食護(hù)理 給予高蛋白、高熱量、高維生素，營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，有利于傷口的愈合。 3 體位 絕對(duì)臥床休息24周。 4 皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔枯燥，預(yù)防壓瘡。 5 病情觀察 1觀察生命體征2觀察尿液顏色深淺變化3觀察腰、腹部情況：腫塊是否增大，是否有腹膜刺激征，假設(shè)腫塊增大，腹膜刺激病癥明顯，說(shuō)明有活動(dòng)性出血或尿外滲。 6 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保持足夠尿量。 7 對(duì)癥處理 高熱病人給予物理降溫，

10、必要時(shí)進(jìn)展藥物降溫，腰腹部疼痛明顯者給于止痛，鎮(zhèn)靜等治療。護(hù)理措施 手術(shù)病人做好備皮、備血等術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后護(hù)理 1 心理護(hù)理：積極主動(dòng)做好病人的根底護(hù)理和生活護(hù)理，撫慰鼓勵(lì)病人， 講解疾病知識(shí)，告知腎臟有較強(qiáng)的代償功能，以消除病人的疑慮，積 極配合治療。 2 飲食護(hù)理 術(shù)后肛門排氣后予流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食，要求高蛋白、高熱量。 3 體位 腎局部切除術(shù)、腎修補(bǔ)術(shù)、腎周引流術(shù)后病人需絕對(duì)臥床休息2-4周， 腎切除術(shù)后的病人平臥6-8小時(shí)，血壓平穩(wěn)者可改變臥位 4 疼痛 術(shù)后1-2日有傷口疼痛，可給予止痛藥。5 切口及引流管護(hù)理 保持切口清潔枯燥。保持各引流管通暢，防止引流管扭 曲受壓，觀察引流物的量、色、性狀。導(dǎo)尿管一般留置7-10日。 6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 出血是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。如果不能堅(jiān)持絕對(duì)臥床 休息，床上翻身活動(dòng)或咳嗽、用力大便使腹壓增高都可引起未修復(fù)的腎臟 出血，因此，應(yīng)特別注意觀察腎造瘺管和傷口引流管的液體量、顏色護(hù)理評(píng)價(jià)5月8日10:00評(píng)估患者，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療過(guò)程5月10日10:00評(píng)估患者血