腎小球疾病病人護理

1、腎小球疾病病人護理腎小球疾?。阂唤M有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。原發(fā)性腎小球疾病最多見 是引起慢性腎衰竭最主要原因原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性病因不明全身性疾病遺傳變異基因舉例SLE 、糖尿病Alport綜合征一、腎小球疾病概述原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類 （一）急性腎小球腎炎 （二）急進性腎小球腎炎 （三）慢性腎小球腎炎 （四）腎病綜合征 （五）隱匿性腎小球疾病無癥狀性血尿 和（或）蛋白尿發(fā)病機制（Pathogenesis）1、免疫反應：（1）體液免疫：循環(huán)免疫復合物沉積 原位免疫復合物形成（ 2）細胞免疫2、炎癥反應：炎癥細胞： 單核細

2、胞、粒細胞及血小板 腎小球固有細胞炎癥介質(zhì)3、非免疫非炎癥損傷：高壓、高灌注、高濾過 型超敏反應的發(fā)生機制炎癥反應介導的腎小球疾病原位免疫復合物形成循環(huán)免疫復合物激活T 淋巴細胞補體激活細胞因子C5b-9C5a、C3a上皮、系膜、內(nèi)皮細胞巨噬細胞多個核細胞、血小板系膜細胞氧化應激、蛋白酶、促凝腎小球疾病 致病性菌株（抗原） 刺激機體產(chǎn)生抗體 抗原抗體復合物（可溶性） 沉積于腎小球基底膜 激活補體 免疫炎癥反應 免疫炎癥反應 彌漫性腎小球炎癥病變內(nèi)皮細胞增殖及腫脹 腎小球基底膜破壞系膜細胞增殖、白細胞浸潤 血尿、蛋白尿毛細血管腔狹窄、閉塞 少尿、無尿腎小球濾過率 氮質(zhì)血癥鈉、水潴留，血管擴張 水

3、腫、高血壓二、急性腎小球腎炎acute glomerulonephritis AGN概 念 簡稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合癥為主要臨床表現(xiàn)，即以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和一過性氮質(zhì)血癥為特征的腎小球疾病。病因和發(fā)病機制 常見于溶血性鏈球菌A族M型“致腎炎菌株”感染。常在上感、皮膚感染、猩紅熱等鏈球菌感染后發(fā)生。感染所誘發(fā)的免疫反應。臨床表現(xiàn)臨床特點：1、多見于兒童（高峰年齡2-6歲），男女；2、常于前驅(qū)感染后1-3W起?。?、輕者無明顯癥狀而僅有鏡下血尿及C3的規(guī)律性變化（亞臨床型）； 4、重者表現(xiàn)為少尿性急性腎衰。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)1、血尿、蛋白尿：幾乎所有病人均有血尿，肉眼血尿30%，首發(fā)

4、癥狀和就診原因。輕中度蛋白尿。2、水腫：晨起顏面（眼瞼）浮腫或伴有雙下肢輕度凹陷性水腫，重者波及全身；隨利尿水腫好轉(zhuǎn)，常于12W內(nèi)消失。3、高血壓： 一過性輕、中度高血壓，少數(shù)病人因血壓過高而出現(xiàn)高血壓腦病。4、尿量減少和腎功能異常 尿量減少甚至少尿，一過性氮質(zhì)血癥；隨利尿于數(shù)日后恢復正常；極少數(shù)發(fā)展為急性腎衰竭。實驗室及其他檢查1、尿液 鏡下或肉眼血尿（腎小球源性）；中等程度蛋白尿（尿蛋白）；RBC及顆粒管型。2、血液 早期補體（C3和CH50）下降，8W內(nèi)逐漸恢復到正常水平?？埂皁”滴度可增加。3、腎功能Ccr下降和BUN、Cr升高。治療要點原則 休息和對癥治療為主，勿用激素及細胞毒藥物。

5、一般治療休息、低鹽飲食、限水、限蛋白。對癥治療 利尿、降壓控制感染灶常規(guī)應用青霉素1014d；反復發(fā)作的慢性扁桃體炎，于病情穩(wěn)定后（尿蛋白、RBC10個Hp）切除之，術(shù)前術(shù)后應用青霉素2W。 血液或腹膜透析急性腎衰竭者透析至腎功能恢復。常用護理診斷1、體液過多 與腎小球濾過率下降和低蛋白血癥等有關(guān)2、活動無耐力 與疾病處于急性發(fā)作期水腫、高血壓有關(guān)3、有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水腫、長期受壓有關(guān)4、知識缺乏 缺乏自我照顧和疾病的相關(guān)知識5、有感染的危險 與所患疾病致機體抵抗力下降有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：左心衰竭、急性腎衰竭、高血壓腦病 護理措施1、一般護理（1）休息與運動 急性期絕對臥床，休息

6、6周到2個月，當水腫消退、肉眼血尿消失、血壓恢復正常后逐漸開始活動；病情穩(wěn)定后，避免勞累和劇烈活動1-2年，完全康復后才能恢復正常的體力勞動；（2）飲食護理 低鹽、限水（每日進水量=24h尿量+500ml）、依腎功能調(diào)節(jié)蛋白；2、病情觀察 記錄出入水量并觀察體重；觀察水腫、血壓的情況；3、用藥護理 應用利尿劑和降壓藥物并加強護理；4、心理護理5、健康指導 包括：預防、生活、用藥、心理三、慢性腎小球腎炎（CGN）慢性腎小球腎炎是指以蛋白尿、血尿、高血壓、 水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同、 病情遷延、病變緩慢進展，可有不同程度的 腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭的 一種腎小球疾病。 一、

7、定義二、病因及發(fā)病機制少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。 絕大多數(shù)慢性腎炎的確切病因不清，起病即屬慢性。慢性腎炎的病因發(fā)病機制和病理類型不盡相同，但起始因素多為免疫介導炎癥。非免疫非炎癥因素占有重要作用。 三、病理系膜增生性 局灶性節(jié)段性 系膜毛細血管性 膜性腎病尿毒癥硬化性腎小球腎炎四、臨床表現(xiàn)（1）水腫：多為眼瞼腫和（或）下肢輕至中度可凹性水腫，由水鈉潴留和低蛋白血癥引起；（2）高血壓：腎功能不全時易出現(xiàn)高血壓，達腎功能衰竭時， 90 以上病例有高血壓，但部分病例高血壓可出現(xiàn)于腎功能正常時。 （3）蛋白尿 ：是本病必有的表現(xiàn)，尿蛋白量常在 1 3g d ； （4）血尿：多為鏡下血尿，呈腎小

8、球源性血尿，一般較輕，通常為 3 5/HP 紅細胞。（5）腎功能損害：呈慢性進行性損害，進展速度與病理類型有關(guān)五、實驗室及其他檢查（1）尿液、血液檢查 尿蛋白+，24小時尿蛋白定量1-3g，尿中可有多形性紅細胞，顆粒管型； 輕至中度正色素性貧血，血沉增快，低蛋白血癥，血免疫復合物陽性。（2）腎功能檢查：GFR下降，血BUN、Scr升高（3）B超檢查：雙腎可有結(jié)構(gòu)紊亂、對稱縮小等改變（4）活檢：可確定病理類型 六、治療 原則：以防止或延緩腎功能進行性衰退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為主要目的。 1.一般治療：低蛋白、低磷飲食和必須氨基酸治療； 2.控制高血壓 3.抗血小板聚集及抗凝治療

9、4.避免加重腎功能損害的因素 慢性腎炎時高血壓的主要原因是水、鈉潴留，故大部分病人經(jīng)休息、限鹽和用噻嗪類利尿劑可達滿意治療效果。 必要時可加用作用于周圍血管的鈣離子拮抗劑：硝苯啶或肼苯噠嗪、甲基多巴等擴張小動脈藥物。 對較頑固的高血壓還可加用抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)活性的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制素或普萘洛爾（心得安）。 但降壓不宜過快過低以免降低血流量 七、常用的護理診斷（1）體液過多 與腎小球濾過率下降導致鈉水 潴留等因素有關(guān)（2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與慢性疾 病消耗過多及限制蛋白質(zhì)攝入等有關(guān)（3）潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭（4）焦慮 與病程長、治療效果不理想有關(guān)八、護理措施1、一般護理

10、 注意休息，根據(jù)病情有適度的活動2、病情觀察 包括液體出入量、生命體征3 、用藥護理 利尿劑、糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、降壓藥、血小板解聚藥等4、飲食護理原則是高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低磷、低脂易消化飲食（1）低蛋白：選用優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能正常而尿蛋白較多者應給予每日攝入量1，腎功能損害嚴重時應限制在每日；（2）限制水鹽攝入： 有高血壓、水腫、腹水或心衰的患者要限制鹽的攝入，每日在3g以下，并要適當少喝水；每天進入體內(nèi)的液體量一般等于前一天的尿量加500ml（3）高熱量：防止負氮平衡，以碳水化合物為主5、健康教育四、腎病綜合征nephrotic syndrom NS一、概 念 腎病綜合征 （ N

11、S ）多種腎小球疾病引起的，以大量蛋白尿（尿蛋白3.5gL）、低蛋白血癥（清蛋白30gL），明顯水腫和高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷必備條件二、病因和發(fā)病機制1、病因原發(fā)性：由原發(fā)于腎臟自身的疾病所引起如急慢性腎炎、原發(fā)性腎病等。繼發(fā)性：繼發(fā)于全身性疾病如SLE、過敏性紫癜、糖尿病等。三、病理生理大量蛋白尿電荷屏障破壞 清蛋白漏出 腎小管重吸收 蛋白尿分子屏障破壞 加重 三高大分子蛋白漏出腎小球濾過膜的三層屏障231足突細胞 基底膜內(nèi)皮細胞電荷屏障321 - - - - - - - - - -A-A-A-A-A-A-A-血管腔三、病理生理低蛋白血癥大量蛋白尿蛋白分

12、解增加攝入減少 低蛋白血癥 吸收不良肝臟合成不足三、病理生理水腫 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓下降 水份滲出進入組織間隙 Na、H2O潴留高度水腫三、病理生理高脂血癥 肝臟代償性合成增加 CH TG LDL VLDL 外周利用及分解減少 四、并發(fā)癥1、感染（1）與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營養(yǎng)不良，激素和細胞毒藥物治療有關(guān)（2）是疾病復發(fā)、激素抵抗的重要原因（3）常見感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚四、并發(fā)癥2、血栓和拴塞 血液濃縮及高脂血癥所致機體高凝狀態(tài)，引起自發(fā)性血管內(nèi)血栓和栓塞，腎靜脈血栓形成最常見 。3、急性腎衰竭有效循環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。50歲以上病人多見。四、并發(fā)癥4、其他

13、高脂血癥 心血管病變低蛋白血癥 營養(yǎng)不良、兒童發(fā)育障礙免疫蛋白丟失 機體抵抗力降低金屬結(jié)合蛋白丟失 微量元素缺乏內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白丟失 內(nèi)分泌紊亂五、實驗室檢查1、尿液尿蛋白，定量L。2、血液清蛋白降低30gL， CH、TG、LDL VLDL增高。3、腎功能BUN和Scr升高（提示腎衰竭）。五、實驗室檢查4、病理活檢 明確腎小球病變類型，指導治療和幫助判斷預后5、B超雙腎正常或縮小六. 治療要點1、一般治療休息；高熱量、低鹽（23g日）、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；適當限水。2、對癥治療利尿消腫、減少尿蛋白、降低血壓、降脂和抗凝。六、治療要點3、抑制炎癥與免疫反應（主要治療）（1）腎上腺糖皮質(zhì)激素治療原

14、理：抗炎、抗免疫和改善腎小球通透性。 應用原則：起始足量、緩慢減藥、長期維持。病例選擇：微小病變型腎病（療效最好）。療效觀察：用藥6-8W，尿蛋白減少或轉(zhuǎn)（）六、治療要點3、抑制炎癥與免疫反應（主要治療） （1）腎上腺糖皮質(zhì)激素激素敏感型：用藥12W內(nèi)NS緩解。 用藥激素依賴型：激素減量到一定程分型度即復發(fā)。激素抵抗型：激素治療無效。 六、治療要點3、抑制炎癥與免疫反應（主要治療）（2）細胞毒藥物（免疫抑制劑）：環(huán)磷酰胺 非首選和單獨應用，與激素聯(lián)合用于激素依賴型或激素無效型；（3）環(huán)孢素A 用于激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征，可選擇性抑制輔助性T細胞及細胞毒效應T細胞；六、治療要點4

15、、防治并發(fā)癥（1）感染：應用敏感、強效且無腎毒性抗生素。（2）血栓及栓塞：肝素、雙嘧達莫或ASA。（3）急性腎衰竭：血液或腹膜透析。5、中藥雷公藤多甙：減少尿蛋白，與激素合用。黃芪：減少尿蛋白。六味地黃丸和知柏地黃丸：減輕激素副作用。七、常用護理診斷1、體液過多 與低蛋白血癥有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與大量蛋白尿和胃腸道吸收障礙有關(guān)。3、有感染的危險 與營養(yǎng)不良和應用免疫抑制劑有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥5、焦慮 與疾病病情復雜、易復發(fā)有關(guān)6、知識缺乏 缺乏疾病的防治知識。八、護理措施1、一般護理（1）休息與活動： 病情嚴重時絕對臥床休息，緩解期適當鍛煉（增強抵抗力、預防并發(fā)癥）；八、護理措施（2）飲食護理蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，充足熱量：， 以碳水化合物為主低飽和脂肪酸飲食：少食動物油， 多食植物油低鹽飲食注意補充微量元素八、護理措施2、觀察病情 監(jiān)測生命體征、水腫及伴隨癥狀、腹圍、出入量，并發(fā)癥的表現(xiàn)等；3、用藥