我國新生兒復(fù)蘇的回顧、問題及挑戰(zhàn)課件

1、2010新生兒復(fù)蘇國際新共識和復(fù)蘇指南的修改 前言新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一 。據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)字表明，每年400萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，占1/4。 新生兒復(fù)蘇指南近年來，國際上對新生兒復(fù)蘇的許多有爭議的問題進行了大量多中心循證醫(yī)學研究，在許多方面取得了共識，去年美國兒科學會和心臟學會又制訂了2010年新生兒復(fù)蘇指南 。(Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413) ， 2005和2010兩個流程圖的比較2010年美國兒科學會和心臟協(xié)會制定的新生兒復(fù)蘇指南對原流程圖進行了修改，制訂了新流程圖(Pediatri

2、cs 2010; 126: e1400-e1413)，現(xiàn)將2005和2010兩個流程圖進行比較：2005流程圖1-52005流程圖（簡化）2010流程圖1-8生后動脈導管前氧飽和度標準 流程圖內(nèi)顯示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95% 2010流程圖2005流程圖2010流程圖 新流程圖的主要修改快速評估由4項變?yōu)?項，去掉羊水胎糞污染評估一項，將羊水胎糞污染的處理放到初步復(fù)蘇中的“清理氣道”中。初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如

3、呼吸困難或持續(xù)紫紺給清理氣道，監(jiān)測氧飽和度，考慮給CPAP。 新流程圖的主要修改初步復(fù)蘇后如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率100次/min，給正壓人工通氣，應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。正壓通氣后如心率100次/min，矯正通氣步驟，如60次/min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進行胸外按壓。2011中國新生兒復(fù)蘇指南 流程圖2011年5月23日中國新生兒復(fù)蘇項目專家組修訂的中國新生兒復(fù)蘇指南的流程圖： 2010指南2011中國新生兒復(fù)蘇指南 流程圖2011中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖對2010美國新生兒復(fù)蘇流程圖有兩項改動：1.快速評估仍為4項，保留了對羊水胎糞污染的評估。2.對呼吸困難和持

4、續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和度監(jiān)測，給常壓給氧或CPAP,增加了“常壓給氧”。其余部分與2010美國新生兒復(fù)蘇流程圖相同。 脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用新指南強調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。許多研究都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的可行性。對新生兒復(fù)蘇正壓通氣者應(yīng)使用脈搏氧飽和度儀。 J Pediatr. 2008;152:756760 脈搏氧飽和度測定儀 脈搏氧飽和度測定儀將脈搏氧飽和度儀、T-組合復(fù)蘇儀安裝在輻射保溫臺上 脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計的傳感器，可在出生后12min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器

5、應(yīng)放在動脈導管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）初步復(fù)蘇后的評估初步復(fù)蘇30秒，評價呼吸和心率，如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧或給CPAP,特別是早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復(fù)蘇器給予。關(guān)于新生兒復(fù)蘇用是否用100%氧的討論過去新生兒復(fù)蘇正壓通氣推薦應(yīng)用100%氧。近年來人們關(guān)注100%氧對呼吸生理、腦血循環(huán)的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害。國外不少單位對復(fù)蘇時正壓通氣應(yīng)用100氧和21氧（空氣），進行了臨床和動物試驗的對照研究。結(jié)果新生兒復(fù)蘇用空氣組死亡率低于100%氧組，差異顯著。證據(jù)說明在足

6、月兒能成功和安全的用低于100%的氧復(fù)蘇。結(jié)論2010年新指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。推薦應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測氧飽和度。如果復(fù)蘇開始用空氣，復(fù)蘇90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當加到100%。 近年來的進一步研究2005年以后國際上又做了大量詢證醫(yī)學研究，下圖為用空氣或100%氧氣進行復(fù)蘇的 10個研究的薈萃分析，為隨機對照試驗和半隨機試驗。Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182. 關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧早產(chǎn)兒容更易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇。早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過渡時期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，因此出生后他們面臨

7、的調(diào)整有很大的不同早產(chǎn)兒是否可以用空氣復(fù)蘇？臨床研究WangCL等（2008）對等于和小于31周的早產(chǎn)兒進行前瞻性隨機對照研究，對出生窒息者隨機應(yīng)用空氣或100%氧復(fù)蘇，設(shè)計條件：100%氧組，如氧飽和度95%，暫停給氧空氣組，如果3分鐘內(nèi)氧飽和度70%或5分鐘內(nèi)85%，增加給氧濃度。如果治療失敗 （心率60次30秒以上，或心率100次2min以上），給氧濃度即刻增加至100%。臨床研究結(jié)果：空氣組，沒有病人能在整個復(fù)蘇期間完全用空氣，1/3治療失?。ㄐ穆?0次30秒以上，或心率100次2min以上）， 剩余者在3分鐘也不能達到氧飽和度70%，空氣組3分鐘的平均氧飽和度為55%。作者認為：空氣

8、不能用于早產(chǎn)兒復(fù)蘇。2010指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇給氧建議2010指南：因為很多60次/min，應(yīng)用腎上腺素。如果具備應(yīng)用腎上腺素的指征，首選靜脈給予腎上腺素，劑量0.010.03mg/kg，即1：10000溶液0.10.3ml/kg ， 吸于1ml的注射器中給藥。靜脈用藥不推薦大劑量。 腎上腺素在靜脈通道未建立前或沒有條件建立靜脈通道，可以氣管內(nèi)給予腎上腺素。氣管內(nèi)給腎上腺素需要大劑量(0.05 mg/kg 0.1 mg/kg)，即 1：10000溶液0.51.0ml/kg，吸于3ml5ml的注射器中給藥，以達到靜脈給藥0.01 mg/kg的效果。 鈉絡(luò)酮鈉絡(luò)酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開始復(fù)蘇的一

9、部分。對于母親應(yīng)用麻醉劑后呼吸窘迫的新生兒，焦點應(yīng)當放到維持有效的通氣和對持續(xù)呼吸暫停新生兒的氣道支持。 碳酸氫鈉在新生兒復(fù)蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉。6-49 擴容患兒復(fù)蘇不滿意，反應(yīng)差，有低血容量表現(xiàn)：面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴容。可用：NS或乳酸林格氏液10ml/kg，510分鐘以上緩慢推入。 復(fù)蘇后的監(jiān)測和管理接受復(fù)蘇的新生兒，復(fù)蘇后要密切監(jiān)測氧飽和度、血壓、呼吸、輸液情況、血糖、喂養(yǎng)和營養(yǎng)、體溫狀況等，并進行相應(yīng)的處理。 復(fù)蘇后的血糖監(jiān)測和處理在缺血缺氧損害后，新生兒低血糖可增加顱腦損害的危險及不良預(yù)后，一旦完成新生兒復(fù)蘇，為避免低血糖，應(yīng)靜脈給予葡萄糖。低血糖新標準（實用新

10、生兒學第四版）：不論胎齡，低于2.6mmol/L（47mg/dl）為臨床需要處理的界限值。1-53 早產(chǎn)兒復(fù)蘇 早產(chǎn)兒復(fù)蘇有更多的危險熱丟失迅速，體溫調(diào)控能力弱組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，肌力弱，造成自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血 有感染的風險容易出現(xiàn)低血容量早產(chǎn)兒復(fù)蘇需要做的額外準備增加訓練有素的人員，包括能熟練掌握氣官插管和和臍靜脈插管的人員額外的維持體溫的措施壓縮空氣氣源空氧混合儀脈搏氧飽和度儀8-54早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題體溫維持復(fù)蘇用氧輔助通氣減少顱腦損傷復(fù)蘇后的特殊處理8-55 關(guān)于早產(chǎn)兒低體溫極低出生體重(1500g)的早產(chǎn)兒用傳統(tǒng)的措施

11、保溫仍會發(fā)生低體溫。許多研究報告顯示早產(chǎn)兒低體溫是導致新生兒死亡的危險因素。 早產(chǎn)兒保溫增加室內(nèi)溫度，對孕周28周的新生兒，產(chǎn)房的溫度應(yīng)保持至少260C。預(yù)熱輻射保溫臺在復(fù)蘇臺上放置輕便的化學加溫熱墊對小早產(chǎn)兒用塑料膜保溫8-57 早產(chǎn)兒保溫孕周28周或體重100次/min，但有呼吸困難、持續(xù)紫紺或低氧飽和度，考慮應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。 早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧早產(chǎn)兒容易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇。早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，研究證明空氣復(fù)蘇也不適合早產(chǎn)兒。2010指南推薦早產(chǎn)兒復(fù)蘇應(yīng)用脈搏氧飽和度儀和空氧混合儀。 表面活性物質(zhì)對極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫

12、綜合征，出生后有可能需要氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)（PS）進行防治。給肺表面活性物質(zhì) 減少早產(chǎn)兒顱腦損傷 由于早產(chǎn)兒腦生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下腦室內(nèi)出血，要注意：操作要輕巧。避免頭低位（垂頭仰臥位）。避免過高的氣道壓力。根據(jù)體征、血氧飽和度和血氣逐漸調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，避免通氣參數(shù)過快的變化。避免輸液速度過快，避免使用高滲藥物。 復(fù)蘇后的特別注意事項監(jiān)測和控制血糖：早產(chǎn)兒糖原儲存低于足月兒，經(jīng)復(fù)蘇后很可能迅速地耗盡而發(fā)生低血糖。監(jiān)測早產(chǎn)兒呼吸暫停、心動過緩或低氧飽和度，并迅速進行干預(yù)。監(jiān)測和控制氧飽和度：早產(chǎn)兒易受低氧和高氧的損害，應(yīng)在氧飽和度儀監(jiān)測下指導供氧或停止吸氧。如仍正壓通氣供氧，需定時測血氣指導。 終止復(fù)蘇在