慢性心力衰竭的治療課件

1、心力衰竭的診斷和治療遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院王鳳榮CAMS & PUMC慢性心力衰竭挑戰(zhàn)新世紀(jì) 國(guó)際著名的心臟病學(xué)教授Braunwald預(yù)言，在新千年中心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)：充血性心力衰竭 （ Congestive Heart Failure , CHF）心房顫動(dòng) （Atrial Fibrillation , AF）CAMS & PUMC心力衰竭的流行病學(xué)概況-1國(guó)外的研究資料： 2001年美國(guó)有490萬(wàn)CHF患者，而且每年新增40-70萬(wàn)患者，人群中CHF的患病率約為1.5%-2.0%，而65歲以上的人群患病率可高達(dá)6%-10%。 在過(guò)去的40年中，由于CHF導(dǎo)致的死亡增加了6

2、倍，CHF是主要心血管病中發(fā)病率顯著增加的唯一的病癥。 發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生行政統(tǒng)計(jì)表明，CHF診療的支出占整個(gè)衛(wèi)生支出總量的1% - 2%，其住院費(fèi)用是腫瘤的2倍，已成為社會(huì)和家庭的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CAMS & PUMC心力衰竭的流行病學(xué)概況-2國(guó)外的研究資料： 隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，高血壓、冠心病等常見(jiàn)心血管疾病發(fā)病率的升高，CHF已經(jīng)成為危害人類健康的重要問(wèn)題，CHF病人的死亡率是同年齡普通人群的4-8倍。Framingham研究顯示，在45歲以上年齡段，年齡每增加10歲，CHF的發(fā)病率增加一倍。在CHF的不同階段，患者的生活質(zhì)量逐漸下降，隨著病情的進(jìn)展，患者因CHF導(dǎo)致的死亡率則顯著增加，

3、生存期明顯縮短。CAMS & PUMC心力衰竭的流行病學(xué)概況-3國(guó)內(nèi)的研究資料 近年，我國(guó)學(xué)者抽樣調(diào)查了15518例城鄉(xiāng)公民，結(jié)果表明CHF的人群患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%，按人口基數(shù)計(jì)算，我國(guó)目前35-74歲成年人中約有400萬(wàn)CHF患者。 同時(shí)，由于我國(guó)國(guó)民生活方式的改變、生活水平的提高、生活節(jié)奏和壓力的增加，我國(guó)冠心病、高血壓發(fā)病仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，特別是人口老齡化趨勢(shì)亦同發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，所以預(yù)計(jì)我國(guó)CHF會(huì)呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，人群中CHF患病率將不斷增加。CAMS & PUMC心力衰竭的流行病學(xué)概況-4國(guó)內(nèi)的研究資料 病因調(diào)查顯示，2000年，我國(guó)慢性心衰的病因第一是

4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱：冠心病)，占55.7%，第二是高血壓，占13.9%，第三是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，占8.9%，與二十年前相比，當(dāng)時(shí)風(fēng)濕性心臟瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了顯著的變化。 CHF預(yù)后不良，據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，CHF住院率只占同期心血管病的20，但病死率卻占40。如何定義心力衰竭？心力衰竭的定義-1血液動(dòng)力學(xué)變化： 各種原因造成的心臟收縮和/或舒張功能失常，心臟泵血不能或僅在提高充盈壓后才能滿足組織、器官的需求，從而導(dǎo)致的復(fù)雜病生理過(guò)程和臨床征候群。 心力衰竭的定義-2神經(jīng)內(nèi)分泌改變： 產(chǎn)生的各種神經(jīng)體液、自分泌和旁分泌調(diào)節(jié)障礙，如：交感神經(jīng)激活，循環(huán)去甲

5、腎上腺素升高，心臟去甲腎上腺素耗竭； 腎上腺素能受體密度、對(duì)激動(dòng)劑的反應(yīng)均減弱；腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活；利鈉肽類，如： BNP；內(nèi)皮素、細(xì)胞因子變化等等。心力衰竭的定義-3心臟的生物學(xué)改變： 長(zhǎng)期慢性心衰引發(fā)了一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制的變化，導(dǎo)致心肌從結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變，既心肌重塑： 1. 組織形態(tài)學(xué)重塑: 心肌細(xì)胞肥大、凋亡，間質(zhì)增生。 2. 大體形態(tài)學(xué)重塑: 心肌質(zhì)量、容量增加，心臟球樣變形。 3. 基因和蛋白質(zhì)改變: 胚胎基因和胚胎蛋白質(zhì)的再表達(dá)。 ：慢性心力衰竭的病因-1 任何原因?qū)е碌某跏夹募p傷（如：心肌梗死、血液動(dòng)力負(fù)荷過(guò)重、炎癥等），引起心肌的結(jié)構(gòu)和功能變化，最后

6、導(dǎo)致心室泵血功能低下，結(jié)果發(fā)生心力衰竭；而且，這一過(guò)程是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始以后，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定狀態(tài)，仍可自身不斷發(fā)展。 慢性心力衰竭的病因-2 心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑。重塑指由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變。包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。結(jié)果心肌質(zhì)量、容量增加，心臟球樣變形。如何診斷心力衰竭？心力衰竭的臨床評(píng)價(jià)臨床特點(diǎn)：病史、癥狀和體格檢查心電圖：左心肥厚、心律失常、心肌梗死；超聲心動(dòng)圖：LVEF 40%、LVEDV增加等X線胸片：心臟大、肺淤血、肺水腫和原發(fā)肺疾病冠狀動(dòng)脈

7、和左心室造影：同位素心血池顯像和核素心肌灌注顯像:左室容量和EF、室壁運(yùn)動(dòng); 心肌缺血和心肌梗死心肌活檢：心肌炎、浸潤(rùn)性心肌病等 心力衰竭的診斷和程度判斷癥狀和體征： 勞力性呼吸困難； 端坐呼吸； 夜間陣發(fā)性呼吸困難； 體力下降；乏力和虛弱； 早期夜尿增多，晚期尿少； 記憶力減退、焦慮、失眠等； 右心衰竭的主要癥狀： 體液潴留：肝臟腫大、水腫、頸靜脈怒張、腹水；胃腸道淤血、惡心、厭食等；心率快、舒張期奔馬率、肺部羅音、外周水腫等對(duì)癥狀的理解失代償性心力衰竭是否都需要有肺部羅音？ 例1、男性、64歲，冠心病、不穩(wěn)定性AP，LVEF 40%，胸片無(wú)特殊。入院第三天突然出現(xiàn)胸痛、胸悶，ST V1-6

8、 壓低0.5-1.0 mv，呼吸困難，端坐位，雙肺呼吸音清晰，沒(méi)有干濕性羅音。當(dāng)時(shí)考慮AP、HF，給予嗎啡、利尿、擴(kuò)血管（硝普鈉、硝酸甘油）等，30分鐘后患者完全緩解，可平臥，當(dāng)時(shí)查胸片：嚴(yán)重肺淤血，次日片示肺淤血較前明顯減輕。 一例嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的急性心力衰竭。 平臥、咳嗽、出汗、干羅音、肺淤血 心力衰竭 充血性HF的傳統(tǒng)診斷方法：Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸頸靜脈怒張肺部啰音心臟擴(kuò)大急性肺水腫S3期奔馬律靜脈壓增高0.399KPa(16cmH20)循環(huán)時(shí)間25秒肝頸返流征陽(yáng)性次要標(biāo)準(zhǔn):踝部水腫夜間咳嗽勞力時(shí)呼吸困難肝臟腫大胸膜腔積液肺活量減至最大的1/3

9、心動(dòng)過(guò)速(心率120次/分)主要或次要標(biāo)準(zhǔn): 對(duì)治療的反應(yīng)，5天內(nèi)體重下降4.5kg心力衰竭的NYHA分級(jí) NYHA（紐約心臟病學(xué)會(huì)）分級(jí)：讓病人做運(yùn)動(dòng)，然后根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來(lái)確定病人的心功能分級(jí) 級(jí)：有心臟病，但通常的體力活動(dòng)無(wú)不適的感覺(jué)（即無(wú)疲勞或疼痛） 級(jí)：休息時(shí)無(wú)癥狀，但通常的體力活動(dòng)會(huì)有癥狀。主要癥狀包括：疲勞、心率不齊、呼吸短促、胸痛 級(jí)：休息時(shí)無(wú)癥狀，輕微的體力活動(dòng)時(shí)有癥狀。 級(jí)：最嚴(yán)重的階段，任何的體力活動(dòng)都感覺(jué)到不適，休息時(shí)也有癥狀對(duì)NYHA分級(jí)的理解 例2、男性，46歲，擴(kuò)張型心肌病，心臟擴(kuò)大，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能IV級(jí)。通?；颊吣軌蚵缴衔鍖訕?，日?；顒?dòng)不受限

10、，夜間可平臥，沒(méi)有陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不水腫，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%?；颊邇H在感冒，加重勞力或急性加重后出現(xiàn)失代償?shù)陌Y狀。 NYHA分級(jí) - UCG LVEF 臨床表現(xiàn) 心力衰竭的對(duì)策防治心力衰竭應(yīng)著重在于以下環(huán)節(jié)： 1）預(yù)防心臟初始損傷：主要是預(yù)防冠心 病和高血壓，措施是控制危險(xiǎn)因素 2）積極糾正血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌異 常，同時(shí)，干預(yù)左心室重構(gòu) 3）預(yù)防慢性心力衰竭反復(fù)的急性加重一、體位和吸氧在急性心力衰竭發(fā)生或慢性心力衰竭急性加重時(shí)，合適的體位，及時(shí)的氧供對(duì)于緩解患者的癥狀有著重要的作用。 體位：半坐位-坐位，雙腿下垂，物理減少回心 血量 吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧

11、開(kāi)放面罩吸氧 無(wú)創(chuàng)通氣供氧：麻醉機(jī)、CPAP、BiPAP 有創(chuàng)呼吸機(jī)供氧 50%酒精、二氧化硅消泡劑 無(wú)創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用例3、女性，48歲，慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)后（12年），心臟擴(kuò)大，心律失常-心房顫動(dòng)，心功能IV級(jí)，肺部感染?；颊呗孕乃ゼ毙约又?，端坐位，嚴(yán)重呼吸困難，咳多量白色泡沫痰，惡液質(zhì)。PO245mmHg，PCO270mmHg，PH7.35，PSaO2 69%。給予鼻導(dǎo)管、面罩吸氧等缺氧不能改善，隨改用BiPAP，患者PSaO2 91%， 30分鐘后血?dú)夥治龈纳芇O278mmHg，PCO2 50 mmHg二、鎮(zhèn)靜和制動(dòng)嗎啡：首選，3-5mg/次，可重復(fù)；嚴(yán)重

12、呼吸道疾患者、昏迷者不用。度冷丁：安定：其他：三、血管擴(kuò)張劑的使用-1 1、硝普鈉：對(duì)以心排量減低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人尤為有效。 推薦劑量： 開(kāi)始：0.3ug/kg.min，然后根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，緩慢向上調(diào)整劑量，長(zhǎng)期、大量（1.5ug/kg.min ）使用有可能導(dǎo)致氰化物和/或硫氰酸鹽過(guò)多蓄積。 劑量 療效 安全性 中毒 低血壓三、血管擴(kuò)張劑的使用-2 2、硝酸甘油： 推薦劑量： 開(kāi)始：10 ug/min，然后根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，緩慢向上調(diào)整劑量。 主要副作用：血管搏動(dòng)性頭痛、頭暈、皮膚潮紅，大量使用可引起高鐵血紅蛋白血癥。三、血管擴(kuò)張劑的使用-3其他靜脈

13、用血管擴(kuò)張劑 1、烏拉地爾：作用于a1受體，擴(kuò)張血管，降低外周阻力，具有外周和中樞雙重降壓作用。 推薦劑量：12.5 mg/次緩慢靜脈推注，然后按 2-4 ug/min的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。 2、酚妥拉明：a1受體阻滯劑，反射性增加心率，加重心肌耗氧量三、血管擴(kuò)張劑的使用-4口服血管擴(kuò)張劑：1、二硝酸異山梨酯 120-160 mg/天。2、肼苯噠秦 200-300 mg/天（尚無(wú)最佳推薦劑量）3、ACEI：卡托普利 Hy-C研究比較肼苯噠秦與卡托普利對(duì)晚期心力衰竭死亡率的影響，結(jié)果表明后者對(duì)病人有更好的成活率優(yōu)勢(shì)，8個(gè)月時(shí)卡托普利組的死亡率23%，肼苯噠秦組為43%。 肼苯噠秦與二硝酸異山梨酯

14、合用，可能有更好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，有益于患者的成活率，但沒(méi)有見(jiàn)到比ACEI更大的優(yōu)勢(shì)利尿劑 作用機(jī)理- 通過(guò)減少液體總量，使血容量減少，癥狀改善主要使用的藥物- 噻嗪類：作用較溫和，時(shí)間長(zhǎng)，用于較輕的心衰，如雙氫克尿噻。- 袢利尿劑：作用較強(qiáng)，起效快，時(shí)間短，多次服用，用于較 重的心衰，如速尿.四、利尿劑-1一、利尿劑的分類1、分子結(jié)構(gòu)：如塞嗪類利尿劑2、作用機(jī)制：如排鉀或潴鉀利尿劑 3、作用部位：如襻利尿劑4、作用效力：如高效利尿劑 四、利尿劑-21、滲透性利尿劑和碳酸苷酶抑制劑 甘露醇是不起化學(xué)作用的滲透性利尿劑，能夠增加細(xì)胞外液的容量，所以，此藥在失代償性充血性心力衰竭患者中是禁忌的。

15、碳酸苷酶抑制劑可引起代謝性酸中毒，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用襻利尿劑，出現(xiàn)低氯性代謝性堿中毒的水腫性病人可以試用，尤其是當(dāng)這些病人并發(fā)高碳酸血癥時(shí)。四、利尿劑-32、 Na+-K+-2Cl- 轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑 (襻或高效力尿劑) 包括呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(丁尿胺)、托拉噻咪。 作用于亨利氏襻升支厚段的上皮細(xì)胞面對(duì)管腔的細(xì)胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，引起Na+和Cl- 的排出明顯增加，間接引起Ca2+和Mg2+的排出增加；通過(guò)抑制髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度，降低集合管內(nèi)水重吸收，最終引起尿的生成。 四、利尿劑-4 用途：用于嚴(yán)重水鈉潴留的充血性心力衰竭的患者。 用法：嚴(yán)重患者用量依據(jù)患者的尿量決定。

16、 Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑對(duì)心內(nèi)壓和全身血流動(dòng)力學(xué)也有幾個(gè)特征性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭癥狀的患者或者瓣膜性心臟病患者中已證實(shí)，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)幾分鐘后可見(jiàn)靜脈容量增加和肺毛細(xì)血管壓下降。四、利尿劑-53、Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(噻嗪類利尿劑) 噻嗪類利尿劑的作用部位明確為遠(yuǎn)曲小管的Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)器。通過(guò)阻斷遠(yuǎn)曲小管中溶質(zhì)的攝取，此類藥物可防止尿的最大稀釋。 噻嗪類利尿劑增加腎單位遠(yuǎn)端Ca2+重吸收，偶爾會(huì)引起血清Ca2+濃度的輕微增加。相反，Mg2+重吸收減少，使用時(shí)間較長(zhǎng)可發(fā)生低鎂血癥。 NaCl和液體輸送到集合管增加，直接加強(qiáng)

17、這一段腎單位分泌K+和H+，從而可能導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)明顯的低鉀血癥。 四、利尿劑-6用法：口服氫氯噻嗪用量：初始 25 mg/天，可增加至100 mg/天。 氫氯噻嗪100 mg/天已經(jīng)達(dá)到其最大利尿效應(yīng)，量-效曲線，已達(dá)平臺(tái)期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。 對(duì)于有嚴(yán)重水鈉潴留或者腎功能不全的患者，以及有嚴(yán)重代謝紊亂的患者不宜選用噻嗪類利尿劑。四、利尿劑-7 4、上皮鈉通道抑制劑(保鉀利尿劑) I型鹽皮質(zhì)激素/糖皮質(zhì)激素受體抑制劑： 安體舒通結(jié)合到胞漿內(nèi)類固醇受體蛋白超家族的細(xì)胞受體上，可與特異性的DNA序列結(jié)合，調(diào)節(jié)許多基因產(chǎn)物，包括管腔膜Na+通道、H+-K+-ATP酶等的轉(zhuǎn)錄和合

18、成。 安體舒通-受體復(fù)合物可減少這部分腎單位K+和H+分泌，尤其對(duì)于高血漿醛固酮的患者，有明確的拮抗醛固酮的作用，有益于心力衰竭時(shí)的內(nèi)分泌失調(diào)。 用量：20mg/天。 皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段 Cl-Na 主動(dòng)交換潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管 Na的重吸收襻利尿劑 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交換髓襻集合管利尿劑的作用利尿劑的注意事項(xiàng) 旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸 靜脈壓力，水腫)。 如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥， 應(yīng)減慢利尿速度。 確定利尿劑劑量和療效的最好方法 是每天測(cè)量體重。利尿劑的注意事項(xiàng) 可對(duì)幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性 產(chǎn)生影響。 劑量不足可導(dǎo)致體液

19、潴留，減弱ACEI的 療效，增加阻滯劑的危險(xiǎn)。 過(guò)量可致體液不足，增加ACEI與血管擴(kuò) 張劑治療中低血壓的危險(xiǎn)，及 ACEI 和 ARB 治療中腎功能不全的危險(xiǎn)。增加利尿劑的效果利尿劑抵抗(伴有心衰加重)的對(duì)策 靜脈給藥。 聯(lián)合應(yīng)用兩種以上利尿劑 ( 如速 尿或 metolazone )。 短期使用增加腎血流量的藥物(如多 巴胺、多巴酚丁胺 )。 停用非甾體類抗炎藥。五、正性肌力藥物-1 1、洋地黃類正性肌力藥物： 強(qiáng)心苷類藥物，增加心肌收縮力，從而增加心搏出量，促進(jìn)利尿作用，降低衰竭心室的充盈壓，降低肺充血和中心靜脈壓。同時(shí)，研究表明，地高辛能夠降低心衰患者的血漿去甲腎上腺素濃度，延緩癥狀的

20、惡化，改善了患者的生存質(zhì)量。 臨床試驗(yàn)推薦的治療濃度為：0.7-2.0 ng/天。K+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶Na-Ca 交換肌絲地高辛收縮性五、正性肌力藥物-2洋地黃類藥物使用注意事項(xiàng)：1、電解質(zhì)和酸堿紊亂： 血清鉀濃度的影響 - 酸堿平衡紊亂、低鉀 血清鎂濃度的影響 - 長(zhǎng)期利尿、高醛固酮2、基礎(chǔ)心臟病類型和嚴(yán)重性： 冠心病-洋地黃-心肌耗氧量增加 腎功能衰竭-腎小球?yàn)V過(guò)率下降-地高辛濃度增加 肺疾病-患者對(duì)洋地黃敏感性增加 甲狀腺疾病-洋地黃分布改變-地高辛濃度“降低” 洋地黃中毒 五、正性肌力藥物-3靜脈應(yīng)用的擬交感胺藥物1、多巴胺：在心力衰竭的治療中，長(zhǎng)期

21、使 用多巴胺，取得了良好的療效，該藥有良好的正 性肌力作用、利尿作用。 2-5 ug/kg.min維持。2、多巴酚丁胺： 2-3 ug/kg.min開(kāi)始，一般不用負(fù)荷 量。在嚴(yán)重心力衰竭的患者，用量可增加到10 ug/kg.min?？砷g斷使用該藥，能夠減少藥物耐 受性。產(chǎn)生了耐受性的患者，可用米力農(nóng)幾天， 然后再用此藥。五、正性肌力藥物-4磷酸二酯酶抑制劑： 米力農(nóng)：PROMISE試驗(yàn)表明，接受米力農(nóng)治療的NYHA IV級(jí)的患者，死亡率增加了53%，故臨床不作為常規(guī)使用。 靜脈使用：50 ug/kg.min負(fù)荷后， 0.25-1.0 ug/kg.min持續(xù)靜脈輸注?？稍黾有募∈湛s力，降低體循環(huán)

22、阻力，作用比安力農(nóng)強(qiáng)10倍，相關(guān)的血小板減少危險(xiǎn)也小。 維納啉酮：口服60-120 mg/天，可改善心衰患者的癥狀，大劑量增加死亡率。正在研究中。 b1 受體a1 受體心臟重構(gòu)（心室肥厚，心肌凋亡，心肌細(xì)胞死亡，纖維化）b2 受體交感的激活比索洛爾美托洛爾心得安達(dá)利全（卡維地洛）六、倍他受體阻滯劑-1Packer, AHA 2000心血管腎上腺素能受體 腎上腺素能受體調(diào)節(jié)心臟、 血管、支氣管和胃腸道平滑肌 張力。 腎上腺素能受體 1和2腎上腺素能受體 1和2心血管腎上腺素能受體 刺激血管平滑肌1受體血管收縮。 刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)2受體抑制藍(lán)斑 反射弧外周血管擴(kuò)張。 刺激1 受體心率增快, 心肌收

23、縮 力增強(qiáng)。 刺激2 受體血管擴(kuò)張, 支氣管、 子宮和胃腸道平滑肌松弛，腎素釋放。 交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活的不良作用1. 心肌細(xì)胞功能障礙和死亡2. 心肌缺血3. 心律失常4. 心率增快5. 血漿去甲腎上腺素水平較高者， 遠(yuǎn)期病死率更高。-腎上腺素能受體阻滯劑的有益作用 1 受體的密度 抑制兒茶酚胺的心臟毒性 神經(jīng)激素的活性 心率抗高血壓和抗心絞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用-受體阻滯劑的分類 選擇性阻斷1受體： 美多心安 比索洛爾 非選擇性阻斷1和2受體 普萘洛爾 bucindolol 阻斷1和2受體和1受體 卡維地洛阻滯劑的應(yīng)用指征所有由左心室收縮功能不全（LVEF 35 40%）

24、所致的、病情穩(wěn)定的 NYHA II級(jí)或III級(jí)心力衰竭病人均應(yīng)服用一種阻滯劑，除非存在禁忌證或?qū)Υ祟愃幬锊荒苣褪?。阻滯劑適用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療。通常與利尿劑和 ACEI 合用。阻滯劑:使用注意副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常不影響阻滯劑的長(zhǎng)期使用?？稍谥委?-3月后才有癥狀的改善。即使患者的癥狀在治療后無(wú)明顯改善，但心衰發(fā)展的危險(xiǎn)可減小。阻滯劑:使用注意倍他受體阻滯劑用量1、從小劑量開(kāi)始：美托洛爾12.5mg/天；比索洛爾 1.25mg/天；卡維地洛爾3.125mg/天；2、每2-4周增加一次劑量；3、達(dá)最大耐受劑量后維持，不按照患者的治療反 應(yīng)來(lái)定劑量。 -阻滯劑的禁忌證低血壓: SBP 1

25、00 mmHg心動(dòng)過(guò)緩: HR 50 次/分臨床病情不穩(wěn)定慢支，支氣管哮喘重度慢性腎衰七、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-1 ACEI主要作用機(jī)制- 抑制由血管緊張素II導(dǎo)致的心室重構(gòu) 抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用減少血管緊張素I轉(zhuǎn)換為血管緊張素II，減少醛固酮的釋放而減輕水鈉潴留-作用于緩激肽酶II，抑制緩激肽的降解。 血管收縮血管擴(kuò)張 KininogenKallikrein滅活片段血管緊張素原血管緊張素 I腎素Kininase II抑制劑醛固酮交感神經(jīng)血管加壓素 前列腺素tPA血管緊張素 II緩激肽ACEI的作用機(jī)理A.C.E. ACEI血流動(dòng)力學(xué)作用擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈- PCWP 和 LVEDP-外周血管阻力和血壓-心輸出量和運(yùn)動(dòng)能力不改變心率/心肌收縮力腎、冠脈和腦血流鈉利尿 ACEI對(duì)心衰治療的益處 抑制心梗后的左室重構(gòu) 減緩慢性心力衰竭的發(fā)展- 生存率- 住院率- 改善生活質(zhì)量 與其它血管擴(kuò)張劑相比，不產(chǎn)生神經(jīng)激素 的激活作用或反射性心動(dòng)過(guò)速。 無(wú)耐受性七、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-3常用ACEI的參考劑量 起始劑量 目標(biāo)劑量 卡托普利: 6.25 mg，3次/天；25-50 mg，3次/天； 依那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天； 福辛普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天； 西拉普利： 0.