大腸腺瘤性息肉內(nèi)鏡診治進(jìn)展課件

1、大腸腺瘤性息肉內(nèi)鏡診治進(jìn)展內(nèi) 容一、大腸息肉概述二、大腸腺瘤性息肉 管狀腺瘤 絨毛狀腺瘤 混合性腺瘤 家族性息肉病三、腺瘤性息肉與癌的關(guān)系四、腺瘤性息肉的內(nèi)鏡治療五、家族性腺瘤病的處理原則六、進(jìn)展2大腸息肉是指發(fā)生于大腸粘膜的各種局限性隆起病變。組織學(xué)類型很多；外形多種多樣、千奇百怪；大小不等，從半透明的、難以辨認(rèn)的小突起直至直徑3-5cm甚至10-20cm不等；可單發(fā)亦可多發(fā)。單從息肉外形難以準(zhǔn)確判定組織學(xué)類型，通常需要內(nèi)鏡活檢明確診斷。息肉形態(tài)學(xué)分類：按山田分類法分為4型；按內(nèi)鏡下表現(xiàn)分隆起型和平坦型。一、概 述3山田分類法：型：最為常見，息肉隆起與黏膜間角大于90，色澤與周圍黏膜相似或稍

2、紅；型：息肉無蒂，息肉隆起與黏膜間角近90；4型：息肉無蒂，息肉與黏膜間角小于90；型：息肉有細(xì)蒂，蒂之長短不一，表面光滑，可有糜爛或近似顆粒狀。5常用白光內(nèi)鏡下分型：1.隆起型（I型）：(1) 有蒂型（Ip）：病變基底有明顯的蒂與腸壁相連；(2) 亞蒂型（Isp）：病變基底有亞蒂與腸壁相連；(3) 廣基型（Is）：病變明顯隆起于黏膜面，但病變基底無明顯蒂部結(jié)構(gòu)，基底部直徑小于或大于病變頭端的最大直徑。2.表面型（II型）：病變?yōu)榫o貼黏膜面的地毯樣形態(tài)，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，病變基底部直徑接近或等于病變表層的最大直徑，此型分四種亞型。(1) IIa，表面隆起型(2) IIb，表面平

3、坦型(3) IIc，表面凹陷型(4) 側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）：病變最大直徑10mm以上。6 單發(fā) 多發(fā)腫瘤性 管狀腺瘤 家族性腺瘤病 絨毛狀腺瘤 Gardner綜合征 混合性腺瘤 Turcot綜合征 散發(fā)性腺瘤?。ǘ喟l(fā)性腺瘤病）錯(cuò)構(gòu)瘤性 Peutz-Jegher息肉 Peutz-Jegher綜合征 幼年性息肉 幼年性息肉病化生性 化生性息肉 化生性息肉病炎癥性 炎癥性息肉 炎癥性息肉病 血吸蟲卵性息肉 血吸蟲卵性息肉病免疫性 良性淋巴樣息肉 良性淋巴樣息肉病其他 粘膜肥大性贅生物 Cronkhite-Canada綜合征息肉的組織學(xué)分類7大腸腺瘤是由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。當(dāng)腺上皮細(xì)胞更新平衡失

4、調(diào)，腺上皮出現(xiàn)異型性，構(gòu)成腺瘤，是大腸息肉中最為常見的。總患病率30-50%，隨年齡增長而增加，50歲達(dá)30%，70歲達(dá)50-65%。腺瘤的好發(fā)部位以直腸、乙狀結(jié)腸為主，占全結(jié)腸的70-80%。但隨年齡的增長，右半結(jié)腸的比例升高。二、大腸腺瘤性息肉8多發(fā)腺瘤比較常見。腺瘤大小一般為0.5-2.0cm，少數(shù)大于2cm，最大可達(dá)10-20cm。小于0.5cm的稱小腺瘤。有些肉眼難以辨認(rèn)，在顯微鏡下才能看到數(shù)個(gè)腺體（10個(gè)）的腺瘤，稱微小腺瘤。小腺瘤多半球形，或扁平型，隨著息肉增大可表現(xiàn)為有蒂或無蒂。并由表面光滑逐漸發(fā)生分葉。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)將腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤3種。根據(jù)其腺上皮

5、的不典型增生的程度將其分為輕、中、重度不典型增生3級。9管狀腺瘤 最常見，占腺瘤的80%。多為有蒂型，常多發(fā)。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆蓋，少數(shù)表面粘膜發(fā)紅，一般無蒂。多數(shù)管狀腺瘤為1-2cm直徑大小，少數(shù)可大于3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑，可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟。絨毛狀腺瘤 又稱乳頭狀腺瘤。較少見，占腺瘤的10左右。多無蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可達(dá)10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細(xì)長絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì)軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。混合性腺瘤 又稱管狀絨毛狀腺瘤，為以上兩種的中間型。 中

6、等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟。組織學(xué)呈腺管結(jié)構(gòu)，部分呈絨毛結(jié)構(gòu)，絨毛結(jié)構(gòu)占腺瘤表面的1/5至4/5之間。104)家族性腺瘤?。‵amiliar Adenomatous Polyposis）患者的大腸有100個(gè)以上甚至數(shù)千個(gè)腺瘤，有嚴(yán)重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內(nèi)腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前（平均24.5歲）。內(nèi)鏡下根據(jù)腺瘤的密集程度分3度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)多于300枚為重度；10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為100枚左右時(shí)為中度；10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為30枚左右時(shí)為輕度。腺瘤總數(shù)多于1000枚時(shí)稱密生型，小于1000枚時(shí)為非密生

7、型。11家族性腺瘤病除累及大腸外，還可以在上消化道發(fā)生腺瘤。上消化道腺瘤的部位是十二指腸乳頭附近，亦可發(fā)生癌變，應(yīng)引起重視。家族性腺瘤病癌變率極高（5年癌變率10%，20年50%）。診斷本病后如不進(jìn)行治療，最短5年、最長20-35年，癌變終將發(fā)生。癌變的高峰年齡是40歲左右。12Gardner綜合征：FPC并發(fā)骨瘤及軟組織腫瘤的綜合征。骨瘤以下頜骨為主，顱骨及四肢長骨偶有發(fā)生一。軟組織病變包括皮樣囊腫和纖維瘤。Turcot綜合征：FPC伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤者。又名神經(jīng)膠質(zhì)瘤綜合征，較少見。常為多型性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤、退行性星形細(xì)胞瘤、成神經(jīng)管細(xì)胞瘤等。偶有腦垂體瘤。13 “腺瘤-不典型性增生-

8、癌變”演變序列 近年來人們普遍接受Konishi-Morson關(guān)于腺瘤-不典型性增生-癌變演變序列學(xué)說。依據(jù)：病理學(xué)研究顯示癌中有殘留的腺瘤組織腺瘤和腸癌在大腸具有相同的解剖學(xué)分布腺瘤和腸癌的發(fā)病率呈正相關(guān)之勢受監(jiān)控的FAD家族性腸癌發(fā)病率得到控制三、腺瘤性息肉與癌的關(guān)系14 腺瘤屬癌前病變已被公認(rèn)。其癌變潛能與腺瘤的組織學(xué)類型、腺瘤的異型程度、腺瘤的大小等有關(guān)。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，文獻(xiàn)報(bào)道為30%-50；管狀腺瘤的癌變率最低，報(bào)道為3-8.5%；混合性腺瘤的癌變率居中，為11.9%-22.5%。腺瘤隨著體積的增大，癌變機(jī)會(huì)升高。當(dāng)腺瘤體積小于1cm時(shí)其癌變率為0.3-1.3%，當(dāng)腺瘤體積

9、大于 1cm，小于2cm時(shí)其癌變率為3.6%-9.5%，當(dāng)腺瘤體積大于2cm時(shí)其癌變率為6.8%-46% 。時(shí)間：從腺瘤不典型性增生到浸潤性癌手術(shù)約需15-18年。15腺瘤不典型增生的程度越重，其癌變的機(jī)會(huì)越大。腺瘤的癌變還與腺瘤的形態(tài)有關(guān)。無蒂息肉的癌變率明顯高于同樣大小的其他形態(tài)腺瘤。16四、腺瘤性息肉的內(nèi)鏡治療*醫(yī)用高頻電的原理1.組織細(xì)胞的導(dǎo)電性： 高頻電流熱效應(yīng) 高頻電流對神經(jīng)肌肉無刺激性安全性2.趨膚現(xiàn)象：導(dǎo)體表面的電流密度遠(yuǎn)超過其中心部電流不影響內(nèi)臟3.熱效應(yīng)：電極板大組織溫度上升少，反之則產(chǎn)生高溫。4.影響產(chǎn)熱的因素：組織的阻力：降低皮膚阻力，避免灼傷。 通過組織的截面積：越小

10、，溫度上升越 高圈套器勒緊息肉電切 輸出功率：越高，產(chǎn)生的溫度越高 通電時(shí)間：越長，產(chǎn)生的熱量越多17醫(yī)用高頻電的臨床應(yīng)用1.脫水：任一種波形使用較低的頻率即可獲得，不產(chǎn)生電火花。2.切割：快速脫水 電流的躍遷，產(chǎn)生電火花。3.電灼：電極與組織不接觸，亦產(chǎn)生電火花，形成黑色焦痂。組織凝固包括脫水和電灼，電灼導(dǎo)致組織壞死，脫水不一定引起組織壞死。氬氣刀的使用 脈沖切割模式： 該模式下是先凝后切，自動(dòng)轉(zhuǎn)換，不用換腳踏開關(guān)，凝切的比例可以調(diào)節(jié)，息肉電切常用PL5、PL6（凝切比），EMR常用PL318息肉切除的禁忌癥1.有內(nèi)鏡檢查禁忌證者2.直徑大于2cm無蒂息肉和腺瘤（相對禁忌）3.多發(fā)性腺瘤和息

11、肉，局限于某部位密集分布，數(shù)目較多者。4.家族性腺瘤病5.內(nèi)鏡下形態(tài)已有明顯惡變者6.有心臟起搏器者。19內(nèi)鏡下治療設(shè)備20內(nèi)鏡下治療設(shè)備21各種形態(tài)息肉的切除方法（一） 無蒂息肉1.直徑小于0.5cm的無蒂息肉 可用微波，氬氣刀或熱活檢鉗灼除 為了得到病理診斷最好先活檢后再電凝灼除或微波治療。2.直徑小于2cm的無蒂息肉 圈套套住息肉基底稍上方是切除息肉的最佳部位，輕輕關(guān)閉圈套襻后稍收緊、輕微向腔內(nèi)提起，使基底形成有“蒂”時(shí)通電，先電凝后電切（電凝、電切交替應(yīng)用3-4秒/次）或使用混合電流，注意電凝不能過度，以免引起腸穿孔。保險(xiǎn)起見可先于基部注射生理鹽水使之基部形成一亞蒂，再電切。也可套扎治

12、療。223.直徑大于2cm的無蒂息肉 內(nèi)鏡下切除易引起出血及穿孔，屬于相對禁忌癥 近年來由于方法的改良也可在內(nèi)鏡下切除，一般做EMR。但仍需做好外科手術(shù)準(zhǔn)備，并向家屬說明其危險(xiǎn)性，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥即行外科手術(shù)處理。23（二）有蒂息肉1. 長蒂息肉 一般圈套位置選擇在蒂的中央，使殘蒂保留一定長度，提起息肉使之懸在腸腔內(nèi)，息肉切除端不能接觸對側(cè)或旁邊腸壁，以免引起腸壁損傷。息肉摘除后的殘蒂將在3-5日內(nèi)恢復(fù)平坦，保留適當(dāng)長度的蒂將有助于減少并發(fā)癥，如穿孔、出血。2. 短蒂息肉 圈套應(yīng)套在靠近息肉頸部后再收緊，一旦收緊即應(yīng)通電進(jìn)行凝切。3 粗蒂息肉及細(xì)蒂息肉 在圈套收緊時(shí)應(yīng)掌握合適的力度，并注意通

13、電時(shí)間。細(xì)蒂者收緊時(shí)稍遇阻力即應(yīng)通電凝固，避免機(jī)械切割造成出血，一般使用凝固電流即可。粗蒂息肉一般有較粗的血管位于蒂中央供應(yīng)瘤體，在圈套收緊后即通凝固電流，而不必等待收緊到瘤體變成暗紅色，凝固電流次數(shù)與電切次數(shù)需視蒂的粗細(xì)，但必需先凝后切，逐步由蒂邊緣向中央血管直到息肉脫落。24（三）結(jié)腸LST的EMR、EPMR進(jìn)針部位選擇：可選擇病變口側(cè)或肛側(cè)的邊緣進(jìn)針，以口側(cè)為佳，對病變深度較淺的病灶亦可于病變中央直接進(jìn)針；進(jìn)針深度：以進(jìn)至粘膜下為最佳；生理鹽水注射量掌握：對直徑10mm大小的病變，一般注射2-5ml鹽水即可，大者可適當(dāng)增加注射量，如注射量超過5ml而病變尚無明顯隆起，則表明進(jìn)針過深已達(dá)肌

14、層，此種情況易致操作失??；電流選擇：盡量選擇切割電流（cut），亦可用混合電流，但應(yīng)避免用凝固電流，否則易損傷肌層，并可使切下標(biāo)本產(chǎn)生電凝損傷。25注射法粘膜切除術(shù)（EMR）橫結(jié)腸LST病變，EMR術(shù)切除。26注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR） 適用于較大的平坦型病變，對大型的LST而言，EMR術(shù)無法一次切除干凈，采用EPMR是最佳辦法，否則，需外科干預(yù)。但對于很大的病變，EPMR術(shù)操作難度很大，要求術(shù)者具備較高的技巧，如無把握，最好轉(zhuǎn)交外科處理。27注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR） 直腸LST病變內(nèi)鏡下注射法EPMR術(shù)。 先從病灶周圍注射生理鹽水使病變隆起，然后用圈套器分片將病變切除，先切除病

15、變中央部，再切除周圍殘余病變，共分三次，最后病變?nèi)壳谐蓛?。.28適合于直腸的小型粘膜下腫物，尤其適用于直徑在10mm以內(nèi)。缺點(diǎn)是容易切除過深，引發(fā)穿孔危險(xiǎn)，適用于具有較厚肌層的直腸部位的病變。Cap-EMR術(shù)（透明帽輔助法粘膜切除術(shù) ）29（四）結(jié)腸息肉的ESD（Endoscopic Submucosal Dissection）內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)（ESD）技術(shù)是指直接沿粘膜下層分離腫瘤將其完整的切除。相對EMR，ESD可以最大限度的減少腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)。ESD對早期胃癌整體的切除率為96.7%，明顯高于EMR的62.6%，但同時(shí)對內(nèi)鏡醫(yī)生有更高的技術(shù)要求。適用于結(jié)腸扁平大息肉、息肉早期癌

16、變、病理為重度不典型增生、不能或不愿意接受外科手術(shù)者。ESD步驟：標(biāo)記粘膜下注射邊緣切開剝離30（三）并發(fā)癥及處理1.出血：即刻出血、早期出血（切除后24h內(nèi)）和遲發(fā)性出血（24h后，常見為3-7天）出血原因：即刻出血、早期出血：機(jī)械性切割；電流功率選擇過小或過大；電流類型選擇不當(dāng)；圈套位置不佳時(shí)就收緊。遲發(fā)性出血：電流功率過弱，電凝過度導(dǎo)致創(chuàng)面過大、過深；高血壓、動(dòng)脈硬化或凝血障礙致血栓形成不全；術(shù)后活動(dòng)過度，飲食不當(dāng)。處理： 與活檢出血量相似時(shí)，多在數(shù)分鐘后自行止血。 滲血且時(shí)間較長者，可用電凝或氬氣止血。 搏動(dòng)性出血必須即刻追加止血。312.穿孔：穿孔可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后數(shù)天，常見原因有：

17、1)粗蒂或無蒂息肉圈套切割時(shí)距腸壁太近。2)通電時(shí)未將息肉向腔內(nèi)輕輕提起形成帶蒂狀假蒂。3)操作時(shí)視野不清誤將正常粘膜圈入，圈套鋼絲通電時(shí)與周圍腸壁接觸或通電時(shí)胃腸蠕動(dòng)正常粘膜接觸鋼絲。4)圈套鋼絲通電時(shí)未收緊或電流弱，致通電時(shí)間過長，使殘端燒傷過深。穿孔所造成的后果是嚴(yán)重的，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并妥善處理。為防止消化道穿孔，除在術(shù)中注意視野清晰，電流大小，圈套位置外，還需在術(shù)后密切觀察，特別是術(shù)后3天。穿孔的處理：在食管或腹腔內(nèi)，應(yīng)盡早手術(shù)治療，腹腔外穿孔可采取保守治療。32（四）息肉切除術(shù)后處理1.大腸息肉術(shù)后依情況可禁食12-24小時(shí)，少渣飲食3天。2.術(shù)后臥床休息2-3天，避免重體力勞動(dòng)1-2周

18、。3.術(shù)后用藥：保持大便通暢，服用緩瀉劑、粘膜保護(hù)劑及抗生素；依情況均可酌情應(yīng)用止血藥。33五、家族性腺瘤病的處理原則腺瘤性息肉病被認(rèn)為是明顯的癌前狀態(tài)。手術(shù)切除是有效的措施。一般主張家族成員自13歲開始進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，陰性者以后每2-3年復(fù)查1次，直至30歲方可除外。同時(shí)應(yīng)對胃、十二指腸進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尤其是十二指腸乳頭附近，發(fā)現(xiàn)腺瘤即內(nèi)鏡下切除， 并需每2-3年復(fù)查一次。手術(shù)時(shí)機(jī)：年齡越小將來癌發(fā)率越高。每遞增10歲，癌發(fā)率提升2.4倍。結(jié)腸息肉數(shù)目1000顆者，癌發(fā)病率比較少者高2.3倍。主張?jiān)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)無癥狀者宜在18歲左右斷然手術(shù)。34手術(shù)方式 1.結(jié)腸直腸切除加永久性回腸造口 2.結(jié)

19、腸切除回腸直腸吻合術(shù) 3.全結(jié)腸切除術(shù)回腸肛管吻合術(shù)或回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)35靛胭脂染色+放大內(nèi)鏡：觀察粘膜隱窩形態(tài)（Pit Patten 分型）窄帶成像技術(shù)（NBI）+放大內(nèi)鏡：觀察毛細(xì)血管形態(tài)（capillary patterns，CP） 通過放大內(nèi)鏡對大腸腺管開口形態(tài)進(jìn)行觀察，可大致確定病變的組織病理類型和早期大腸癌的浸潤深度，符合率可達(dá)95%以上；在國外（尤其日本）已經(jīng)廣泛應(yīng)用。共聚焦電子內(nèi)窺鏡：通過對內(nèi)鏡光源的改進(jìn),無需噴灑染料即可獲得與色素內(nèi)鏡相同的診斷能力，便捷省時(shí)，成為鑒別結(jié)直腸息肉性質(zhì)的新的內(nèi)鏡檢查方法；可用于家族性腺瘤性息肉病和扁平腺瘤的診斷。六、診治進(jìn)展36染色+放大內(nèi)鏡結(jié)

20、直腸黏膜隱窩形態(tài)分為5型（Pit Patten 分類標(biāo)準(zhǔn)，工藤進(jìn)英）:型：為圓形隱窩, 排列比較整齊, 無異型性, 一般為正常腺管開口而非病變； 型：呈星芒狀或乳頭狀, 排列尚整齊, 無異型性,腺管開口大小均勻, 多為炎性或增生性病變而非腺瘤性；型：分兩個(gè)亞型: L 稱為大腺管型, 隱窩形態(tài)比正常大, 排列規(guī)則, 無結(jié)構(gòu)異型性, 為隆起性腺瘤的基本 形態(tài), 其中約86.7% 為腺瘤, 其余為黏膜癌； s 稱為小腺管型, 是比正常小的隱窩集聚而成, 隱窩沒有分支, 為凹陷型腫瘤的基本形 態(tài), 此型高度異型增生的腺瘤發(fā)生率較高, 也可見于黏膜癌(28.3%)，型：為分支及腦回樣，此型隱窩為隆起性病

21、變p、sp、s 多見，類似珊瑚樣改變是絨毛狀腺瘤特征所見, 黏膜內(nèi)癌可占37.2%。型：包括A( 不規(guī)則型)或N( 無結(jié)構(gòu)型), 此型隱窩形態(tài)紊亂或結(jié)構(gòu)消失, 見于癌, 黏膜下癌可占62.5%。 37NBI+放大內(nèi)鏡毛細(xì)血管形態(tài)（capillary patterns，CP）:Normal pattern：正常，可觀察到、圍著正常腺管的整齊的網(wǎng)狀血管。 faint pattern：增生性息肉，難于認(rèn)出血管、其走行也不清楚Network pattern：腺瘤性息肉，粗細(xì)均一的血管呈網(wǎng)狀地圍著橢圓形的腺管開口。dense pattern：粘膜內(nèi)癌，血管密集、被覆上皮 呈顯著充血樣。irregular

22、 pattern：隆起平坦型病變，可看到口徑不一、蛇行顯著、中斷的粗血管。sparse pattern：在凹陷性病變所見到的模式，血管密度稀疏、可看到的血管也有口徑不一致、走行不整。383940白光：直腸，0.30.3cm，a 型；NBI+ 放大：CP 型；病理：增生性病變。 41白光：乙狀結(jié)腸， 2.0cm2.0cm，a 型；NBI+ 放大：CP +型；病理：混合性增生性和腺瘤性息肉，部分上皮低級別上皮內(nèi)瘤變。 42白光：乙狀結(jié)腸，0.80.8cm，p 型；NBI+ 放大：CP 型；病理：管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變。 43白光：直腸，0.50.5cm，a 型；NBI+ 放大：CP 型；病理：管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變。 44白光：直腸，1.51.0cm，sp 型；NBI+ 放大：CP +A 型；病理：絨毛狀管狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變。 45白光：直腸，1.51.5cm ，a+c 型；NBI+ 放大：病變左側(cè)上方隆起處呈CP 型，中央及右側(cè)凹陷處