危重患者血流動力學監(jiān)測技術講解材料課件

1、危重患者血流動力學監(jiān)測技術鄭州大學一附院ICU 蔡萍2022/7/261鄭州大學第一附屬醫(yī)院有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測 肺動脈導管(SwanGanz漂浮導管)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（IBP）監(jiān)測PICCO監(jiān)測2022/7/262鄭州大學第一附屬醫(yī)院 中心靜脈壓（CVP）的測定 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流右心房及經(jīng)上、下腔靜脈胸腔段壓力。 CVP是衡量右心室對排出 回心血量能力的指標 正常值為6cmH2O12cmH2O。 2022/7/263鄭州大學第一附屬醫(yī)院臨床意義危重病人，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救

2、休克時，確定輸血、輸液量是否適當，防止循環(huán)超負荷的危險。 當病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。 2022/7/264鄭州大學第一附屬醫(yī)院2022/7/266鄭州大學第一附屬醫(yī)院中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓2022/7/267鄭州大學第一附屬醫(yī)院CVP監(jiān)測的方法 標尺測量法（手工測量法）開放式測量法密閉式測量法（傳感器測量法）2022/7/268鄭州大學第一附屬醫(yī)院測壓裝置2022/7/269鄭州大學第一附屬醫(yī)院影響中心靜脈壓的因素導管末端位置回心血量血管張力右心室的順應性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機2022/

3、7/2610鄭州大學第一附屬醫(yī)院中心靜脈壓過高補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓2022/7/2611鄭州大學第一附屬醫(yī)院中心靜脈壓過低血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：敗血癥2022/7/2612鄭州大學第一附屬醫(yī)院注意事項以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點。 使用呼吸機正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于25cmH2O時胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測壓時可暫時脫開呼吸機。 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應在安靜后1015分鐘測。 2022/7/2613鄭州大學第一附屬醫(yī)院中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其

4、動態(tài)變化，更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。 中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。2022/7/2614鄭州大學第一附屬醫(yī)院補液試驗：取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能不全。2022/7/2615鄭州大學第一附屬醫(yī)院有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈導管

5、(SwanGanz漂浮導管)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（IBP）監(jiān)測PICCO監(jiān)測2022/7/2616鄭州大學第一附屬醫(yī)院 肺動脈導管(SwanGanz漂浮導管)監(jiān)測的參數(shù)及意義 2022/7/2617鄭州大學第一附屬醫(yī)院SwanGanz漂浮導管2022/7/2618鄭州大學第一附屬醫(yī)院 導管結構和功能Swan-Gans漂浮導管是尖端帶氣囊的三槍導管，有3個腔和1個熱敏電阻接頭組成，球囊被固定在距導管尖端1-2mm處直接指標有右心房壓（RAP)，肺動脈壓（PAP)，肺毛細血管楔壓（PCWP），心排血量（CO）和中心靜脈壓（CVP)通過公式計算所獲得的間接指標為肺循環(huán)阻力（PVR）、體循環(huán)阻力（SVR）、

6、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心臟指數(shù)（CI）。必要時還可通過導管采取混合靜脈血標本，測定靜脈氧分壓（PvO。）間接了解換氣功能。2022/7/2619鄭州大學第一附屬醫(yī)院鎖骨下靜脈穿刺SwanGanz導管置入2022/7/2620鄭州大學第一附屬醫(yī)院正常的置入壓力及波形2022/7/2621鄭州大學第一附屬醫(yī)院 監(jiān)測的參數(shù)及意義-肺動脈壓肺動脈壓(PAP)：PAPs為1528(平均25)mmHg，PAPd為815(平均10)mmHg，PAPm為1020(平均12)mmHg。 2022/7/2622鄭州大學第一附屬醫(yī)院 監(jiān)測的參數(shù)及意義-肺動脈嵌壓(PCWP)

7、 指球囊阻斷較大肺動脈分支的血管床而測得的 PCWP正常值為5-16mmHg，均值為9mmHgPCWP可用于估計肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能，特別是對左心室的前負荷提供了可靠的指標 2022/7/2623鄭州大學第一附屬醫(yī)院4 監(jiān)測的參數(shù)及意義-心排血量和心臟指數(shù)(CO/CI) CO是指左或右心室每分鐘射入主動脈或肺動脈的血容量。應用Swan-Ganz漂浮導管，以溫度稀釋法測定。CO在不同個體之間的差異較大，尤其與體表面積相關密切。CI= CO/體表面積，成為比較不同個體心臟排血功能的可靠參數(shù) CO為5-6L/min，CI的正常值為2.5-4L/min/m2 2022/7/2624鄭州大學第一附屬醫(yī)

8、院有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈導管(SwanGanz漂浮導管)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（IBP）監(jiān)測PICCO監(jiān)測2022/7/2625鄭州大學第一附屬醫(yī)院有創(chuàng)動脈壓（IBP）監(jiān)測是將動脈導管置入動脈內(nèi)直接測量動脈內(nèi)血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg。）穿刺部位：橈動脈，尺動脈，肱動脈，足背動脈2022/7/2626鄭州大學第一附屬醫(yī)院有創(chuàng)動脈壓（IBP）監(jiān)測-禁忌癥Allens試驗陽性者局部皮膚感染應選用其他部位2022/7/2627鄭州大學第一附屬醫(yī)院Allens試驗步驟1壓迫橈動脈阻斷橈動脈血流，病人將手舉過頭頂連

9、續(xù)握拳數(shù)次2繼續(xù)壓迫橈動脈手掌下垂，自然伸開手掌3 觀察手掌部顏色由白轉(zhuǎn)紅的時間標準：6秒 Allens試驗陰性 尺動脈血供良好 7-15秒 Allens試驗可疑 尺動脈血供延遲 15秒 Allens試驗陽性 尺動脈血供障礙2022/7/2628鄭州大學第一附屬醫(yī)院優(yōu)點直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值。可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。患者在應用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。反復采集動脈血氣標本減少患者痛苦2022/7/2629鄭州大學第一附屬醫(yī)院有創(chuàng)動脈壓（IBP）監(jiān)測-并發(fā)癥及防治血栓形成： 留管時間20h；

10、 材料：聚乙烯導管，而 非聚四氟乙烯導管； 沖洗：間歇沖洗，而非 持續(xù)沖洗； 管徑：細管徑導管； 多次反復穿刺； Allen試驗異常 感染： -置管3天出血或血腫形成： -加壓止血2022/7/2630鄭州大學第一附屬醫(yī)院有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈導管(SwanGanz漂浮導管)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（IBP）監(jiān)測PICCO監(jiān)測2022/7/2631鄭州大學第一附屬醫(yī)院 PiCCO技術的原理是什么？脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（Pulse Indicator Continous Cardiac Output,PiCCO)PiCCO技術由下列兩種技術組成，用于更有效地進行血流動力

11、監(jiān)測，使大多數(shù)病人可以不必使用肺動脈導管：a. 經(jīng)肺熱稀釋技術b. 動脈脈搏輪廓分析技術2022/7/2632鄭州大學第一附屬醫(yī)院中心靜脈導管 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈動脈熱稀釋導管 股動脈導管 腋動脈導管 橈動脈導管大部分血流動力學不穩(wěn)定的病人都置入了 一根中心靜脈導管 -(血管活性藥物通路) 一條動脈通路 -(監(jiān)測血壓、采血標本)2022/7/2633鄭州大學第一附屬醫(yī)院a. 經(jīng)肺熱稀釋 經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）或室溫（24C）生理鹽水肺左心中心靜脈注射右心PiCCO導管如插在股動脈內(nèi)2022/7/2634鄭州大學第一附屬醫(yī)院PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積GE

12、DV胸腔內(nèi)血容積ITBV血管外肺水EVLW通過對熱稀釋曲線的進一步分析，可以得到這些容參數(shù)。ln c (I)注射At再循環(huán)MTtte-1DStc (I)2022/7/2635鄭州大學第一附屬醫(yī)院全心舒張末期容積全心舒張末期容積（GEDV）是心臟4個腔室內(nèi)的血容量2022/7/2636鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積（ITBV）是心臟4個腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量。2022/7/2637鄭州大學第一附屬醫(yī)院血管外肺水血管外肺水（EVLW）是肺內(nèi)含有的水量。可以在床旁定量判斷肺水腫的程度。2022/7/2638鄭州大學第一附屬醫(yī)院動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波型

13、的形狀獲得連續(xù)的每搏參數(shù)。通過經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后，該公式可以在每次心臟搏動時計算出每搏量（SV）。2022/7/2639鄭州大學第一附屬醫(yī)院 PiCCO參數(shù)測定PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)： - 每次心臟搏動的心輸出量(PCCO) 及指數(shù)(PCCI) - 動脈壓(ABP) - 心率(HR) - 每搏量(SV)及指數(shù)(SVI) - 每搏量變化(SVV) - 外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)PiCCO可利用熱稀釋法測定以下參數(shù)： - 心輸出量(CO)及指數(shù)(CI) - 胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI) - 全心舒張末期容量(GEDV) 及指數(shù)(GEDI) - 血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI) - 心功能指數(shù)(CFI) - 全心射血分數(shù)(GEF) - 肺血管通透性指數(shù)(PVPI)2022/7/2640鄭州大學第一附屬醫(yī)院PiCCO技術的優(yōu)勢使用方便，不需要應用漂浮導管，只需建立一中心靜脈和動脈通路，就能提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同時精確反映肺水腫的情況和病人循環(huán)功能情況將單次心排血量測定發(fā)展為脈波的每搏心輸出量為基準的連續(xù)心排