齊魯醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷疼痛與止痛

1、創(chuàng)傷疼痛與鎮(zhèn)痛12021/10/23 星期六 機械因素引起人體組織或器官的破壞 創(chuàng)傷局部表現(xiàn)：傷區(qū)疼痛、腫脹、壓痛；骨折脫位時有畸形及功能障礙 嚴(yán)重創(chuàng)傷：可能有致命的大出血、休克、窒息及意識障礙 創(chuàng)傷與疼痛：、創(chuàng)傷疼痛基本含義22021/10/23 星期六32021/10/23 星期六42021/10/23 星期六52021/10/23 星期六美國疼痛學(xué)會主席James Campbell博士指出：.如果將疼痛與其它的生命體征提高到同等的位置，它將會有更多的機會得到合適的治療。我們需要培訓(xùn)醫(yī)師和護(hù)士將其作為生命體征進(jìn)行治療.疼痛：第5大生命體征/62021/10/23 星期六72021/10/2

2、3 星期六82021/10/23 星期六面臨的問題9意大利20家醫(yī)院4523例患者：在調(diào)查時的疼痛患者輕度疼痛21.7%，中度疼痛22.9%，重度疼痛46.7%德國一家教學(xué)醫(yī)院561例患者,在調(diào)查時的疼痛患者比例為50%，其中85為中重度疼痛西班牙15家醫(yī)院1675例患者的調(diào)查顯示：疼痛患者比例為48.5%中國？92021/10/23 星期六常規(guī)診療的痛苦胃鏡檢查插鏡不適檢查時，不適為主，疼痛NRS4-5分腸鏡檢查檢查不適插鏡時，疼痛為主，NRS6-8，檢查后痛NRS35人工流產(chǎn)術(shù)人流綜合征、術(shù)后宮縮痛NRS48經(jīng)陰道取卵 卵巢的機械刺激、宮縮痛 NRS46氣管鏡 嗆咳、咽痛 NRS35102

3、021/10/23 星期六2001年在悉尼召開的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制學(xué)術(shù)研討會提出：消除疼痛是基本的人權(quán)消除診療過程中的痛苦是麻醉學(xué)科的基本任務(wù)心理上的愉悅和無痛苦 醫(yī)護(hù)人員的良好態(tài)度和就醫(yī)環(huán)境；生理上的愉悅和無痛苦 完全依賴于麻醉專業(yè)所提供的無痛苦化服務(wù)無痛是人的基本權(quán)利112021/10/23 星期六（一）創(chuàng)傷的常見原因1.交通傷交通傷占創(chuàng)傷的首要位置。現(xiàn)代創(chuàng)傷中交通傷以高能創(chuàng)傷（高速行駛所發(fā)生的交通傷）為特點，常造成多發(fā)傷、多發(fā)骨折、脊柱脊髓損傷、臟器損傷、開放傷等嚴(yán)重?fù)p傷。2.墜落傷隨著高層建筑增多，墜落傷的比重逐漸加大。墜落傷通過著地部位直接摔傷和力的傳導(dǎo)致傷，以脊柱和脊髓損傷、骨

4、盆骨折為主，也可造成多發(fā)骨折、顱腦損傷、肝脾破裂。二、創(chuàng)傷的常見原因及特點122021/10/23 星期六3.機械傷 機械傷以絞傷、擠壓傷為主，常導(dǎo)致單肢體開放性損傷或斷肢、斷指，組織挫傷血管、神經(jīng)、肌腱損傷和骨折。4.銳器傷傷口深，易出現(xiàn)深部組織損傷，胸腹部銳器傷可導(dǎo)致內(nèi)臟或大血管損傷，出血多。5.跌傷常見于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱壓縮性骨折和髖部骨折。青壯年跌傷也可造成骨折。6.火器傷一般表現(xiàn)為傷口小，但傷口深，常損傷深部組織、器官，也可表現(xiàn)為穿透傷，入口傷小，出口傷嚴(yán)重。132021/10/23 星期六 （二）現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點高能高速群傷多多發(fā)傷多 在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占50%1420

5、21/10/23 星期六注意: 表中若有2項或2項以上損傷合并即為多發(fā)性損傷；但僅有第7和8并存者，不能作為多發(fā)性損傷受傷部位 損傷臟器顱腦損傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱底骨折頸部損傷頸椎損傷（不論有無神經(jīng)損傷）顏面損傷開放性骨折伴大出血胸部外傷氣胸、血胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸，橫膈膜疝、心臟大血管損傷和縱隔氣腫（不論有無肋骨骨折）腹部損傷腹腔內(nèi)臟器損傷骨盆骨折脊椎創(chuàng)傷 伴有后腹膜血腫所致休克脊椎骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。上肢肩胛骨或長骨骨折下肢長骨骨折軟組織損傷伴有廣泛的挫傷、出血152021/10/23 星期六兩個概念區(qū)別 復(fù)合傷兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種作用,使機體造成的損傷,解

6、剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的(原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復(fù)合傷。) 多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷, 單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)使用“多發(fā)傷”一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷”等。162021/10/23 星期六（三）多發(fā)傷的特點 172021/10/23 星期六 急救時應(yīng)先防治休克，保持呼吸道通暢，對傷口包扎止血，并進(jìn)行傷肢固定，將傷員安全、平穩(wěn)、迅速地轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)一步處理，開放性傷口要及時行清創(chuàng)術(shù)。 創(chuàng)傷可以根據(jù)發(fā)生地點、受傷部位、受傷組織、致傷因素及皮膚完整程度進(jìn)行分類(四)

7、多發(fā)傷的救治 診療模式 由平時的診斷治療， 轉(zhuǎn)變?yōu)閾尵仍\斷治療182021/10/23 星期六多發(fā)傷的救治確定性手術(shù)防治MODS 和感染搶救生命復(fù)蘇損傷控制手術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛！矯正、治療各種后遺癥和畸形康復(fù)早期中期晚期192021/10/23 星期六現(xiàn)場初步判定傷情程度的四個指標(biāo)脈搏120次/分或30次/分或10次/分；意識不清者應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓80mmHg；202021/10/23 星期六創(chuàng)傷評分1、昏迷評分GCS評分 2呼吸頻率 3呼吸困難 5.毛細(xì)血管充盈 4收縮血壓 上述5項相加為創(chuàng)傷評分，低于12分者生存率很低1415為5分1113為4分810為3分57為2分34為1分202

8、4為4分2535為3分35為2分10為1分無為0分無為1分有為0分 90mmHg為4分7089mmHg為3分5069mmHg為2分049mmHg為1分無脈搏為0分正常為2分延遲2秒以上為1分無為0分212021/10/23 星期六格拉斯哥（GCS）昏迷計分法項目 計分 項目 計分睜眼反應(yīng)式 運動反應(yīng)自動隨意 4 可遵囑運動肢體 6遵囑完成 3 對疼痛有目的運動 5疼痛刺激 2 疼痛回縮肢體 4根本不能 1 疼痛屈曲反應(yīng) 3 疼痛過伸反應(yīng) 2 疼痛刺激無反應(yīng) 1言語反應(yīng) 回答正確 5回答不切題 4說出單個字 3只發(fā)聲音 2不能發(fā)音 1GCS計分法與判定預(yù)后有關(guān)，計分越低，傷情越重，預(yù)后越差。22

9、2021/10/23 星期六 按ABCDEF順序檢查：A：Airway氣道：保持氣道通暢B：Breathing呼吸：是否正常張力性氣胸穿刺抽氣減壓、閉式引流 胸壁開放傷口加壓包扎連枷胸胸壁或肋骨固定C：Circulation循環(huán)血壓估計橈動脈搏動80mmHg 股動脈搏動70mmHg 頸動脈搏動60mmHg毛細(xì)血管充盈評價組織灌注正常2秒大出血手指、敷料加壓包扎D：Disability神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對光反射、昏迷指數(shù)估計、偏癱與截癱？E：Exposure充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，F(xiàn):Fracture骨折固定、平臥長硬板、頸椎固定232021/10/23 星期六 現(xiàn)場急救處理第一時間

10、必須尋找和解除危及生命的損傷解除窒息、疏通氣道，制止大出血，解除心包填塞，封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，解除過高的顱內(nèi)壓。242021/10/23 星期六按Crash plan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經(jīng)）252021/10/23 星期六疼痛(pain) 疼痛是一種因傷害性刺激引起組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺。是一種復(fù)雜的生理、心理活動 國際疼痛學(xué)會(IASP)(1986)：疼

11、痛是由實際的或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷爭議：生理和心理因素 如果僅將疼痛定義為與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的經(jīng)歷，顯然忽略了疼痛的心理因素，可能會影響對一些患者疼痛的診斷和治療三、創(chuàng)傷疼痛的發(fā)生機理262021/10/23 星期六疼痛的發(fā)生傳入大腦皮層脊髓272021/10/23 星期六疼痛的發(fā)生外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷大腦皮層脊髓傷害感受性疼痛（炎癥性）神經(jīng)病理性疼痛282021/10/23 星期六疼痛的發(fā)生外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷大腦皮層脊髓外周中樞血腦屏障傷害感受性疼痛（炎癥性）神經(jīng)病理性疼痛292021

12、/10/23 星期六(一)創(chuàng)傷疼痛的鎮(zhèn)痛原則 正確判斷病情和疼痛程度。 根據(jù)病情(創(chuàng)傷部位、疼痛程度、患者全身狀況、對鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)以及不同鎮(zhèn)痛藥的藥理特點)選擇鎮(zhèn)痛方法。 鎮(zhèn)痛治療同時，盡快去除致痛病因。 四、創(chuàng)傷疼痛的鎮(zhèn)痛302021/10/23 星期六1.頜面五官創(chuàng)傷 確診未并發(fā)顱腦創(chuàng)傷。 局部神經(jīng)阻滯。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥與神經(jīng)安定藥，如靜注或肌注度冷丁，或和用非那根或氟哌啶)。 疑有氣道梗阻應(yīng)注意氣道開放。2.顱腦創(chuàng)傷 顱腦傷病情多危重且變化多端，意識往往是反映病情輕重的重要客觀指標(biāo)之一。 在閉合性顱腦傷診斷未明確前，應(yīng)避免使用強效鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。312021/10/23 星期六3.胸部創(chuàng)傷

13、 胸部創(chuàng)傷后痛，可行局麻藥神經(jīng)阻滯，并口服非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 若疼痛劇烈，可靜注嗎啡255mg。 如有廣泛性肺挫傷，則應(yīng)注意保持呼吸道通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，吸入濕化氧氣，支氣管內(nèi)吸痰等。 嚴(yán)重呼吸困難者應(yīng)盡旱開放氣道，呼吸機輔助呼吸，此時可合用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。322021/10/23 星期六4.腹部創(chuàng)傷 腹部創(chuàng)傷疼痛是判斷臟器損傷部位、程度和病情發(fā)展的重要指標(biāo)，在腹部創(chuàng)傷確診前一般禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀和體征造成誤診。 確診后手術(shù)前可予以麻醉性鎮(zhèn)痛藥如嗎啡或哌替啶等治療。5.脊柱脊髓創(chuàng)傷 脊柱創(chuàng)傷一般疼痛較輕，口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥和采用局麻藥區(qū)域阻滯即可。 如伴有高位截癱，不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及對心血

14、管系統(tǒng)有影響的鎮(zhèn)痛藥。332021/10/23 星期六6.四肢創(chuàng)傷 四肢損傷時的疼痛較劇。全身情況允許，應(yīng)盡早行疼痛治療。 創(chuàng)傷范圍較小和疼痛較輕者可口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥。 疼痛較重可給予嗎啡510mg或其他強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 可適當(dāng)伍用安定、異丙嗪等鎮(zhèn)靜劑。也可在創(chuàng)傷部位行局麻藥區(qū)域阻滯。342021/10/23 星期六 (二)創(chuàng)傷疼痛治療方法創(chuàng)傷疼痛治療方法非藥物治療患者教育物理療法放松療法分散注意力自我行為療法藥物治療局部用藥外用藥物（乳劑、膏劑、貼劑）封閉療法 全身用藥非甾體阿片類復(fù)方鎮(zhèn)痛藥輔助用藥 鎮(zhèn)靜藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥352021/10/23 星期六 創(chuàng)傷后劇痛需要良好的止痛，

15、尤其是骨關(guān)節(jié)損傷的疼痛較軟組織損傷者劇烈。疼痛不僅使患者痛苦，而且增加并發(fā)癥，影響康復(fù)。早期實施鎮(zhèn)痛非常重要常用的鎮(zhèn)痛方法有： 1、全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥 對于診斷明確的全身創(chuàng)傷性患者，在生命體征平穩(wěn)的前提下，可給予一些對循環(huán)呼吸影響小的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。如：曲馬多100 mg，口服或靜脈給藥用以鎮(zhèn)痛，咪唑安定5-10mg，肌肉注射，用以鎮(zhèn)靜，氟芬合劑(1ml含氟哌利多2.5ml和芬太尼0.05 mg)用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛等 嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地左辛等 362021/10/23 星期六2、局部麻醉 早期鎮(zhèn)痛以局部麻醉為主，優(yōu)適用于小創(chuàng)傷及危重患者。局部麻醉是利用阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物，使麻醉局

16、限于軀體的某一局部 感覺神經(jīng)被阻滯時，局部的痛覺及感覺被抑制或消失； 運動神經(jīng)被阻滯時，產(chǎn)生肌肉運動減弱或完全松。這種阻滯是暫時和完全可逆的，對循環(huán)和呼吸幾乎沒有影響 根據(jù)局部麻醉的方式不同，局部麻醉可分為：表面麻醉、局部浸潤麻醉、局部區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)節(jié)阻滯、靜脈局部麻醉372021/10/23 星期六(1)上肢的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛 1)肌間溝入路臂叢阻滯 2)鎖骨上入路臂叢阻滯 3)腋路 4)尺神經(jīng)阻滯 5)正中神經(jīng)阻滯 6)橈神經(jīng)阻滯 7)肌皮神經(jīng)阻滯(2)下肢的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛 1)腰神經(jīng)叢阻滯 2)骶神經(jīng)叢阻滯 3)股神經(jīng)阻滯 4)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯 5)閉孔神經(jīng)阻滯 6)隱神經(jīng)阻滯 7)

17、踝關(guān)節(jié)阻滯382021/10/23 星期六中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體類藥物(NSAIDs)甾體類抗炎藥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥B族維生素類三環(huán)類抗抑郁藥等(三)實施早期鎮(zhèn)痛常用藥物392021/10/23 星期六 甾體類藥物 作用于外周傷害性感受器降低其對傷害性刺激的敏感性 局部麻醉藥 作用于傳入神經(jīng)通路 阿片類藥物 作用于脊髓或脊髓以上中樞的阿片受體402021/10/23 星期六 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)選擇性COX-2抑制劑抑制中樞COX-2活性降低術(shù)后痛覺敏化選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥412021/10/

18、23 星期六1鎮(zhèn)靜藥 (1)地西泮 又稱安定，不溶于水，刺激性較強，肌肉或靜脈注射可引起疼痛，且局部靜脈炎發(fā)生率較高。 (2)咪唑安定 在體內(nèi)生理性pH條件下，其親脂性堿基釋出，能迅速透過血腦脊液屏障。肌肉注射后容易吸收，靜脈注射對局部刺激作用輕微。 (3)氟哌利多 又叫氟哌啶，有很強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐作用，可增強巴比妥類和鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng)。靜注后5-8分鐘生效。氟哌利多的安定作用相當(dāng)于氯丙嗪200倍，氟哌啶醇的3倍，鎮(zhèn)吐作用為氯丙嗪的700倍。但不產(chǎn)生遺忘也無抗驚厥作用。 (4) 2受體激動劑：可樂定，右咪托咪定422021/10/23 星期六2麻醉性鎮(zhèn)痛藥 通過激動阿片受體產(chǎn)生強烈的鎮(zhèn)痛作用，連續(xù)使

19、用易產(chǎn)生耐受性和成癮性的藥物稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥。 經(jīng)典的阿片受體分為、三種，分布在痛覺傳導(dǎo)區(qū)以及與情緒和行為有關(guān)的區(qū)域，集中分布在導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、內(nèi)側(cè)丘腦、杏仁核和脊髓膠質(zhì)區(qū)。這些復(fù)雜的受體可以被不同的激動劑激活，產(chǎn)生不同的生物效應(yīng)432021/10/23 星期六 激動分布于腦干受體會產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制、較少胃腸蠕動、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴性，其代表藥物有嗎啡、哌替啶、芬太尼類、羥考酮 激動受體的藥物會產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制，其代表藥物噴他佐辛、布托啡諾、地佐辛。 受體主要分布在大腦，激動受體會產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，平滑肌效應(yīng)，縮瞳 分子學(xué)和電生理學(xué)研究顯示

20、三種經(jīng)典阿片受體（，）在感覺神經(jīng)元、背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和初級傳入神經(jīng)元末均有分布 442021/10/23 星期六45 阿片受體的分類452021/10/23 星期六46鎮(zhèn)痛級別藥物鎮(zhèn)痛強度非常強 舒芬太尼 1000芬太尼100-200瑞芬太尼100-200阿芬太尼40-50氫嗎啡酮8-10布托啡諾4-6中等美沙酮1.5嗎啡1納布啡0.5-0.8噴他佐辛0.3弱可待因0.2杜冷丁0.1非常弱烯丙左啡喃0.07-0.1曲馬多0.05-0.07阿片類鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛強度參考表462021/10/23 星期六NSAIDs類： 塞來昔布（西樂葆）：選擇性COX-2抑制劑的代表藥物 帕瑞昔布鈉（特耐）：非甾體抗

21、炎藥，選擇性COX-2抑制劑 氟比洛芬酯（凱紛）：脂微球為藥物載體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑，靶向鎮(zhèn)痛472021/10/23 星期六理想的鎮(zhèn)痛藥應(yīng)具備以下特點：482021/10/23 星期六(五)阿片類藥物誘發(fā)的痛覺過敏 阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要包括激動阿片受體的鎮(zhèn)痛藥（包括阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥、合成阿片類鎮(zhèn)痛藥）及具有鎮(zhèn)痛作用的其他藥物。目前，阿片類藥物是臨床上治療各種中到重度疼痛的最常用藥物，手術(shù)病人和慢性疼痛患者大都需要使用阿片類藥物進(jìn)行疼痛治療。 然而，阿片類藥物在提供鎮(zhèn)痛作用的同時還可能帶來許多不良反應(yīng)，甚至誘發(fā)痛覺過敏（OIH，opioid-induced hyperalgesia）；OIH 是指患者使用阿片類藥物后