齊魯醫(yī)學傳單合并嚴重肝損害-病例分享

1、以嚴重肝損害為首發(fā)的傳染性單核細胞增多癥1例 感染性疾病科 王洪蕾12021/10/23 星期六 病例摘要 患者，男，21歲。因“乏力、納差2周，發(fā)熱1周”于2017-07-07 12:12入院。 2周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，伴咽痛，無典型呼吸道及消化道異常癥狀，自服“頭孢克肟膠囊”1周，癥狀無改善。 1周前開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高為40，無畏寒、寒戰(zhàn)，仍有咽痛、乏力、納差，于急診查血常規(guī)：WBC5.7*10 9/L、N%39.9%，頸部淋巴結(jié)超聲示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，考慮“急性化膿性扁桃體炎 ”，給予靜滴“頭孢曲松、替硝唑、利巴韋林”等治療4天，體溫較前稍減低，咽痛無緩解，且出現(xiàn)尿色加深，皮膚

2、鞏膜黃染，伴惡心、嘔吐、上腹部不適等。 22021/10/23 星期六 病例摘要 1天前患者體溫37.5，就診于耳鼻喉科，給予“頭孢美唑”抗感染治療1天，并化驗肝功：ALT534U/L、AST353U/L、TBIL205umol/L、DBIL150.2umol/L，為系統(tǒng)診療入住我科。 自發(fā)病以來，精神睡眠可，進食差，大便正常，體重無明顯變化。 既往有“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史8年余；否認糖尿病、肝病病史， 對“花粉、芒果”過敏；個人史及家族史無特殊。32021/10/23 星期六T37.7，P98次/分，R23次/分，BP123/69mmHg。神志清，精神可，皮膚黏膜及鞏膜重度黃染，無蜘蛛痣

3、，可見肝掌，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。咽部充血，扁桃體II腫大，表面可見大量膿樣分泌物附著。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心臟及腹部查體無明顯陽性體征。 體格檢查42021/10/23 星期六2017-07-02血常規(guī)：WBC5.7*109/L、N%39.9% ； C反應蛋白：11.9mg/L ； 頸部淋巴結(jié)B超：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。 2017-07-07血常規(guī)：WBC10.27*109/L 、N%28.74% ；肝功能：ALT534U/L 、AST353U/L 、TBIL205umol/L 、DBIL150.2umol/L 。乙肝五項、甲肝抗體均陰性腹部超聲提示：肝內(nèi)混雜回聲結(jié)節(jié)，血管瘤？

4、膽囊窩處異?；芈暎ㄎ刺郊罢Ｄ懩遥ㄗh進一步檢查。 入院前輔助檢查52021/10/23 星期六1、肝損害原因待查： 藥物性肝損傷可能性大2、急性化膿性扁桃體炎3、肝血管瘤？ 初步診斷62021/10/23 星期六入院后輔助檢查2017.07.072017.07.09（入院d1-d3）血常規(guī)：WBC9.25*109/L、N%27.24% 、L%65.94% ，白細胞形態(tài)大致正常 生 化：ALT405U/l 、AST217U/L 、TBIL156.3umol/L 、DBIL131.99umol/L 、 GGT213U/L 、ALP201U/L 、LDH598U/L PCT：1.06ng/mL

5、CMV-IgM: 陽性 凝血功能：PT15.1s 、APTT57.1s 、D-二聚體1.47mg/L 肝膽胰脾CT：1.肝左葉占位，F(xiàn)NH可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤， 建議復查或進一步檢查；2.肝內(nèi)小囊腫；3.肝脾增大72021/10/23 星期六入院后輔助檢查2017.07.072017.07.09（入院d1-d3）ESR、ASO、RF、IgG、IgA、IgM均正常丙肝、戊肝抗體陰性銅藍蛋白、a1-抗胰蛋白酶正常自身免疫性肝病相關(guān)抗體均陰性胸片未見明顯異常消化道腫瘤標志物及甲功正常咽拭子無-溶血鏈球菌生長82021/10/23 星期六入院后診療情況2017.07.072017.07

6、.09（入院d1-d3） 常規(guī)保肝、退黃、改善淤膽、護胃：異甘草酸酶注射液、水飛薊賓膠囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸膠囊、還原型谷胱甘肽、泮托拉唑鈉 抗感染：頭孢美唑 2g q12h；92021/10/23 星期六 入院后體溫變化102021/10/23 星期六 化膿性扁桃體炎診斷有偏差？ 支持點：發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大并膿樣分泌物、WBC升高、PCT升高 不支持：CRP略高、ESR正常，N% 、L% 、肝損害過于明顯、咽拭子培 養(yǎng)陰性、抗感染治療效果不佳112021/10/23 星期六 傳染性單核細胞增多癥？ 支持點：青年男性、發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大、頸部淋巴結(jié)腫大、肝脾大、 肝損害、L% （5

7、0%）、抗感染治療無效 缺 乏：病原學依據(jù)、異型淋巴細胞122021/10/23 星期六 進一步完善檢查2017.07.102017.07.12（入院d4-d6）EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、EBVCA-IgA（-）EB-DNA 8.71*105copies/mlCMV-IgM+、 CMV-IgG+CMV-DNA5E+02copies/ml(血、尿)血培養(yǎng)陰性 132021/10/23 星期六IM的診斷 脾大、肝大、頸部淋巴結(jié)腫大、 扁桃體炎及咽炎、發(fā)熱（3項） EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、 EBVCA-IgG 4倍（任一項） L%50%，異淋10%14202

8、1/10/23 星期六IM與肝損害EB病毒常見的一種非嗜肝病毒病毒，有報道占不明肝損害11.6%（111/957） 單純感染：約1/3，輕中度肝損害，恢復快 合并感染：約2/3，中重度肝損害，特別是合并HEVIM合并肝損害 國內(nèi)約50% 學齡前兒童居多 輕度肝損害多 國外80-90% 青少年居多 肝損害明顯，約5%出現(xiàn)黃疸 年齡越大，肝損害的程度越重152021/10/23 星期六調(diào)整診療方案2017.07.132017.07.24（入院d4-d17） 抗病毒： 更昔洛韋 常規(guī)保肝、退黃、改善淤膽：異甘草酸酶注射液、水飛薊賓膠囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸膠囊、還原型谷胱甘肽162021/10/23 星期六病情轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)氨酶172021/10/23 星期六病情轉(zhuǎn)歸182021/10/23 星期六病例思