第十章分娩期并發(fā)癥婦女護理

1、第十章分娩期并發(fā)癥婦女護理第一節(jié) 胎膜早破Premature rupture of membranes(PROM)定義臨產(chǎn)前胎膜破裂稱胎膜早破足月胎膜破裂：妊娠滿37周足月前胎膜破裂：妊娠不滿37周發(fā)生率占分娩總數(shù)的2.7%17%第一節(jié) 胎膜早破一、原因生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔內(nèi)壓力升高胎兒先露部高浮營養(yǎng)因素：Vc、銅等缺乏導致胎膜發(fā)育不良宮頸內(nèi)口松弛創(chuàng)傷、妊娠后期性交第一節(jié) 胎膜早破二、臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)較多液體自陰道流出，無腹痛，繼而少量間斷流出體征：腹壓增加羊水即流出肛診：上推胎兒先露可見液體自陰道流第一節(jié) 胎膜早破三、處理原則1、期待療法：妊娠2835周，無感染，羊水深度3c

2、m;2、終止妊娠：陰道分娩：35周，胎肺成熟，宮頸成熟，可引產(chǎn)；剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，胎兒宮內(nèi)窘迫。第一節(jié) 胎膜早破四、護理病史身心狀況診斷檢查陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出陰道液酸堿度檢查：陰道液涂片檢查：羊齒狀結晶、胎兒上皮羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊第一節(jié) 胎膜早破1、護理評估四、護理有感染的危險：與胎膜破裂后下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關。2、可能的護理診斷3、預期目標孕婦無感染發(fā)生。第一節(jié) 胎膜早破四、護理嚴密觀察胎兒情況積極預防感染預防臍帶脫垂健康教育4、護理措施第一節(jié) 胎膜早破5、護理評價 第二節(jié) 產(chǎn)后出血一、概述產(chǎn)后出血

3、(Postpartum hemorrhage) 指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml。發(fā)生率：2%3%，占我國產(chǎn)婦死亡原因的首位。預后與失血量、產(chǎn)婦體質、失血速度有關。 胎兒娩出-胎盤娩出 胎盤娩出-產(chǎn)后2小時：80% 產(chǎn)后2小時-產(chǎn)后24小時第二節(jié) 產(chǎn)后出血希恩綜合征(Sheehan syndrome)： 產(chǎn)后出血過多、休克時間過長引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退。第二節(jié) 產(chǎn)后出血（一）原因1、子宮收縮乏力：最常見（70%80%）。2、胎盤因素：3、軟產(chǎn)道損傷：4、凝血功能障礙：少見難以控制。5、子宮內(nèi)翻 子宮內(nèi)翻第二節(jié) 產(chǎn)后出血 子宮收縮乏力1、全身因素：產(chǎn)婦精神過渡緊張

4、、產(chǎn)程長、難產(chǎn)、體力衰竭臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑； 產(chǎn)婦合并急慢性的全身性疾病。2、局部因素：子宮過度膨脹 、子宮肌水腫、纖維發(fā)育不良 及子宮肌胎盤卒中第二節(jié) 產(chǎn)后出血 胎盤因素胎盤剝離不全；胎盤剝離后滯留；胎盤嵌頓；胎盤粘連；胎盤植入；胎盤和胎膜殘留。 第二節(jié) 產(chǎn)后出血 軟產(chǎn)道損傷急產(chǎn)；子宮收縮過強；產(chǎn)程進展過快；胎兒過大；保護會陰不當； 助產(chǎn)手術操作不當；未做會陰側切、切口過小等。第二節(jié) 產(chǎn)后出血 凝血功能障礙1、妊娠合并凝血功能障礙：再生障礙性貧血、重癥肝炎等。2、妊娠并發(fā)凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等。第二節(jié) 產(chǎn)后出血（二）臨床表現(xiàn)1 陰道流血過多

5、（主要）。2 貧血、休克的表現(xiàn)。3 尿頻、肛門墜張感及排尿困難。4 子宮軟、輪廓不清，按摩后子宮變硬。5 子宮底升高。6 軟產(chǎn)道可有裂傷。第二節(jié) 產(chǎn)后出血（三）處理原則三大原則1、針對病因迅速止血；2、補充血容量、糾正休克；3、防治感染。注意：分秒必爭進行搶救第二節(jié) 產(chǎn)后出血二、護理（二）護理評估1、病史是否有出血性疾病、重癥肝炎、子宮肌瘤等；多次人工流產(chǎn)及產(chǎn)后出血史；妊娠合并癥；精神過渡緊張；鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等第二節(jié) 產(chǎn)后出血2、身體、心理狀況評估產(chǎn)后出血量；貧血、休克；感染；尿頻或臟門墜脹感、排尿疼痛；精神緊張。 第二節(jié) 產(chǎn)后出血準確測量出血量鑒別出血原因隱性出血宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損

6、傷同時存在的情況 出血量的估計容積法：量杯測定出血量稱重法：分娩后敷料(濕重) 分娩前敷料(干重) 失血量（g）（ml g/1.05） (血液比重為1.05g=1ml)第二節(jié) 產(chǎn)后出血3、診斷性檢查測生命體征及中心靜脈壓：改變體位收縮壓下降10mmHg,脈搏20次/分，提示血容量丟失2025%；中心靜脈壓2cmH2O提示血容量不足。體溫、呼吸、脈搏可反應有無感染軟產(chǎn)道檢查、胎盤檢查：實驗室檢查：血RT、 BT、 CT、纖維蛋白原測定等第二節(jié) 產(chǎn)后出血（二）可能的護理診斷及合作性問題1、潛在并發(fā)癥：出血性休克。2、有感染的危險：與失血后抵抗力降低及手術操作有關。3、恐懼：與大出血威脅生命有關。第

7、二節(jié) 產(chǎn)后出血（三）預期目標1、產(chǎn)婦血容量24小時內(nèi)恢復，血壓、脈搏、尿量正常。2、產(chǎn)后不現(xiàn)感染，T、WBC、 DC正常，惡露傷口無異常。3、產(chǎn)婦主訴生理及心理上舒適增加。第二節(jié) 產(chǎn)后出血（四）護理措施1、預防產(chǎn)后出血（1）妊娠期加強孕期保健，定期產(chǎn)前檢查及時治療高危妊娠，或早孕時終止妊娠。高危妊娠提前住院。第二節(jié) 產(chǎn)后出血（2）分娩期 第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程；保證基本需要；必要時用鎮(zhèn)靜劑。第二節(jié) 產(chǎn)后出血第二產(chǎn)程嚴格無菌；指導使用腹壓；適時會陰切開；應用縮宮素胎頭、肩娩出要慢；第三產(chǎn)程嚴禁過早牽拉臍帶、按摩子宮仔細檢查胎盤、胎膜是否完整軟產(chǎn)道有無損傷第二節(jié) 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后期產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后出血

8、80%出現(xiàn)在2h內(nèi)。排空膀胱早哺乳有出血危險的保持靜脈通道、做好輸血、急救的準備保暖第二節(jié) 產(chǎn)后出血2、止血（1）子宮收縮乏力性出血按摩子宮；應用縮宮劑：催產(chǎn)素、麥角新堿、地諾前列酮；填塞紗布：按摩及縮宮劑治療無效、情況危急時使用；結扎盆腔血管及子宮切除。第二節(jié) 產(chǎn)后出血（2）軟產(chǎn)道損傷所致的出血：及時準切地修復是止血的有效措施。血腫先切開，消除血腫再縫合。第二節(jié) 產(chǎn)后出血（3）胎盤因素所致的出血（4）凝血功能障礙 ：針對病因護理（5）子宮內(nèi)翻 內(nèi)翻子宮復位示意圖 第二節(jié) 產(chǎn)后出血3、失血性休克的護理補充血容量：必要時開放多條靜脈通道環(huán)境安靜、平臥、吸氧注意意識狀態(tài)、皮膚顏色、呼吸、血壓、脈搏

9、、尿量、宮縮、惡露、會陰傷口做好會陰護理遵囑用抗幫生素防治感染。飲食護理：營養(yǎng)豐富易消化飲食第二節(jié) 產(chǎn)后出血4、預防感染做好會陰護理；遵囑用抗生素防治感染；觀察子宮收縮、惡露；觀察會陰傷口、做好會陰護理。第二節(jié) 產(chǎn)后出血5、心理護理及健康教育關心照顧病人，增加安全感。鼓勵訴說內(nèi)心感受。出院指導：加強營養(yǎng)、注意活動、子宮復舊和惡露、明確產(chǎn)后檢查的時間和意義，按時產(chǎn)后檢查、計劃生育指導、禁盆浴、性生活、晚期產(chǎn)后出血等。第二節(jié) 產(chǎn)后出血（五）效果評價1、產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)出血性休克，血壓、血紅蛋白正常、全身狀況改善。2、產(chǎn)婦沒有感染、體溫、白細胞正常、惡露正常、傷口愈合好。3、產(chǎn)婦疲勞感減輕，子宮復舊好，

10、無壓痛，生活能自理。第二節(jié) 產(chǎn)后出血第三節(jié) 子宮破裂病人的護理（rupture of uterus）一、疾病概要子宮破裂： 指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生裂傷，是產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥,威脅母兒生命。 國內(nèi)報道子宮破裂的發(fā)生率為0.14%0.55%。發(fā)生率作為判斷一個地區(qū)產(chǎn)科質量的標準之一 分 類時間：妊娠期破裂和分娩期破裂部位：子宮體破裂和子宮下段破裂程度：完全破裂和不完全破裂原因：自然破裂和創(chuàng)傷性破裂（一）原因1.胎先露部下降受阻 2.子宮瘢痕 3.宮縮劑使用不當 4.手術創(chuàng)傷 （二）臨床表現(xiàn)子宮破裂可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。癥狀與破裂的時間、部位、范圍、內(nèi)出血的量、胎兒

11、及胎盤排出的情況以及子宮肌肉收縮的程度有關。1、先兆子宮破裂（1）癥狀 產(chǎn)婦煩躁不安、疼痛難忍,下腹部拒按,表情極其痛苦,呼吸急促,脈搏加快排尿困難、血尿胎兒宮內(nèi)窘迫（2）體征胎心：先加快后減慢或聽不清病理性縮復環(huán)(pathologic retraction ring) 2、子宮破裂（1）癥狀 突感下腹部一陣撕裂樣的劇痛，之后腹部疼痛緩解,子宮收縮停止。面色蒼白,出冷汗,脈搏細數(shù),呼吸急促,血壓下降等休克征象。（2）體征完全子宮破裂：在腹壁可清楚捫及胎體,其旁有縮小的子宮；胎心消失；全腹壓痛、反跳痛明顯；陰道有鮮血流出,量可多可少。不完全破裂：破裂處明顯壓痛；胎心不規(guī)則；可形成闊韌帶血腫項目重

12、型胎盤早剝先兆子宮破裂誘因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史腹痛發(fā)病急、劇烈強烈宮縮、陣發(fā)性腹痛出血隱性或陣發(fā)性出血貧血與外出血不成比例 少量陰道流血可有血尿子宮硬壓痛大于孕周宮底漸高下段壓痛病理縮復環(huán)胎兒窘迫或死亡多有窘迫胎盤母體面凝血塊及壓跡無特殊變化胎盤早剝和子宮破裂的鑒別(三)處理原則抑制子宮收縮,如乙醚全麻或肌注哌替啶盡快行剖宮產(chǎn)術,迅速結束分娩2、子宮破裂搶救休克盡快做好剖宮產(chǎn)術前準備二、可能的護理診斷1、疼痛:與強直性子宮收縮,病理性縮復環(huán)或子宮破裂血液剌激腹膜有關2、組織灌注量改變:與子宮破裂后大量出血有關3、預感性悲哀:與子宮破裂及胎兒死亡有關三、護理措施（一）預防子宮破裂1、

13、加強計劃生育宣傳，減少多產(chǎn)。2、加強產(chǎn)前檢查，及時診斷處理胎位異常，胎兒異常、產(chǎn)道異常。3、對有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術史的病人,應在預產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。4、對于催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法應嚴格掌握,避免濫用。5、嚴密觀察產(chǎn)程。6、子宮疤痕、子宮畸形的產(chǎn)婦試產(chǎn)時間不宜過長。7、避免損傷性過大的陰道助產(chǎn)及操作(二)先兆子宮破裂階段1.密切觀察產(chǎn)程進展及胎兒心率的變化。2.出現(xiàn)宮縮過強下腹部壓痛,或腹部出現(xiàn)病理性縮復環(huán),應立即報告醫(yī)師或停止催產(chǎn)素引產(chǎn)。3.測量產(chǎn)婦的生命體征、抑制宮縮、吸氧,做好剖宮產(chǎn)的術前準備,輸液、輸血準備。 4.協(xié)助醫(yī)師向家屬交待病情,并獲得家屬簽字同意手術

14、(三)子宮破裂階段1.迅速給予輸液、輸血,短時間內(nèi)補足血容量。2.補充電解質及堿性藥物,糾正酸中毒。3.保暖、面罩給氧做好術前準備,并于術中、術后應用大劑量抗生素以防感染。4.嚴密觀察并記錄生命體征、出入量。5.急查血紅蛋白,評估失血量。(四)提供心理支持1.解釋子宮破裂的治療計劃和對再次妊娠的影響。2.對胎兒已死亡的產(chǎn)婦,幫助其度過悲傷階段3.提供舒適的環(huán)境,給予生活上的護理,鼓勵進食,以更好地恢復體力。4.提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)計劃,幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒,接受現(xiàn)實,以適應現(xiàn)實生活。第四節(jié) 羊水栓塞（ Amniotic fluid embolism ）羊水栓塞：分娩過程中羊水進入母血循環(huán)引起突發(fā)肺

15、栓塞、休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。發(fā)病急、病情兇險。足月妊娠死亡率70%80%，早中期流產(chǎn)病情較輕。羊水栓塞的核心問題是“過敏反應”，建議“妊娠過敏反應綜合征”第四節(jié) 羊水栓賽一、病因羊水進入正常宮頸內(nèi)靜脈：宮縮過強、經(jīng)產(chǎn)婦、急產(chǎn)、縮宮素加強宮縮時羊水進入損傷之血管：前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術、胎盤邊緣血竇破裂、胎盤早剝、羊水穿刺第四節(jié) 羊水栓賽二、病理生理第四節(jié) 羊水栓賽三、臨床表現(xiàn)急性休克期 肺動脈高壓 寒戰(zhàn)、咳嗽、紫 疳、低氧血癥 左心衰竭 BP P出血期 凝血障礙 DIC腎功能衰竭期 多臟器功能衰竭 腎、肝、腦、心、肺第四節(jié) 羊水栓賽四、處理原則糾正缺氧 氣管插管、正壓給氧抗休克 多巴胺抗過敏 地塞米松20mg-40mg 氫化考的松200-400mg解痙 阿托品、罌粟堿、氨茶堿抗高