護理文書書寫基本規(guī)范修

1、護理文書(wnsh)書寫基本規(guī)范 共四十頁 依據(jù)(yj)關(guān)于印發(fā)(ynf)病歷書寫基本規(guī)范的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政20107號）山東省護理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者2共四十頁指導(dǎo)思想簡化不必要的書寫護士有更多的時間和精力為患者(hunzh)服務(wù)保證患者安全，落實護理核心制度共四十頁護理文書書寫基本(jbn)原則客觀、真實(zhnsh)、準確、及時、完整、規(guī)范4共四十頁1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費用藥品報銷的憑證護理文書(wnsh)書寫的重要性5共四十頁

2、護理需要(xyo)填寫或書寫的護理文書體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)清點記錄危重患者記錄護理日夜交班報告體溫(twn)單 醫(yī)囑單 手術(shù)護理記錄危重護理記錄護理日夜交班報告6共四十頁 體溫(twn)單（一）體溫單的書寫要求1.各眉欄項目應(yīng)填寫齊全(qqun)，均用藍黑色筆填寫。體溫單繪制要整潔，字跡清晰。不得使用簡化字，不得涂改。2.在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘（如九時五分）,中間用豎破折號連接，豎破折號占兩格。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，體溫單不書寫請假。7共四十頁3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、

3、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34以下各欄目，用藍黑墨水筆填寫。5.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。6.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)(linx)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/410/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。 8共四十頁7.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準并簽署“勸阻住院病人外出告知書”，并記錄在

4、交接班報告(bogo)上，其外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。8.體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍黑墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫相連。9共四十頁體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.體溫的記錄(1)體溫曲線用藍黑墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“ ”表示口溫。(2)新入院病人，入院時間(shjin)要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲（不含3歲）以下小兒只測體溫、體重。(3)常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術(shù)患者在7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院

5、病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。10共四十頁 體溫驟然上升（1.5）或突然下降（2.0） 者要進行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標號 “ v ”（即英文verified 核實）。 凡39以上的體溫要有降溫標示，降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接(linji)降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在體溫記錄本中。發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時測試1次。如患者體溫在38以下者3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。11共四十頁2.脈搏的記錄脈搏以紅點“

6、 ”表示，連接曲線用紅色(hngs)筆繪制。脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“”、“”、“”。短絀脈（如心房纖顫病人）的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點“ ”表示，并以紅線分別將“”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。12共四十頁3.呼吸的記錄 呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。使用(shyng)呼吸機患者的呼吸以表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆畫，不寫次數(shù)。13共四十頁4.大便的記錄應(yīng)在15:00測試

7、體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛門。3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當日(dngr)大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。14共四十頁其他內(nèi)容記錄1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 ，按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑墨水筆如實填寫24小時總量。2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當日應(yīng)在術(shù)前術(shù)后常規(guī)測試血壓各1次，并記錄

8、于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，如為下肢血壓應(yīng)當標注。入院時或住院(zh yun)期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。3.體溫記錄本與體溫記錄單必須相符，體溫本保存一個月。15共四十頁 手術(shù)(shush)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)(shush)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)(shush)結(jié)束后即時完成。病程中的手術(shù)(shush)清點記錄單16共四十頁1.用藍黑墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。2.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。3.物品的清點要求與記錄手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項

9、準確填寫。手術(shù)中追加(zhuji)的器械、敷料應(yīng)及時記錄。手術(shù)(shush)護理記錄單書寫標準17共四十頁手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找(ch zho)，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。4.手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器具的標簽應(yīng)貼在手術(shù)清點記錄單的背面。18共四十頁5. 器械護士、巡回護士在手術(shù)清點記錄單上簽全名，簽名清晰(

10、qngx)可辨，如無器械護士簽名欄內(nèi)應(yīng)寫“無”。6. 術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)護理記錄單放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。19共四十頁 病重（病危）患者護理記錄(jl) 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。病危、病重、特級護理者需要記錄20共四十頁1.根據(jù)醫(yī)囑及時進行記錄，用藍黑墨水筆記錄，規(guī)范使用(shyng)醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2.書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。(00:00時間為次日時間）

11、危重護理記錄單書寫(shxi)標準21共四十頁3.病歷書寫過程(guchng)中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（修改每頁不得超過兩次，修改時間寫至年月日）4.病情觀察記錄要體現(xiàn)相應(yīng)專科的護理特點，病情描述確切，能動態(tài)反映人病情變化。5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、診斷、床位號、頁碼、記錄日期和時間。22共四十頁6.詳細記錄出入量食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。輸液及輸血：準確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，

12、除記錄液量外，還需將顏色(yns)、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線 “” 在相應(yīng)數(shù)字下標識。23共四十頁7.病情欄內(nèi)客觀記錄患者24小時病情變化、護理措施和效果評價等。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。8.根據(jù)患者情況決定(judng)記錄頻次，病情變化隨時記錄。詳細記錄體溫、脈搏、血壓、疼痛評估等生命體征，記錄時間具體到分鐘。每班要有疼痛評估。9.簽名欄內(nèi)護士簽全名，每頁由護士長審核并簽名。24共四十頁 護理日夜交接班報

13、告(bogo) 護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準備工作。25共四十頁1.白班用藍黑墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。2.眉欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩(fnmin)、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。護理日夜交接班報告(bogo)書寫標準 26共四十頁4.書寫要求出科患者：記錄床號、姓名、

14、診斷、轉(zhuǎn)歸。入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療(zhlio)及觀察、藥物過敏、壓瘡評估結(jié)果，疼痛評分。病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷及。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。27共四十頁手術(shù)(shush)患者：記錄手術(shù)(shush)名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。次日手術(shù)(shush)的患者：記錄術(shù)前準備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等。特殊

15、治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。28共四十頁(8)特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。(9)外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。(10)其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。5.護理日夜交接班報告至少在科室保存(bocn)1年，不納入病案保存。29共四十頁 醫(yī)囑的處理要求(yoqi) 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。30共四十頁1.醫(yī)囑單各楣欄項目填寫齊全，書寫規(guī)范，書面整 潔，字跡清晰，無涂改。2.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單

16、上或輸入微機，護 士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 3.所有臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名及時間(shjin)，簽名應(yīng) 易辨認，醫(yī)囑執(zhí)行時間(shjin)應(yīng)與護理記錄時間(shjin)相符。醫(yī)囑(yzh)單書寫標準31共四十頁4.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。 5.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚(qng chu)，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。長期醫(yī)囑作廢時要在相應(yīng)欄

17、內(nèi)寫終止時間，臨時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。32共四十頁6.同一日期時間內(nèi)的長期(chngq)醫(yī)囑簽名兩頭簽字，中間以“”相連續(xù)。7.手術(shù)后的臨時醫(yī)囑單上不畫紅線，長期醫(yī)囑單上用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫實線。8.患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)及分娩時，轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑最后一行下用紅色筆齊邊框劃一橫實線，然后在紅線下開寫轉(zhuǎn)入、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。9.出院或轉(zhuǎn)科時在臨時醫(yī)囑單寫出院或轉(zhuǎn)科并有醫(yī)生護士簽名，長期及臨時醫(yī)囑單上用紅色筆齊邊框劃一橫實線。33共四十頁10.重整醫(yī)囑時，應(yīng)先在原有醫(yī)囑最后一行下用紅筆齊邊框從左至右劃一橫實線，然后在紅線下的日期時間內(nèi)書寫重

18、整醫(yī)囑的時間，醫(yī)囑欄內(nèi)容內(nèi)用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個字，將未停的醫(yī)囑，按時間順序(shnx)依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護士簽名。11.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。34共四十頁其它護理(hl)記錄單書寫標準 包括血壓記錄單、生命體征監(jiān)測記錄單、血糖記錄單、手術(shù)交接記錄單、防跌倒、墜床評估單、防壓瘡評估單等 1.各楣欄項目填寫(tinxi)齊全，用藍黑色筆填寫，字跡清晰，不得使用簡化字，無涂改。 2.各項記錄均按醫(yī)囑記錄。35共四十頁3轉(zhuǎn)科(zhun k)病人轉(zhuǎn)入科室接轉(zhuǎn)出科室記錄單記錄，不必另建相關(guān)記錄單。4手術(shù)交接記錄單交接時間記錄格式為年月日時分，如2012.1.11 9:15或2012-01-11 9:15。36共四十頁小結(jié)(xioji)簡化護理文書后，臨床護士(h shi)每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時?！鞍褧r間還給護士，把護士還給患者”，增進了護患溝通，促進了醫(yī)患和諧。37共四十頁最后： 請各位在今后的工作中，多提合理化意見及建議，讓我們共同(gngtng)學(xué)習(xí)，共同(gngtng)努力，共同(gngtng)提高！38共四十頁 謝謝(xi xie)大家!共四十