醫(yī)學(xué)資料5.血栓與止血

1、第四節(jié) 血栓與止血檢查2021/7/18 星期日出血血栓2021/7/18 星期日平衡: 止凝血 抗凝血（纖溶）失平衡:止凝血 抗凝血（纖溶） 血栓 出血 2021/7/18 星期日基礎(chǔ)理論 血小板 止血機(jī)制 血管 凝血機(jī)制 抗凝機(jī)制2021/7/18 星期日血管壁的止血作用 血管的收縮（N反射和收縮血管的活性物質(zhì)） 血小板的激活（內(nèi)皮C的膠原纖維暴露） 凝血系統(tǒng)的活化（膠原纖維-內(nèi)；T因子-外） 局部血粘度的增高2021/7/18 星期日血小板止血 血小板粘附：血小板與異物 血小板聚集：血小板與血小板 釋放反應(yīng) 凝血和血塊收縮維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性2021/7/18 星期日 GpIb VWF

2、內(nèi)皮細(xì)胞 微纖維 膠原 血小板粘附機(jī)理血小板2021/7/18 星期日Ca2+ Ca2+FbgCa2+Ca2+GPa GPaGPbGPb血小板聚集機(jī)理纖維蛋白原2021/7/18 星期日 血管受損 血 小 膠原暴露 板 止 血小板粘附 血 功 血小板聚集 能 血小板釋放 血小板栓子2021/7/18 星期日 凝血因子（12個(gè)） 凝血活酶-凝血酶-纖維蛋白 纖維蛋白原 凝血酶原 組織因子 鈣離子 2021/7/18 星期日凝血機(jī)制 內(nèi)源5-10min 外源15S a a a a, Ca2+,a a,Ca2+, PF3 PF3 a a,Ca2+,a PF3 a a ( 纖維蛋白) 用凝血酶原時(shí)間來(lái)

3、反映缺乏-血友病凝血時(shí)間延長(zhǎng)2021/7/18 星期日凝血機(jī)制 內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 凝血共同途徑2021/7/18 星期日 參與因子 篩選試驗(yàn)外源 ,Ca2+ PT（血漿凝血酶原時(shí)間）內(nèi)源 ,Ca2+ APTT(活化部分凝血活酶時(shí)間)共同 ,Ca2+ TT（血漿凝血酶時(shí)間） 2021/7/18 星期日 抗凝機(jī)制 細(xì)胞：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞 體液：抗凝血酶（AT） 蛋白C（PC）抗凝系統(tǒng) 組織因子途徑抑制因子（TFPI） 其他抗凝蛋白 2021/7/18 星期日蛋白C抗凝系統(tǒng) 抑制凝血 （使a,a失活） 蛋白 C 活性蛋白 C 蛋白S Ca2+ 凝血酶 激活纖溶酶原 血栓 調(diào)節(jié)素

4、蛋白 C抑制物 2021/7/18 星期日纖維蛋白溶解機(jī)制（纖溶） 定義： 纖維蛋白被溶解 組織型激活物(tPA) 纖溶酶原 纖溶酶 尿激酶型激活物(uPA) 2021/7/18 星期日 纖溶酶纖維蛋白原 X、Y、D、E，B142，A、B、C、H 纖溶酶纖維蛋白單體 X、Y、D、E，B 1542，A、B、C、H FX 纖溶酶 纖維蛋白 X、Y、D、E，D二聚體等2021/7/18 星期日血栓與止血的試驗(yàn) 篩選試驗(yàn) 診斷試驗(yàn)2021/7/18 星期日篩選試驗(yàn) 止血: 出血時(shí)間測(cè)定（BT） 血小板計(jì)數(shù)（BPC） 凝血: 活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 血漿凝血酶原時(shí)間（PT） 血漿纖維蛋白測(cè)定

5、（Fg） 纖溶： 血漿凝血酶時(shí)間（TT） 血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P） (plasma protamine paracoagulation) 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定 2021/7/18 星期日出血時(shí)間測(cè)定(Bleeding Time BT) 【原 理】 將皮膚毛細(xì)血管刺破，出血自 然停止所需的時(shí)間【參考值】 6.92.1min，9min異常 【臨床意義】 1. 血小板數(shù)量與功能 2. 血管 3. 血漿vWF2021/7/18 星期日血小板(Platelet)正常： 園、橢圓異常： 幼稚血小板 大小不等 畸形正常值 (100300)109/L 2021/7/18 星期日血小板計(jì)數(shù)臨床意義減

6、少 生成障礙：再障、巨幼貧 白血病 骨纖 破壞或消耗亢進(jìn)：ITP、SLE、DIC 增加 原發(fā)性：骨髓增生性疾病(慢粒、真紅) 反應(yīng)性：炎癥、癌癥2021/7/18 星期日危險(xiǎn)PC20109/L可引起自發(fā)性出血2021/7/18 星期日 毛細(xì)血管抵抗力試（capillary resistance test，CRT） 亦稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn) 做法2021/7/18 星期日臨床意義：1CAP壁異常：紫癜，VitC缺乏癥 2血小板質(zhì)、量異常 3血管性血友病 參考值 男性5個(gè);女性及兒童10個(gè) 2021/7/18 星期日活化的部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(activated partial thromb

7、oplastin time)APTTCa2+接觸因子激活劑腦磷脂血漿內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)2021/7/18 星期日APTT延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏：血友病、DIC、嚴(yán)重肝病等APTT 是臨床監(jiān)測(cè)肝素治療的常用試驗(yàn)2021/7/18 星期日血漿凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time PT)組織浸出液組織因子()血漿Ca2+外源性凝血系統(tǒng)的綜合性檢查2021/7/18 星期日PT延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏：遺傳性因子缺乏、嚴(yán)重肝病、DIC。PT是監(jiān)測(cè)雙香豆素類口服抗凝藥的首選指標(biāo)2021/7/18 星期日凝血酶時(shí)間測(cè)定Thrombin Time TT標(biāo)

8、準(zhǔn)凝血酶血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白2021/7/18 星期日TT延長(zhǎng)可見(jiàn)于DIC、低或（無(wú)）纖維蛋白原等2021/7/18 星期日 參考值 診斷意義 篩選途徑 APTT 3243s 10s 內(nèi)源 PT 1113s 3s 外源 TT 1618s 3s 共同2021/7/18 星期日 凝血酶 因子 非交聯(lián) 交聯(lián) 纖維蛋白原 纖維蛋白 纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 X,Y,D,E片斷 DD二聚體2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定fibrin(ogen) degradation products, FDP 參考值小于5mg/L FDP陽(yáng)性或增高見(jiàn)于原發(fā)性纖

9、溶、DIC、血栓形成及溶栓等。 2021/7/18 星期日血漿D-二聚體（D-dimer, DD ） 正常值 陰性(乳膠凝集法) 小于200g/L（ELISA法） DD是繼發(fā)性纖溶的標(biāo), 在繼發(fā)性纖溶（如 DIC)為陽(yáng)性; 在原發(fā)性纖溶為 陰性。？什麼是原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶2021/7/18 星期日 血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（plasma protamine paracoagulation test, 3P） 結(jié)果判斷 正常人和原發(fā)性為陰性也是鑒別繼發(fā)性纖溶與原發(fā)性纖溶的試驗(yàn)2021/7/18 星期日診斷試驗(yàn) 止血: 血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定(PAIg) 血小板聚集試驗(yàn)（PAgT） 凝血:

10、凝血時(shí)間測(cè)定（CT） 血漿凝血因子活性時(shí)間 纖溶： 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定2021/7/18 星期日凝血時(shí)間測(cè)定(Coagulation time CT) 【原理】 靜脈血置玻管中，觀察自采血 開(kāi)始至血凝所需時(shí)間?！緟⒖贾怠?412分試管法【臨床意義】延長(zhǎng)：血友病( ) 纖維蛋白原減少 抗凝藥物2021/7/18 星期日血栓與止血檢查項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用篩選試驗(yàn) 一期止血缺陷- - - BT出血時(shí)間、PC血小板計(jì)數(shù)（血管壁、血小板） 二期止血缺陷- - - - APTT、PT（凝血因子、病理性抗凝物質(zhì)）纖溶活性亢進(jìn) - - - - FDP、D-D（纖維蛋白降解產(chǎn)物）2021/7/18 星期日血

11、栓和止血檢查T(mén)ests of thrombus and haemostasis ?原發(fā)性血小板增多癥 血小板數(shù)量增加 vWD 血小板功能異常， 凝血因子缺乏 過(guò)敏性紫癜 單純血管通透性和脆性增加 所致的血管性紫癜 特發(fā)性血小板 血小板數(shù)量減少 減少性紫癜 BT PltBT PltBT PltBT Plt2021/7/18 星期日血栓和止血檢查T(mén)ests of thrombus and haemostasisDIC肝病血友?。ˋ、B、C) 遺傳性因子缺乏 APTT PTAPTT PTAPTT PT2021/7/18 星期日出血性疾病 血小板功能異常 血友病 肝病2021/7/18 星期日彌漫性血

12、管內(nèi)凝血（DIC） 定 義： 某些疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的一種病理生理過(guò)程發(fā) 病 機(jī) 制: 血管受損釋放凝血因子增加,早期血凝亢進(jìn) 致彌漫性血管血栓形成 ,此后因凝血因子大 量消耗和繼發(fā)纖溶使 血液出于低凝狀態(tài)致 出血嚴(yán)重 臨 床 表 現(xiàn)： 出血, 休克, 栓塞, 溶血 2021/7/18 星期日 檢查項(xiàng)目 DIC判定標(biāo)準(zhǔn)（ 3項(xiàng)） PC進(jìn)行性下降 2項(xiàng)增高 Fbg進(jìn)行性降低或增高 4g/L 3 P 陽(yáng)性 或FDP、D-D 增高 PT、APTT 延長(zhǎng)或縮短 AT 或PC 活性降低 PLG:Ag 200mg/L :C 50% ET-1或TM 增高2021/7/18 星期日四）DIC診斷的基本檢查DIC過(guò)

13、篩試驗(yàn)和確證試驗(yàn)檢查項(xiàng)目 DIC判定標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)篩試驗(yàn) 1.血小板計(jì)數(shù) 100109/L 2.凝血酶原時(shí)間 較正常對(duì)照延長(zhǎng)3S以上 3.纖維蛋白原定量 2g/L 確證試驗(yàn) 1.3P試驗(yàn) 陽(yáng)性 2.凝血酶時(shí)間 較正常對(duì)照延長(zhǎng)3S以上 3.纖溶酶原活性 增強(qiáng) 診斷標(biāo)準(zhǔn):過(guò)篩試驗(yàn)全部或兩項(xiàng)陽(yáng)性,再有一項(xiàng)確證試驗(yàn)陽(yáng)性,結(jié)合臨床可確診。 2021/7/18 星期日 PC 15109/L 一天前， PC 130109/L CT 20min APTT 95s 正常對(duì)照：35sPT 21s 正常對(duì)照：13sFg 1.0g/LTT 26s 正常對(duì)照：16sDD 陽(yáng)性3P (+) 檢 驗(yàn) 報(bào) 告2021/7/18 星期日出血性疾病檢查小結(jié)（一）出血性疾病的原因 1、血管異常：老年性紫癜、單純性紫癜、壞血病、感染毒素所致的血管損傷。 2、血小板異常：血小板減少，再障、AL；血小板破壞過(guò)多，ITP、DIC；分布異常，Banti綜合征；功能缺陷，血小板無(wú)力癥。 3、凝血及纖溶功能異常：血友病、VW病、VitK缺乏、肝病、藥物等。 4、抗凝因子增多：生理性抗凝物質(zhì)增加，AT-2za2巨球蛋白、蛋白C和血栓調(diào)節(jié)素；病理性增生，如SLE的狼瘡抗凝物質(zhì)。 2021/7/18 星期日束臂 BT Pt計(jì)數(shù) APTT PT F蛋白原定量 初步診斷+ - - - - - 血管異常+ - - - Pt+ - -