膿毒性休克早期識別和治療

1、膿毒性休克早期識別和治療嚴重全身感染和感染性休克發(fā)病機制膿毒癥內皮細胞損傷機制EC非活化狀態(tài)抗凝抗細胞黏附血管舒縮平衡EC活化狀態(tài)促凝促黏附促血管擴張SEPSISEC形態(tài)改變通透性增加、毛細血管滲漏EC活化凝血增強、纖溶活性下降 黏附分子表達增加 血管活性復合物（NO等）增加膿毒癥內皮細胞損傷機制感染性休克病理生理全身炎癥反應全身毛細血管通透性增加毛細血管內液體和低分子蛋白滲漏致全身有效循環(huán)容量不足隨即組織灌注不足、氧輸送降低膿毒癥期間，組織氧需求增高。器官功能取決于氧輸送是否滿足組織的需求當氧輸送不能滿足組織氧需求就發(fā)生氧債和組織缺氧，如果此時延遲診斷和治療，隨之出現(xiàn)膿毒性休克導致多器官衰竭

2、因此氧輸送在嚴重膿毒癥/膿毒性休克發(fā)生、發(fā)展中至關重要休克發(fā)病機制 氧輸送=動脈氧含量心輸出量 動脈氧含量=血紅蛋白濃度 血氧飽和度 心輸出量(CO)=心率(HR)每搏量(SV)休克發(fā)病機制心血管各參數(shù)間的基本關系 前負荷 每搏量 心肌收縮力 心輸出量 后負荷血壓 心率(HR) 體循環(huán)血管阻力(SVR)休克血流動力學改變 前負荷 每搏量 心肌收縮力 心輸出量 后負荷血壓 心率 體循環(huán)血管阻力體循環(huán)灌注降低心率、脈搏、皮膚、意識、尿量、血壓嚴重膿毒癥篩查0min5min15min60min 出現(xiàn)意識改變、組織低灌注表現(xiàn)給以高流量氧，建立IV/IO通路初始復蘇：每次生理鹽水或膠體20 cc/kg達

3、到灌注改善或出現(xiàn)肺部羅音或肝臟腫大即停止（可達60cc/kg）糾正低糖血癥&低鈣血癥開始輸注抗生素第二路靜脈開始輸注正性肌力藥物休克不改善液體復蘇難治性休克：正性肌力藥物IV/IO阿托品/氯胺酮 IV/IO/IM建立中央靜脈通路&建立高級氣道（必要時）冷休克：多巴胺（中央靜脈）點滴 如兒茶酚胺抵抗：腎上腺素（中央靜脈）暖休克：去甲腎上腺素（中央靜脈）點滴劑量范圍：多巴胺：可達10ug/kg/min,腎上腺素：0.05-0.3 ug/kg/min 休克不改善兒茶酚胺抵抗型休克：絕對腎上腺功能不全高危病人予以氫化考的松輸注急診室PICU嚴重膿毒癥篩查休克不改善休克不改善PICU：監(jiān)測CVP，獲得正

4、常MAP-CVP &ScvO2 70%冷休克、血壓正常1.液體復蘇和腎上腺素，達到ScvO2 70%，Hgb10g/dlScvO2 70%，Hgb10g/dl3.若ScvO270%2.如仍然低血壓，考慮血管加壓素3.若ScvO21/kg/h血壓年齡 收縮壓(mmHg)0-1月 60 mmHg1月-1歲 70 mmHg1歲 70+(2年齡) mmHg10歲 90 mmHg膿毒性休克治療氧輸送心輸出量動脈血氧含量心率每搏輸出量前負荷后負荷 心肌收縮力血紅蛋白1.34動脈氧飽和度正性肌力藥物液體復蘇血管擴張劑升壓藥 輸血供氧達到最佳氧合=正常pH、pCO2和體溫的情況下氧輸送的決定因素與膿毒性休克時

5、達到最佳氧輸送的干預措施氧療打開氣道并保持氣道通暢氧療：給予濕化的高流量/高濃度氧氣 如有需要隨時進行球囊面罩給氧、機械通氣體位：低血壓時應平臥后將雙足抬高于身體水平，病情穩(wěn)定時應保持最舒服的體位呼吸窘迫或低氧血癥：面罩氧療或高流量鼻導管供氧或無創(chuàng)鼻塞CPAP早期插管：由于嬰兒、新生兒肺功能殘氣量低若需機械通氣治療，先行適當?shù)男难軓吞K支持，可避免插管過程出現(xiàn)心血管不穩(wěn)定建議盡早IV或IO液體復蘇和血管活性藥物輸注：插管、機械通氣胸內壓靜脈回流如容量不足加重休克氧療機械通氣機械通氣患兒采用肺保護通氣策略 當ARDS時，需要高PEEP，維持氧合; PIP 30-35cmH2O，Vt 6-8ml/

6、kg通氣模式：常頻壓控、壓力釋放通氣、高頻通氣此時可能靜脈回流降低，需要較大量液體復蘇和升壓藥物建立血管通路 代償性休克： 如條件許可，盡快開放外周靜脈(IV)低血壓休克： 則應盡快開放骨內通路（IO） 優(yōu)先考慮盡早獲得骨內通路液體復蘇推薦初始復蘇選擇等滲晶體液需要大劑量晶體液復蘇時建議應用白蛋白 Akech等總結發(fā)現(xiàn) 1)登革熱出血性休克早期（脈壓差縮小、不伴低血壓），給予等張晶體液救治存活率100%。當脈壓差10 mmHg，白蛋白對糾正休克更有效； 2)重癥瘧疾伴休克早期（不伴神經系統(tǒng)損害）時，白蛋白和等張晶體液復蘇效果沒有明顯差異，當休克進展或出現(xiàn)神經系統(tǒng)損害時，白蛋白復蘇效果較好； P

7、ALS：等張晶體液在休克早期復蘇效果較好，但在休克進展期或對晶體復蘇無反應時，白蛋白或者其他膠體液復蘇效果更好。低血容量休克（不管血壓正?；虻脱獕海┚扑]液體復蘇液體復蘇不推薦應用羥乙基淀粉液體復蘇1)VISEP研究（2008）：HES與乳酸林格液比較，AKI發(fā)生率顯著升高，且需要腎臟替代治療時間更長2)CRYSTMAS研究（2012年）：HES與生理鹽水比較，AKI發(fā)生率、28d、90d病死率、凝血功能改變方面沒有差異。3)Perner多中心隨機對照研究（2012）：HES與醋酸林格液比較，90d病死率和腎臟替代治療比例HES明顯高于醋酸林格液組。4)Myburgh多中心臨床隨機對照研究：H

8、ES與生理鹽水比較，二組病死率無差異，但HES組需要腎臟替代治療比例明顯高于生理鹽水組液體復蘇劑量與輸注時間：20ml/kg，5-10min目標：達到血壓正常、尿量增加、CRT、外周脈搏和意識正常，并不伴有肝大和肺部羅音如沒有肝大和肺部羅音等表現(xiàn)，仍存在嚴重液體缺失，初始復蘇階段可給予4060ml/kg或更多液體量如出現(xiàn)肝大和肺部羅音（容量負荷增加），停止液體復蘇、利尿液體復蘇后仍為難治性休克，需要正性肌力藥物和機械通氣液體復蘇有關液體復蘇量仍存有異議：非洲多中心隨機開放對照試驗(FEAST)研究3141例嚴重感染伴低灌注兒童液體輸注隨機分成三組: 白蛋白組（5白蛋白20-40ml/kg靜脈推

9、注） 生理鹽水組（NS 20-40ml/kg靜脈推注） 對照組（無推注液體，根據當?shù)爻Ｒ?guī)治療）三組疾病嚴重度相似、其他治療相同（抗感染、靜脈維持液、支持治療）液體復蘇FEAST研究結果顯示：48h病死率三組分別：10.6%、10.5%、7.3% NS或白蛋白組死亡風險較對照組明顯增加 （RR 1.45，95%CI 1.13-1.86，）4周病死率三組分別：12.2%、12.0%、8.7% NS或白蛋白組死亡風險較對照組明顯增加（）膿毒性休克伴嚴重低血壓組（n=29），分別以白蛋白（n=13）或生理鹽水（n=16）靜脈推注，二組病死率無統(tǒng)計學差異液體復蘇FEAST研究結果顯示：結論：嚴重感染兒童

10、快速輸注液體明顯增加病死率該研究入組的重癥感染以瘧疾占多數(shù)（57%），重癥瘧疾患兒的液體復蘇仍存在很大爭議在非洲醫(yī)療條件非常有限的地區(qū)（無ICU、無輔助通氣設施，僅以抗感染、維持輸液、輸血Hb5g/dl、對癥及基本支持治療為主），重癥患兒伴低灌注時，靜脈推注液體可能增加病死率，其原因尚不清楚，可能與快速血漿容量增加致兒茶酚胺介導的宿主防御反應阻斷，導致再灌注損傷有關液體復蘇評價液體復蘇有效的指標臨床生理指標生物學指標：血乳酸的測定CVP監(jiān)測：達到8mmHg，機械通氣可達12mmHg CVP數(shù)值本身并不能反映患者實際液體前負荷 不能只看CVP是否達到812mmHg 實施EGDT時，CVP數(shù)值的動

11、態(tài)變化能更好體現(xiàn)液體復蘇反應性，輸液后CVP沒有明顯升高或升高不超過2mmHg，提示心臟對容量反應性良好，可以繼續(xù)輸液。 液體復蘇評價液體復蘇有效的指標PiCCO技術微創(chuàng)的動脈波形分析技術 （FloTrac/VigileoTM)無創(chuàng)連續(xù)心排量監(jiān)測技術 (如NICOMTM) 被動抬腿試驗（PLR） 液體復蘇一旦社區(qū)醫(yī)院識別膿毒性休克后，即刻行液體復蘇、正性肌力藥物應用、機械通氣，則病死率降低10倍在急診室識別膿毒性休克，1小時內液體復蘇、抗生素應用、休克恢復，病死率降低（4%2.4%）兒童低血壓易于被縮血管藥物糾正，因此血壓不能作為評價復蘇終點的可靠唯一指標嚴重溶血性貧血不伴有低血壓（如嚴重瘧疾

12、或錫克細胞病危象）：輸血優(yōu)于晶體或白蛋白輸注對液體復蘇沒有反應：給予正性肌力藥物支持治療（建議在獲得中央靜脈通路前可采用外周靜脈通路輸注） 為獲得中央靜脈而延遲正性肌力藥應用可增加病死率有些情況下，復蘇開始即使低血容量還未糾正，就需要正性肌力藥和升壓藥以維持灌注壓血管活性藥物應用膿毒癥血流動力學變化 心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓正常 正性肌力藥物加用擴血管藥物 心輸出量增加、外周血管阻力降低、血壓下降 去甲腎 心輸出量降低、外周血管阻力降低、血壓下降 腎上腺素膿毒癥心肌抑制機制血管活性藥物應用第一線正性肌力藥物（強心藥）多巴胺 5-9ug/kg/min(中劑量)多巴酚丁胺 5-9ug/

13、kg/min腎上腺素 0.05-0.3ug/kg/min(小劑量)應用于：血壓正常、CO、對液體復蘇無效 血管活性藥物應用擴血管藥物（短效）：應用于SVR硝普鈉 1-8ug/kg/min硝酸甘油 兒童： 0.250.5ug/kg/min IV/IO, 需要時q35min增加 0.51ug/kg/min,最大量10ug/kg/min 青少年：1020ug/min,q510min增加510ug/min， 最大量200ug/min其他：前列環(huán)素、己酮可可堿等 血管活性藥物應用擴血管藥物（短效）磷酸二酯酶抑制劑 米力農：負荷量50-75ug/kg（10-60min），鈣增敏劑：左西孟旦（克服受體去敏感

14、性）血管活性藥物應用升壓藥：應用于低血壓去甲腎上腺素 腎上腺素 多巴胺 10-20ug/kg/min血管加壓素 需要時可加大量難治性休克定義液體復蘇難糾性休克：液體復蘇量60ml/kg(適當應用）多巴胺抵抗休克：輸注多巴胺10ug/kg/min兒茶酚胺抵抗休克：輸注腎上腺素或去甲腎上腺素難治性休克：應用正性肌力藥、升壓藥、擴血管藥物、維持代謝（糖、鈣）和激素（甲狀腺素、皮質激素）平衡藥物休克持續(xù)輸血兒童血紅蛋白目標值與成人相同上腔靜脈血氧飽和度降低（70%）,休克患兒復蘇期間，血紅蛋白目標值10g/dl病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正，則血紅蛋白7g/dl即可推薦不用促紅細胞生成素治療嚴重膿毒癥

15、相關貧血監(jiān)測評估評估液體復蘇、血管活性藥物是否有效評估氧合狀態(tài)ECG監(jiān)測評價心率中央、外周搏動CRT、膚色及皮溫血壓(無創(chuàng))尿量意識狀態(tài)動脈血氣分析、血糖、乳酸等監(jiān)測Shanghai Childrens Medical Center中心靜脈置管： CVP、ScvO2動脈置管：MAP(有創(chuàng))P(cv-a)CO2PiCCO無創(chuàng)CO監(jiān)測最初復蘇6h內達到目標（兒童） CRT 2s，肢端溫暖 脈搏正常且外周、中央脈搏無差異 血壓正常（同等年齡） 尿量1ml/kg/h 意識狀態(tài)正常 ScvO270% 心臟指數(shù)（CI）2Surviving Sepsis Campaign: International Gu

16、idelines for Management of Severe Sepsisand Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine, 2013, 2( 41 ):580-637嚴重膿毒癥/膿毒性休克早期目標治療抗生素和感染源控制在確定嚴重膿毒癥后的1h內應用經驗性抗生素治療盡可能在應用抗生素前獲取血培養(yǎng)，但也不要因此而延誤抗生素治療經驗性藥物選擇：依據感染部位、流行病學和地方病原流行特點（如H1N1、MRSA、耐氯喹的瘧疾、耐青霉素的肺炎鏈球菌、近期住過ICU、粒缺等） 血管通路建立困難時，可以先肌注或口服抗生素兒童膿毒癥常見感染部位 肺炎 血流感染

17、(包括感染性心內膜炎) 血管內導管相關膿毒癥 腹腔內感染 尿路感染 皮膚軟組織 創(chuàng)傷感染 Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1538-48感染灶不明確：仔細檢查腹部、膈下、腸間隙、腦脊液等部位等充分利用B超、X線和CT等影像學檢查手段防止漏診，并盡可能在就診早期明確感染部位?？股睾透腥驹纯刂平ㄗh中毒休克綜合征伴難治性低血壓采用克林霉素和抗毒素治療（克林霉素可降低毒素產生） IVIG可考慮應用，其作用機制不清楚推薦早期積極病原控制：清創(chuàng)術、引流、沖洗、修補、感染裝置去除等極其重要難辨梭狀芽孢桿菌結腸炎：腸道耐受給與口服抗生素，對于嚴重患者口服萬古霉素最佳膿毒癥內皮細胞

18、損傷防治 炎癥反應失控：血液凈化 凝血功能紊亂：肝素 毛細血管滲漏：烏司他丁膿毒癥內皮細胞損傷防治深靜脈栓塞（DVT）預防指南推薦：嚴重膿毒癥給予每日藥物預防靜脈栓塞(1B)強力的循證依據支持VTE預防治療的價值 -9項RCTs研究顯示預防治療降低DVT和肺動脈栓塞發(fā)生 -Geerts和Attia等Meta分析顯示預防治療降低DVT藥物選擇： -低分子肝素5000IU皮下注射Qd（優(yōu)于普通肝素Bid） -普通肝素3次/d優(yōu)于2次/d(但后者出血少） -當肌酐清除率30ml/min，不經腎代謝的低分子肝素建議：禁忌肝素嚴重凝血病、活動性出血、顱內出血應用肝素檢測血小板 青春前期兒童嚴重膿毒癥需要

19、DVT預防治療，沒有推薦級別。 兒童深靜脈栓塞與中央靜脈置管有關，肝素化導管可降低導管相關DVT的風險目前沒有資料顯示普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）能有效預防兒童導管相關DVT深靜脈栓塞（DVT）預防膿毒癥內皮細胞損傷激活凝血系統(tǒng)感染促炎因子產生刺激TF產生激活凝血系統(tǒng)血栓形成微循環(huán)障礙肝素內皮細胞保護機制肝素通過調節(jié)P-選擇素，L-選擇素等粘附分子的表達，降低中性粒細胞滾動、粘附及遷移，減少炎癥反應；封閉NF-kB途徑，下調炎癥基因的表達及減少促炎因子的產生。減少對內皮細胞骨架的破壞，最終改善內皮細胞通透性，維持血管屏障完整性； 保護內皮細胞間的 黏附連接，對LPS 誘導的內皮細胞通 透性增高起到保護 作用膿毒癥內皮細胞損傷防治烏司他?。║rinary trypsin inhibitor,UTI）又稱尿胰蛋白酶抑制劑，