腦靜脈系統(tǒng)血栓形成全面

1、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成全面腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVT) 概述 腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別 腦靜脈系統(tǒng)組成 CVT 的病理生理特點 CVT的病因 CVT的臨床表現(xiàn) 各種腦靜脈血栓的臨床特點 CVT的輔助檢查 CVT的診斷 CVT的治療 概述 腦靜脈血栓形成 腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別 動靜脈血管壁構(gòu)造差異 管壁薄，無瓣膜 分為腦內(nèi)、外兩組 腦靜脈吻合支較動脈豐富得多 動脈靜脈 腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別 起病形式： 靜脈血栓起 病形式多樣，多呈漸進性， 動脈血栓常突然起病(sudden onset)。臨床病癥： 頭痛、癲癇的發(fā)生率在腦靜脈血栓中高于動 脈性血栓。 腦靜脈竇Cerebral Venous Sinu

2、ses 又稱硬腦膜竇(dural sinuses)組成：上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側(cè)竇橫竇、乙狀竇、竇 匯。腦靜脈系統(tǒng)組成A.上矢狀竇B. Galen 靜脈C.眼靜脈D. 面靜脈E. 海綿 竇F. 下巖竇G. 頸靜脈H. 乙狀竇I. 上巖竇J. 橫竇K.直竇L. 下矢狀竇 腦靜脈竇內(nèi)血流方向腦靜脈 上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 竇匯 橫竇 乙狀竇 頸內(nèi)靜脈眼靜脈 海綿竇 巖上竇 巖下竇 腦靜脈系統(tǒng)組成腦靜脈系統(tǒng)組成腦靜脈(cerebral veins)淺靜脈組大腦上靜脈、大腦中淺靜脈、大腦下靜脈深靜脈組大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈 (Galen vein)

3、。 腦靜脈血回流受阻 血液淤積于靜脈系統(tǒng)和毛細血管內(nèi) 局部腦組織腫脹 神經(jīng)細胞變性、壞死 靜脈性腦堵塞 出血 顱內(nèi)壓增高腦脊液吸收障礙 阻斷蛛網(wǎng)膜顆粒吸收 腦脊液吸收障礙 顱內(nèi)壓增高腦靜脈系血栓形成 病理生理 病因分類非感染性原因：嚴(yán)重脫水、消耗性疾病惡液質(zhì)、晚期癌癥、某些血液病溶血性貧血、鐮狀細胞病、血小板增多癥、抗凝血酶III缺乏等、先天性心臟病、充血性心力衰竭、妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、創(chuàng)傷、手術(shù)后、自身免疫性疾病、高熱、休克、腎病綜合癥、酮癥酸中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、抗磷脂抗體綜合征、蛋白和蛋白缺乏癥等。感染性原因：頭面部感染、敗血癥、化膿性腦膜炎、腦膿腫等。腦靜脈系血栓形成 病因

4、 起病形式急性起病： 48小時內(nèi)，28%。亞急性起?。?8小時-30天，較常見，42%。慢性起病： 病情進展超過30天，30%。腦靜脈系血栓形成 臨床表現(xiàn) 頭痛 腦靜脈系血栓形成 臨床表現(xiàn) 80%CVT存在頭痛。 CVT頭痛機制：顱內(nèi)壓增高；竇壁腫脹或腦外表血液滲出致使硬腦膜上的痛覺纖維受刺激所致。 頭痛起病形式：亞急性多見，可慢性或急性，有時很突然或呈發(fā)作性。 根據(jù)國際頭痛協(xié)會分類標(biāo)準(zhǔn)，與CVT有關(guān)的頭痛應(yīng)伴有以下臨床表現(xiàn)之一：顱內(nèi)壓增高；抽搐發(fā)作；局灶性神經(jīng)功能缺損。 視乳頭水腫 CVT 視乳頭水腫出現(xiàn)率差異較大 年輕患者更見，45歲以下約33% 亞急性或慢性患者達60%，急性者為6%腦靜

5、脈血栓形成的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高 癲癇發(fā)病初期：1215%；病程中：40%最常見病灶部位：前中央溝區(qū)域發(fā)作類型：局灶型，全身型。兩種類 型常同時出現(xiàn)。腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn) 大腦半球受損 局灶性神經(jīng)功能缺損發(fā)病初期：15%；病程中：60%。以運動障礙和感覺障礙為主，下肢為著。顱神經(jīng)麻痹：可提示一些特殊部位的血栓， III、IV、VI顱神經(jīng)麻痹對應(yīng)于海綿竇血栓； IX、X顱神經(jīng)損害對應(yīng)于頸靜脈血栓。其它：失語、視覺障礙、小腦體征等。腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn) 大腦半球受損 發(fā)病初期少見，約有4%； 發(fā)病中期：近一半患者有不同程度的醒覺水平下降。 具有可逆性，但通常提示預(yù)后不佳。腦靜脈血栓形成的臨

6、床表現(xiàn) 意識及精神障礙 多見于炎性CVT。 表現(xiàn)為不規(guī)那么發(fā)熱、寒顫、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和敗血癥征象。腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn) 全身病癥 按部位CVT可分為： 大腦淺靜脈(皮層靜脈)血栓 大腦深靜脈血栓 小腦靜脈血栓 頸靜脈血栓 靜脈竇血栓 上矢狀竇血栓 側(cè)竇(橫竇 及乙狀竇)血栓 巖上竇及巖下竇血栓 直竇血栓 海綿竇血栓 各種腦靜脈血栓的臨床特點 其解剖特點決定了血栓易在此部位形成。 此竇是腦皮層靜脈循環(huán)和腦脊液回流的必經(jīng)之路。 腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSST多種病因可引起SSST，其中非感染性原因更

7、為多見。臨床表現(xiàn)主要是顱內(nèi)壓增高、不同程度的意識障礙、 癲癇發(fā)作、運動障礙以及括約肌功能障礙。 腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSST 腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSST 腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSST 腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSSTThis 58 year-old man complained of a

8、severe headache 12 hours after taking part in the London marathon. He attended the general casualty but no cause was found. He was discharged with a diagnosis of possible migraine. However, the pain persisted and he re-attended the casualty 2 days later. He was found to have bilateral optic disc swe

9、llings and an urgent MRI scan was requested. Full blood count revealed high platelet count (thrombocythemia) but otherwise all the other tests were normal 腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSST 預(yù)后： 單純上矢狀竇血栓在數(shù)周或數(shù)月后可再通，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，預(yù)后良好。 如果累及到其他腦靜脈竇或腦靜脈，而未能得到及時有效的治療，其顱壓高將持久存在，嚴(yán)重者可造成死亡。 腦靜脈 竇

10、血栓 上矢狀竇血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSST 橫竇和乙狀竇統(tǒng)稱為側(cè)竇。 病因 以耳或乳突的急慢性感染最為常見。其感染途徑為： 直接途徑：如中耳炎或乳突炎化膿破壞薄的骨質(zhì)，而后膿腫壓迫橫竇，使竇內(nèi)血流淤滯并伴有炎性改變。 間接途徑：乳突炎或中耳炎使通向乙狀竇的小靜脈發(fā)生血栓，而后血栓擴展到乙狀竇，開場為附壁血栓，后漸擴大為靜脈竇血栓。 橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis) 腦靜脈竇血栓 臨床表現(xiàn) 一側(cè)橫竇閉塞時可無病癥。 不同的病癥取決于血栓的大小和累及的構(gòu)造 橫竇血栓向下擴展至巖

11、下竇時，造成外展神經(jīng)麻痹。 擴展至頸靜脈時，可影響到IX、X、XI顱神經(jīng)。 血栓向前擴展至巖上竇時，壓迫三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支。 血栓經(jīng)竇匯或下吻合靜脈擴展到上矢狀竇時，會產(chǎn)生嚴(yán)重的顱 內(nèi)壓增高、昏迷、癲癇、偏癱或截癱。 左側(cè)橫竇血栓累及到皮層時，可出現(xiàn)失語。 橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis) 腦靜脈竇血栓 橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis) 腦靜脈竇血栓Caption: A 23-year-old female with headache. CT scan

12、 demonstrates a subtle right transverse sinus thrombosis with high attenuation (arrows). MRV demonstrates absent flow in the right transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein. 橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis) 腦靜脈竇血栓A 32-year-old postpartum patient with headaches. Axi

13、al CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct. A triangular high-attenuation focus (arrows) posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus. Axial MR venogram demonstrates occlusion of the left transverse sinus, sigmoid sinus, and inter

14、nal jugular vein. 橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis) 腦靜脈竇血栓CT scan demonstrates: a left posterior temporal hematoma in a 38-year-old woman on oral contraceptives. Contrast-enhanced MRI showing lack of filling of left transverse sinus. Axial view of MR venogram demonstrating lack of f

15、low in transverse sinusCoronal view of MR venogram demonstrating lack of flow in the left transverse and sigmoid sinuses.腦靜脈 巖上竇及巖下竇血栓竇血栓 (superior and inferior petrosal sinus thrombosis)巖上竇前起于海綿竇的后端，中止于橫竇。 此竇內(nèi)含三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支。 血栓涉及此竇，可出現(xiàn)同側(cè)面部疼痛或感覺減退。巖下竇前起于海綿竇后緣，行至頸靜脈起始部。 此竇血栓可侵及外展神經(jīng)，同時可影響半月神經(jīng) 節(jié)而產(chǎn)生顳骨巖尖

16、綜合征。 直竇 血栓 (straight sinus thrombosis) 腦靜脈竇血栓 起始于大腦大靜脈與下矢狀竇集合 處，直行向后與上矢狀竇相連。單純直竇血栓少見，常合并其他部 位血栓。如累及到大腦大靜脈時，導(dǎo)致急驟 顱壓增高，昏迷。 病因 炎性原因： 病原菌：主要是金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌 分類： 急性：多由頭面部感染所致 慢性：多由蝶竇、篩竇炎及中耳炎逆流引起。 感染源：為以下局部感染灶： 1、鼻腔、口腔、眼部及面部化膿性病變進入血液，通過 眼動脈入海綿竇。 2、蝶竇、篩竇通過篩靜脈或直接接觸感染，侵入蝶竇壁 而入海綿竇。 3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙狀竇血栓，沿巖竇

17、 擴及海綿竇。 非炎性原因：手術(shù)、頭部外傷、慢性消耗性疾病、高凝狀態(tài)等。 海綿竇血栓 (cavernous sinuses )腦靜脈竇血栓 臨床表現(xiàn) 主要是III、IV、V1、V2、VI顱神經(jīng)受損征象以及眼眶內(nèi)外靜脈回流障礙所造成的眼瞼、結(jié)合膜水腫及眼球突出。 海綿竇血栓 (cavernous sinuses )腦靜脈竇血栓 海綿竇血栓 (cavernous sinuses )腦靜脈竇血栓 常見的并發(fā)癥 腦膜炎、腦膿腫、腦外膿腫、頸內(nèi)動脈病變、腦垂體病變 皮層靜脈(淺靜脈)血栓特征分類 大腦上靜脈血栓 大腦中淺靜脈血栓 大腦下靜脈血栓腦淺深靜脈血栓大腦深靜脈血栓特征分類 大腦大靜脈血栓 大腦內(nèi)

18、靜脈血栓 基底靜脈血栓腦淺深靜脈血栓 腦脊液檢查腦脊液壓力常增高；外觀清亮或微黃色，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時紅細胞增多，早期呈血性，以后可產(chǎn)生黃變。非感染性CVT，常有少量白細胞數(shù)，腦脊液蛋白可增高。有感染原因存在時，腦脊液中性白細胞數(shù)增多。腦靜脈系血栓形成 輔助檢查 影像學(xué)檢查 方法 X線平片、CT掃描、磁共振成像、磁共振靜脈造影 (MRV)、DSA、CTV、TCD及核醫(yī)學(xué)方法。 臨床優(yōu)選檢查路線 如患者首診時臨床診斷不明，可首選CT掃描，然后X 線頭顱平片，再進展MR檢查； 臨床已擬診靜脈竇血栓，應(yīng)首選MRI、MRV掃描。 欲進展介入治療溶栓時，可行DSA檢查。 腦靜脈系血栓形成 輔助檢查 治

19、療原那么： 對癥治療、病因治療、抗栓治療、介入治療以及手 術(shù)治療。對癥治療癲癇的治療顱內(nèi)壓增高的處理 (1)一般治療：體位、水電解質(zhì)平衡、輸液的種類、量、 速度腦靜脈系血栓形成 治療 (2)藥物治療 高滲性脫水劑：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高滲鹽水 利尿劑：利尿酸鈉、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、雙氫克尿塞。 皮質(zhì)類固醇激素 巴比妥類藥物：戌巴比妥鈉、硫噴妥鈉。 鈣通道阻滯劑 (3)手術(shù)治療 腦室引流、血腫去除減壓術(shù)、去骨片減壓術(shù)。腦靜脈系血栓形成 治療 病因治療腦靜脈系血栓形成 治療對嚴(yán)重脫水及長期進食不好者，補足入量，維持水電解質(zhì)平衡，注意給予全面的營養(yǎng)。對于心功能不全者，及時改善心功能對伴有自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)節(jié)性紅斑、白塞氏病等者可給予激素治療。對血液系統(tǒng)疾病應(yīng)予相應(yīng)的治療，如對真性紅細胞增多癥可進展放血療法。對于諸多病因如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、蛋白C和蛋白S缺乏癥、口服避孕藥、手術(shù)等導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，應(yīng)進展抗凝療法。對于血小板增多癥，需使用抗血小板治療。對于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循環(huán)的藥物。對感染性病因，應(yīng)積極進展抗感染治