腦血管介入體會和未來

1、腦血管介入體會和未來腦血管介入的開展趨勢 以血管成形和支架置入術(shù)為代表的神經(jīng)血管介入技術(shù)正在開展為動脈粥樣硬化性腦血管病的主流治療方法。 SAPPHEAR EVA3S SPACE CREST目前腦血管介入的價值 使狹窄或閉塞血管恢復(fù)通暢 防止栓子脫落形成遠(yuǎn)端血管栓塞 維持腦組織正常供血和灌注 減少局部血管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險 延緩或阻止動脈粥樣硬化的開展卒中介入應(yīng)重點(diǎn)考慮的因素 病變性質(zhì)和狹窄程度 側(cè)枝循環(huán) 血流動力學(xué) 病變血管解剖特點(diǎn) 共患疾病 急性缺血性卒中的早期介入卒中血管內(nèi)介入的指征頸動脈和其他外動脈顱支架術(shù) 無病癥狹窄 70% 有病癥 50%顱內(nèi)動脈成形/支架術(shù) 病癥性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性

2、狹窄70%，正規(guī)抗血小板，他汀強(qiáng)化及控制危險因素治療無效無病癥性狹窄 對于嚴(yán)重狹窄或有多個頸部動脈病變的患者，可能產(chǎn)生局部或全腦低灌注狀態(tài)。對這類患者進(jìn)展干預(yù)，可有效改善低灌注狀態(tài)，改善患者生活質(zhì)量，降低中風(fēng)風(fēng)險。男，64歲，頭暈，記憶力下降1年。無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。DSA提示LICA 99%狹窄，支架置入后上述病癥明顯緩解。病癥性狹窄 即使狹窄程度不嚴(yán)重，動脈粥樣硬化斑塊破裂所形成的栓子可能是發(fā)生缺血事件的主要原因。對這類患者的積極干預(yù)，可有效降低卒中風(fēng)險。 女，66歲。有糖尿病和高血壓病史。反復(fù)發(fā)生的四肢乏力、麻木。近1年來認(rèn)知功能明顯下降。DSA提示雙側(cè)頸動脈分叉部斑塊形成，均有約50

3、%狹窄。雙側(cè)頸動脈支架置入術(shù)后隨訪一年，缺血病癥未再發(fā)。腦的供血特點(diǎn)和側(cè)枝循環(huán) Willis環(huán) 豐富的側(cè)枝循環(huán)儲藏 多支供血動脈相互交通 胚胎發(fā)育過程中原始動脈再開放腦的供血動脈和潛在側(cè)枝循環(huán)潛在的側(cè)枝循環(huán) 左右 頸動脈椎動脈 頸內(nèi)動脈頸外動脈 鎖骨下動脈頸動脈 鎖骨下動脈椎動脈側(cè)枝循環(huán)可提供重要的代償血流 女，34歲。Takayasu Disease，左鎖骨下和左頸總動脈閉塞。由于建立了豐富的側(cè)枝循環(huán)，臨床病癥輕微。男，72歲。因安康查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。因前交通和后交通動脈開放良好，還有頸外的代償側(cè)枝，患者無任何臨床病癥。病變血管未行介入治療。血管的自塑性 血管的形態(tài)會隨著管腔內(nèi)的血流

4、量改變而發(fā)生改變。應(yīng)在制定介入策略時考慮這一機(jī)制。女，59歲，有高血壓病史。入院一年前左側(cè)肢體偏癱，入院1月前再次出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力。DSA提示供給腦血流的三支動脈閉塞，僅殘留的左椎動脈開口處也有狹窄。盡管Willis環(huán)開放良好，腦組織仍處于廣泛缺血狀態(tài)。顱內(nèi)血流主要來自：左側(cè)椎動脈-Willis環(huán)-全腦 (主要)頸外動脈-眶周血管-眼動脈-顱內(nèi) (次要) 根據(jù)臨床病癥和DSA結(jié)果判斷，左頸內(nèi)動脈閉塞時間不長，適合實(shí)施血管內(nèi)再通術(shù)。如能再通，將有可能改善患者全腦缺血病癥。 導(dǎo)絲嘗試通過閉塞部位后，能無阻力地進(jìn)入遠(yuǎn)端血管，提示遠(yuǎn)端管腔通暢。使用小球囊預(yù)擴(kuò)。 放置保護(hù)傘后，用大球囊再次擴(kuò)張，然后置入

5、支架。閉塞部位血管恢復(fù)原來形態(tài)，但遠(yuǎn)端血管仍然非常狹細(xì)，難以提供足夠的血流。一周后復(fù)查DSA。 提示塌陷的左頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端血管明顯擴(kuò)張, 血流根本恢復(fù)。一年后，治療血管形態(tài)完全恢復(fù)，顱內(nèi)供血明顯改善，患者臨床病癥緩解，未再發(fā)生新的缺血事件。個案體會供給腦血流的兩支或三支血管病變會引起全腦低灌注狀態(tài)。這類患者可能成為介入治療的獲益者。由于血管閉塞或嚴(yán)重狹窄引起的遠(yuǎn)端血管塌陷，在血管恢復(fù)通常，血流再現(xiàn)后，血管形態(tài)往往在一周內(nèi)恢復(fù)正常，不需特殊處理。支架置入對局部血管的影響 動脈夾層形成 Dissection 成角改變 Angulation 推移效應(yīng) Pushing Effect 手風(fēng)琴效應(yīng) Acco

6、rdion Effect) 監(jiān)禁效應(yīng) Jailing Effect) 局部血栓形成 Thrombosis介入治療時動脈夾層形成 介入器材對血管內(nèi)膜的損傷 球囊擴(kuò)張時導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊破裂 血管形態(tài)的改變，導(dǎo)致血流動力學(xué)異 常，引起遲發(fā)性動脈夾層動脈夾層的處理 多數(shù)與介入相關(guān)的夾層無需要特殊處理。但嚴(yán)重的夾層需要積極治療，否那么，可能出現(xiàn)血栓形成，血管閉塞等并發(fā)癥。女，59歲。有高血壓病史。因左側(cè)肢體乏力入院。DSA提示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部斑塊形成，伴有狹窄。行球囊擴(kuò)張后，斑塊破裂，局部夾層形成。支架置入后，夾層消失，未進(jìn)展特殊治療。男，56歲，高血壓，發(fā)作性右側(cè)肢體乏力，左側(cè)底節(jié)區(qū)腦梗死個案體

7、會支架置入可有效限制夾層的開展，恢復(fù)遠(yuǎn)端血流支架置入后，球囊擴(kuò)張可縮小殘留假腔較小的殘留假腔往往可自愈成角改變 Angulation 球囊擴(kuò)張或支架置入改變了血管原來的走形和形態(tài)，有時可形成較大成角，進(jìn)而影響遠(yuǎn)端血流。在椎動脈開口處和頸動脈分叉部容易發(fā)生這種現(xiàn)象。戴帽效應(yīng) Capping Effect女，65歲，有高血壓病史。因連續(xù)頭暈、耳鳴8年入院。DSA提示左椎動脈開口處重度狹窄。行支架置入術(shù)。支架置入后，狹窄完全解除，遠(yuǎn)端血流恢復(fù)正常，局部血管無成角?；颊吲R床病癥緩解。支架置入一年后隨訪，提示支架遠(yuǎn)端有明顯成角，已開場影響遠(yuǎn)端血流?；颊哂殖霈F(xiàn)頭暈病癥。支架置當(dāng)時支架置入一年后個案體會支架

8、置入后成角可能會影響遠(yuǎn)端血流，引起再狹窄，導(dǎo)致血栓形成等。成角現(xiàn)象可發(fā)生于支架置入當(dāng)時，也可發(fā)生于置入后1-2年內(nèi)。選擇適宜的支架，制定合理的介入方案有可能減少這種現(xiàn)象的發(fā)生。Pushing effect 推移效應(yīng) 置入支架后，可引起治療血管的移位。被推移的血管可與周圍組織骨骼、肌腱、肌肉相作用，產(chǎn)生狹窄樣效應(yīng)。一般可自行緩解，無須特殊處理。男，63歲。因頭暈行DSA檢查。結(jié)果提示右椎動脈起始部狹窄。行支架置入術(shù)。置入兩枚支架后，在遠(yuǎn)離支架部位的血管外側(cè)產(chǎn)生狹窄樣現(xiàn)象?；颊呦蛴肄D(zhuǎn)頭時狹窄加重，并有頭暈現(xiàn)象bow hunters syndrome)6個月后復(fù)查，支架遠(yuǎn)端血管形態(tài)恢復(fù)正常?；颊卟“Y

9、已經(jīng)明顯緩解。個案體會 支架后血管移位容易發(fā)生在較長支架置入，或多個支架置入時。形成推移效應(yīng)短期內(nèi)可緩解，一般無須特殊處理。Accordion effect手風(fēng)琴效應(yīng) 當(dāng)治療血管存在嚴(yán)重扭曲時，支架置入使治療部位的扭曲推向遠(yuǎn)端或近端，在支架兩端形成扭曲的累積效應(yīng)。導(dǎo)致管腔狹窄。形似拉手風(fēng)琴時鄒褶的移動。男，64歲。有高血壓病史。吸煙30年。因頭暈、四肢乏力入院。DSA提示左椎動脈開口處嚴(yán)重狹窄。行支架置入術(shù)。由于治療處血管扭曲明顯，支架置入后遠(yuǎn)端發(fā)生手風(fēng)琴效應(yīng)。局部血流受限，并有渦流現(xiàn)象。6個月后復(fù)查DSA，提示治療處血管已經(jīng)完全閉塞。后循環(huán)血供主要靠對側(cè)椎動脈供給，患者病癥無明顯加重。個案體

10、會對于治療部位有嚴(yán)重扭曲的血管，支架置入可能會導(dǎo)致手風(fēng)琴效應(yīng)單純的球囊擴(kuò)張可能獲得更好的遠(yuǎn)期效果如果必須置入支架，較短的支架可能會減輕手風(fēng)琴效應(yīng)。Jailing effect 監(jiān)禁效應(yīng) 當(dāng)治療處血管存在較大分支血管時，支架置入后，支架的龍骨可能影響分支血管的血供。形似分支血管被關(guān)閉在監(jiān)牢內(nèi)，因此稱監(jiān)禁效應(yīng)。這種效應(yīng)常常發(fā)生在分支血管比較豐富的基底動脈和大腦中動脈。女，66歲。有糖尿病病史，血脂高。因反復(fù)發(fā)作的左側(cè)肢體乏力TIA而行DSA檢查。提示右大腦中動脈嚴(yán)重狹窄，實(shí)施支架置入術(shù)。行球囊擴(kuò)張后，置入支架，血管恢復(fù)通暢。術(shù)后患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力加重。經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。其后半年隨訪，無新的缺血事

11、件發(fā)生。個案體會監(jiān)禁效應(yīng)是支架置入后發(fā)生缺血事件的一個重要原因，尤其是大腦中動脈和基底動脈。對上述部位的治療應(yīng)充分評估治療的風(fēng)險。選擇適宜的支架可能會降低監(jiān)禁效應(yīng)的發(fā)生。急性血栓形成 Thrombosis 支架置入或球囊擴(kuò)張可改變局部血流動力學(xué)的變化，損害血管內(nèi)膜，擠壓撕裂斑塊。這些均可誘發(fā)急性血栓形成。女，62歲。有糖尿病和高血壓病史，血脂高。因反復(fù)發(fā)作的暈厥入院。DSA檢查提示基底動脈中上部嚴(yán)重狹窄。實(shí)施支架置入術(shù)。球囊擴(kuò)張后狹窄明顯改善。支架置入后，局部發(fā)生了急性血栓形成，血管閉塞。經(jīng)導(dǎo)管注射RTPA后仍未再通?；颊吲R床病癥有所加重。經(jīng)綜合治療后好轉(zhuǎn)。 個案體會較小管徑的血管、復(fù)雜病變、

12、狹長病變、有多個危險因素的患者治療時更容易發(fā)生急性血栓形成，術(shù)前應(yīng)充分評估。對于血栓高危患者，除了積極做好術(shù)前準(zhǔn)備外，單純的球囊擴(kuò)張也是一個較好的選擇。病變特征對介入治療的影響 鈣化 不穩(wěn)定斑塊 治療部位血管扭曲 彌漫病變 入路異常鈣化 Calcification 在動脈粥樣硬化發(fā)生部位，鈣化是常見現(xiàn)象。鈣化程度是斑塊穩(wěn)定性的一個指標(biāo)，同時也是影響血管成形和支架置入術(shù)效果的一個重要因素。因此，術(shù)前了解治療部位鈣化情況對于制定合理的治療方案是非常重要的。CTA是評價鈣化的最正確方法 女，65歲。因反復(fù)發(fā)作的右側(cè)肢體乏力入院。DSA提示左頸內(nèi)動脈起始部嚴(yán)重狹窄；CTA矢狀位MIP成像除顯示狹窄程度

13、外，同時可見狹窄處有明顯鈣化現(xiàn)象。CTA對于較小的鈣化點(diǎn)也能清晰地顯示對于左椎動脈起始部的狹窄，DSA未發(fā)現(xiàn)鈣化現(xiàn)象，而在CTA冠狀位MIP重組像上, 可見斑塊內(nèi)有鈣化現(xiàn)象。CTA有多個序列可清晰顯示鈣化斑塊鈣化對支架置入術(shù)的影響 嚴(yán)重的鈣化可影響導(dǎo)管導(dǎo)絲的通過 球囊擴(kuò)張時產(chǎn)生“瓜子效應(yīng)watermelon seeds effect) 導(dǎo)致支架的變形和折斷 剩余狹窄明顯 斑塊破裂和血管內(nèi)膜的損傷輕度點(diǎn)狀鈣化根本不會影響支架置入效果男，59歲。因口齒不清、右側(cè)肢體乏力入院。CTA提示左頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，斑塊周圍有點(diǎn)狀鈣化現(xiàn)象。支架置入后血管恢復(fù)通常，術(shù)后殘留輕度狹窄。嚴(yán)重鈣化會增加剩余狹窄

14、男，70歲，有高血壓病史。因陣發(fā)性左側(cè)肢體麻木入院。CTA提示右頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄伴明顯鈣化，支架置入后在鈣化部位有顯著剩余狹窄，并有斑塊撕裂現(xiàn)象。個案體會對于有明顯鈣化的狹窄，預(yù)擴(kuò)時，應(yīng)使用較長球囊，以抑制“瓜子效應(yīng)伴有顯著鈣化的病變，最好用徑向張力大的支架，以減少剩余狹窄有明顯鈣化的病變，實(shí)施后擴(kuò)時，球囊不宜太長，以免引起支架變形和折斷對于有顯著鈣化的病變，一般球囊不能擴(kuò)開，也有使用切割球囊的報道不穩(wěn)定斑塊vulnerable plaque 治療部位斑塊的穩(wěn)定性是決定治療方案的重要因素。不穩(wěn)定斑塊引起缺血事件的風(fēng)險明顯加大，應(yīng)該是介入治療積極干預(yù)的對象。但是，不穩(wěn)定斑塊在治療時也容易脫

15、落，引起并發(fā)癥。因此，治療前應(yīng)系統(tǒng)評估斑塊的穩(wěn)定性，充分權(quán)衡兩者的利弊得失。積極干預(yù)不穩(wěn)定斑塊男，71歲。血脂高，吸煙40年。因交替性發(fā)作性四肢無力入院雙側(cè)TIA交替發(fā)作。B超提示雙頸內(nèi)動脈起始部中度狹窄，伴有不穩(wěn)定斑塊形成低回聲區(qū)。 支架置入后，實(shí)施了后擴(kuò)。支架覆蓋了不穩(wěn)定斑塊。12個月隨訪24個月隨訪患者術(shù)后隨訪24個月，未再發(fā)生缺血事件。DSA隨訪提示支架形態(tài)良好，血流通暢。個案體會術(shù)前B超檢查有利于鑒定不穩(wěn)定斑塊對于不穩(wěn)定斑塊，如有屢次缺血事件發(fā)生，即使狹窄程度不嚴(yán)重，積極干預(yù)也可能使患者受益對于不穩(wěn)定斑塊，置入支架后仍應(yīng)進(jìn)展穩(wěn)定斑塊的其他治療治療部位血管扭曲 Tortuosity 治

16、療部位血管扭曲會影響置入支架的形態(tài)。在實(shí)施球囊擴(kuò)張或支架置入時，扭曲會導(dǎo)致壓力分布的不一致，引起血管內(nèi)膜損傷。極度扭曲的血管,支架無法展開對于位于彎曲部位的狹窄如頸動脈虹吸段，較高的擴(kuò)張壓力可導(dǎo)致疼痛和血管撕裂。因?yàn)榍蚰以诟邏簳r趨向于變直，使各部位受力不均一。彌漫病變 對于超長的病變或彌漫的病變，采用支架置入術(shù)往往難以到達(dá)改善血流、封閉斑塊的作用。但對局部顯著的狹窄可以實(shí)施球囊擴(kuò)張。廣泛的動脈粥樣硬化斑塊病變范圍過大入路異常 (Difficult approach) 髂動脈或腹主動脈異常、主動脈弓的扭曲、三形弓、弓上血管迂曲均可能影響介入治療的技術(shù)成功率。治療前應(yīng)對入路進(jìn)展系統(tǒng)評估。異常的主動

17、脈弓 Difficult aortic arch弓上血管迂曲弓上血管極度扭曲狹窄附近有未處理的動脈瘤病變范圍過大預(yù)計導(dǎo)管難以接近治療部位顱內(nèi)支架的探索大腦中動脈支架1年再狹窄率可達(dá)30%左右與血管直徑和病變的長度有關(guān)與支架類型和長度可能有關(guān)藥物涂層支架有可能降低再狹窄, 但神經(jīng)毒性是一個突出問題, 遠(yuǎn)期效果不確定, 冠脈支架置入術(shù)中，涂層支架的使用已經(jīng)開場下降大腦中動脈M1遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄，置入Wingspan支架M-71y，高血壓，右側(cè)肢體輕偏癱男，58歲，右側(cè)肢體偏癱， DSA提示LMCA次全閉塞。導(dǎo)絲通過病變部位是介入治療成功的關(guān)鍵RPCA P2次全閉塞用不同導(dǎo)絲嘗試后，通過病變部位，置入支架。Before immediately after 6 months溶栓和血管再治療的新方向4.5 h 內(nèi) 靜脈溶栓1-6 hours 接觸溶栓微導(dǎo)管1-24 (or more) hours后循環(huán))-接觸溶栓上述方法未通-機(jī)械取拴術(shù)或同時開展 血栓形成部位有狹窄或斑塊支架置入 (Feb 24-26, 2021美國卒中會前循環(huán)動脈接觸溶栓男,高血壓病史10年.右側(cè)肢體偏癱90分鐘,DSA提示LMCA閉塞,在靜脈溶栓的根底上(rtPA),行動脈接觸溶栓后，LMCA再通后循環(huán)動脈接觸溶栓視力障礙、眼球運(yùn)