腦血管介入體會(huì)和未來(lái)

1、腦血管介入體會(huì)和未來(lái)腦血管介入的開(kāi)展趨勢(shì) 以血管成形和支架置入術(shù)為代表的神經(jīng)血管介入技術(shù)正在開(kāi)展為動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病的主流治療方法。 SAPPHEAR EVA3S SPACE CREST目前腦血管介入的價(jià)值 使狹窄或閉塞血管恢復(fù)通暢 防止栓子脫落形成遠(yuǎn)端血管栓塞 維持腦組織正常供血和灌注 減少局部血管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn) 延緩或阻止動(dòng)脈粥樣硬化的開(kāi)展卒中介入應(yīng)重點(diǎn)考慮的因素 病變性質(zhì)和狹窄程度 側(cè)枝循環(huán) 血流動(dòng)力學(xué) 病變血管解剖特點(diǎn) 共患疾病 急性缺血性卒中的早期介入卒中血管內(nèi)介入的指征頸動(dòng)脈和其他外動(dòng)脈顱支架術(shù) 無(wú)病癥狹窄 70% 有病癥 50%顱內(nèi)動(dòng)脈成形/支架術(shù) 病癥性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性

2、狹窄70%，正規(guī)抗血小板，他汀強(qiáng)化及控制危險(xiǎn)因素治療無(wú)效無(wú)病癥性狹窄 對(duì)于嚴(yán)重狹窄或有多個(gè)頸部動(dòng)脈病變的患者，可能產(chǎn)生局部或全腦低灌注狀態(tài)。對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)展干預(yù)，可有效改善低灌注狀態(tài)，改善患者生活質(zhì)量，降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。男，64歲，頭暈，記憶力下降1年。無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。DSA提示LICA 99%狹窄，支架置入后上述病癥明顯緩解。病癥性狹窄 即使狹窄程度不嚴(yán)重，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所形成的栓子可能是發(fā)生缺血事件的主要原因。對(duì)這類(lèi)患者的積極干預(yù)，可有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。 女，66歲。有糖尿病和高血壓病史。反復(fù)發(fā)生的四肢乏力、麻木。近1年來(lái)認(rèn)知功能明顯下降。DSA提示雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉部斑塊形成，均有約50

3、%狹窄。雙側(cè)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后隨訪一年，缺血病癥未再發(fā)。腦的供血特點(diǎn)和側(cè)枝循環(huán) Willis環(huán) 豐富的側(cè)枝循環(huán)儲(chǔ)藏 多支供血?jiǎng)用}相互交通 胚胎發(fā)育過(guò)程中原始動(dòng)脈再開(kāi)放腦的供血?jiǎng)用}和潛在側(cè)枝循環(huán)潛在的側(cè)枝循環(huán) 左右 頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈頸動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈椎動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)可提供重要的代償血流 女，34歲。Takayasu Disease，左鎖骨下和左頸總動(dòng)脈閉塞。由于建立了豐富的側(cè)枝循環(huán)，臨床病癥輕微。男，72歲。因安康查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。因前交通和后交通動(dòng)脈開(kāi)放良好，還有頸外的代償側(cè)枝，患者無(wú)任何臨床病癥。病變血管未行介入治療。血管的自塑性 血管的形態(tài)會(huì)隨著管腔內(nèi)的血流

4、量改變而發(fā)生改變。應(yīng)在制定介入策略時(shí)考慮這一機(jī)制。女，59歲，有高血壓病史。入院一年前左側(cè)肢體偏癱，入院1月前再次出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力。DSA提示供給腦血流的三支動(dòng)脈閉塞，僅殘留的左椎動(dòng)脈開(kāi)口處也有狹窄。盡管Willis環(huán)開(kāi)放良好，腦組織仍處于廣泛缺血狀態(tài)。顱內(nèi)血流主要來(lái)自：左側(cè)椎動(dòng)脈-Willis環(huán)-全腦 (主要)頸外動(dòng)脈-眶周血管-眼動(dòng)脈-顱內(nèi) (次要) 根據(jù)臨床病癥和DSA結(jié)果判斷，左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)間不長(zhǎng)，適合實(shí)施血管內(nèi)再通術(shù)。如能再通，將有可能改善患者全腦缺血病癥。 導(dǎo)絲嘗試通過(guò)閉塞部位后，能無(wú)阻力地進(jìn)入遠(yuǎn)端血管，提示遠(yuǎn)端管腔通暢。使用小球囊預(yù)擴(kuò)。 放置保護(hù)傘后，用大球囊再次擴(kuò)張，然后置入

5、支架。閉塞部位血管恢復(fù)原來(lái)形態(tài)，但遠(yuǎn)端血管仍然非常狹細(xì)，難以提供足夠的血流。一周后復(fù)查DSA。 提示塌陷的左頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管明顯擴(kuò)張, 血流根本恢復(fù)。一年后，治療血管形態(tài)完全恢復(fù)，顱內(nèi)供血明顯改善，患者臨床病癥緩解，未再發(fā)生新的缺血事件。個(gè)案體會(huì)供給腦血流的兩支或三支血管病變會(huì)引起全腦低灌注狀態(tài)。這類(lèi)患者可能成為介入治療的獲益者。由于血管閉塞或嚴(yán)重狹窄引起的遠(yuǎn)端血管塌陷，在血管恢復(fù)通常，血流再現(xiàn)后，血管形態(tài)往往在一周內(nèi)恢復(fù)正常，不需特殊處理。支架置入對(duì)局部血管的影響 動(dòng)脈夾層形成 Dissection 成角改變 Angulation 推移效應(yīng) Pushing Effect 手風(fēng)琴效應(yīng) Acco

6、rdion Effect) 監(jiān)禁效應(yīng) Jailing Effect) 局部血栓形成 Thrombosis介入治療時(shí)動(dòng)脈夾層形成 介入器材對(duì)血管內(nèi)膜的損傷 球囊擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂 血管形態(tài)的改變，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異 常，引起遲發(fā)性動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層的處理 多數(shù)與介入相關(guān)的夾層無(wú)需要特殊處理。但嚴(yán)重的夾層需要積極治療，否那么，可能出現(xiàn)血栓形成，血管閉塞等并發(fā)癥。女，59歲。有高血壓病史。因左側(cè)肢體乏力入院。DSA提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部斑塊形成，伴有狹窄。行球囊擴(kuò)張后，斑塊破裂，局部夾層形成。支架置入后，夾層消失，未進(jìn)展特殊治療。男，56歲，高血壓，發(fā)作性右側(cè)肢體乏力，左側(cè)底節(jié)區(qū)腦梗死個(gè)案體

7、會(huì)支架置入可有效限制夾層的開(kāi)展，恢復(fù)遠(yuǎn)端血流支架置入后，球囊擴(kuò)張可縮小殘留假腔較小的殘留假腔往往可自愈成角改變 Angulation 球囊擴(kuò)張或支架置入改變了血管原來(lái)的走形和形態(tài)，有時(shí)可形成較大成角，進(jìn)而影響遠(yuǎn)端血流。在椎動(dòng)脈開(kāi)口處和頸動(dòng)脈分叉部容易發(fā)生這種現(xiàn)象。戴帽效應(yīng) Capping Effect女，65歲，有高血壓病史。因連續(xù)頭暈、耳鳴8年入院。DSA提示左椎動(dòng)脈開(kāi)口處重度狹窄。行支架置入術(shù)。支架置入后，狹窄完全解除，遠(yuǎn)端血流恢復(fù)正常，局部血管無(wú)成角?；颊吲R床病癥緩解。支架置入一年后隨訪，提示支架遠(yuǎn)端有明顯成角，已開(kāi)場(chǎng)影響遠(yuǎn)端血流。患者又出現(xiàn)頭暈病癥。支架置當(dāng)時(shí)支架置入一年后個(gè)案體會(huì)支架

8、置入后成角可能會(huì)影響遠(yuǎn)端血流，引起再狹窄，導(dǎo)致血栓形成等。成角現(xiàn)象可發(fā)生于支架置入當(dāng)時(shí)，也可發(fā)生于置入后1-2年內(nèi)。選擇適宜的支架，制定合理的介入方案有可能減少這種現(xiàn)象的發(fā)生。Pushing effect 推移效應(yīng) 置入支架后，可引起治療血管的移位。被推移的血管可與周?chē)M織骨骼、肌腱、肌肉相作用，產(chǎn)生狹窄樣效應(yīng)。一般可自行緩解，無(wú)須特殊處理。男，63歲。因頭暈行DSA檢查。結(jié)果提示右椎動(dòng)脈起始部狹窄。行支架置入術(shù)。置入兩枚支架后，在遠(yuǎn)離支架部位的血管外側(cè)產(chǎn)生狹窄樣現(xiàn)象。患者向右轉(zhuǎn)頭時(shí)狹窄加重，并有頭暈現(xiàn)象bow hunters syndrome)6個(gè)月后復(fù)查，支架遠(yuǎn)端血管形態(tài)恢復(fù)正常。患者病癥

9、已經(jīng)明顯緩解。個(gè)案體會(huì) 支架后血管移位容易發(fā)生在較長(zhǎng)支架置入，或多個(gè)支架置入時(shí)。形成推移效應(yīng)短期內(nèi)可緩解，一般無(wú)須特殊處理。Accordion effect手風(fēng)琴效應(yīng) 當(dāng)治療血管存在嚴(yán)重扭曲時(shí)，支架置入使治療部位的扭曲推向遠(yuǎn)端或近端，在支架兩端形成扭曲的累積效應(yīng)。導(dǎo)致管腔狹窄。形似拉手風(fēng)琴時(shí)鄒褶的移動(dòng)。男，64歲。有高血壓病史。吸煙30年。因頭暈、四肢乏力入院。DSA提示左椎動(dòng)脈開(kāi)口處嚴(yán)重狹窄。行支架置入術(shù)。由于治療處血管扭曲明顯，支架置入后遠(yuǎn)端發(fā)生手風(fēng)琴效應(yīng)。局部血流受限，并有渦流現(xiàn)象。6個(gè)月后復(fù)查DSA，提示治療處血管已經(jīng)完全閉塞。后循環(huán)血供主要靠對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈供給，患者病癥無(wú)明顯加重。個(gè)案體

10、會(huì)對(duì)于治療部位有嚴(yán)重扭曲的血管，支架置入可能會(huì)導(dǎo)致手風(fēng)琴效應(yīng)單純的球囊擴(kuò)張可能獲得更好的遠(yuǎn)期效果如果必須置入支架，較短的支架可能會(huì)減輕手風(fēng)琴效應(yīng)。Jailing effect 監(jiān)禁效應(yīng) 當(dāng)治療處血管存在較大分支血管時(shí)，支架置入后，支架的龍骨可能影響分支血管的血供。形似分支血管被關(guān)閉在監(jiān)牢內(nèi)，因此稱監(jiān)禁效應(yīng)。這種效應(yīng)常常發(fā)生在分支血管比較豐富的基底動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。女，66歲。有糖尿病病史，血脂高。因反復(fù)發(fā)作的左側(cè)肢體乏力TIA而行DSA檢查。提示右大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，實(shí)施支架置入術(shù)。行球囊擴(kuò)張后，置入支架，血管恢復(fù)通暢。術(shù)后患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力加重。經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。其后半年隨訪，無(wú)新的缺血事

11、件發(fā)生。個(gè)案體會(huì)監(jiān)禁效應(yīng)是支架置入后發(fā)生缺血事件的一個(gè)重要原因，尤其是大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈。對(duì)上述部位的治療應(yīng)充分評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)。選擇適宜的支架可能會(huì)降低監(jiān)禁效應(yīng)的發(fā)生。急性血栓形成 Thrombosis 支架置入或球囊擴(kuò)張可改變局部血流動(dòng)力學(xué)的變化，損害血管內(nèi)膜，擠壓撕裂斑塊。這些均可誘發(fā)急性血栓形成。女，62歲。有糖尿病和高血壓病史，血脂高。因反復(fù)發(fā)作的暈厥入院。DSA檢查提示基底動(dòng)脈中上部嚴(yán)重狹窄。實(shí)施支架置入術(shù)。球囊擴(kuò)張后狹窄明顯改善。支架置入后，局部發(fā)生了急性血栓形成，血管閉塞。經(jīng)導(dǎo)管注射RTPA后仍未再通?；颊吲R床病癥有所加重。經(jīng)綜合治療后好轉(zhuǎn)。 個(gè)案體會(huì)較小管徑的血管、復(fù)雜病變、

12、狹長(zhǎng)病變、有多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者治療時(shí)更容易發(fā)生急性血栓形成，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估。對(duì)于血栓高?；颊撸朔e極做好術(shù)前準(zhǔn)備外，單純的球囊擴(kuò)張也是一個(gè)較好的選擇。病變特征對(duì)介入治療的影響 鈣化 不穩(wěn)定斑塊 治療部位血管扭曲 彌漫病變 入路異常鈣化 Calcification 在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生部位，鈣化是常見(jiàn)現(xiàn)象。鈣化程度是斑塊穩(wěn)定性的一個(gè)指標(biāo)，同時(shí)也是影響血管成形和支架置入術(shù)效果的一個(gè)重要因素。因此，術(shù)前了解治療部位鈣化情況對(duì)于制定合理的治療方案是非常重要的。CTA是評(píng)價(jià)鈣化的最正確方法 女，65歲。因反復(fù)發(fā)作的右側(cè)肢體乏力入院。DSA提示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部嚴(yán)重狹窄；CTA矢狀位MIP成像除顯示狹窄程度

13、外，同時(shí)可見(jiàn)狹窄處有明顯鈣化現(xiàn)象。CTA對(duì)于較小的鈣化點(diǎn)也能清晰地顯示對(duì)于左椎動(dòng)脈起始部的狹窄，DSA未發(fā)現(xiàn)鈣化現(xiàn)象，而在CTA冠狀位MIP重組像上, 可見(jiàn)斑塊內(nèi)有鈣化現(xiàn)象。CTA有多個(gè)序列可清晰顯示鈣化斑塊鈣化對(duì)支架置入術(shù)的影響 嚴(yán)重的鈣化可影響導(dǎo)管導(dǎo)絲的通過(guò) 球囊擴(kuò)張時(shí)產(chǎn)生“瓜子效應(yīng)watermelon seeds effect) 導(dǎo)致支架的變形和折斷 剩余狹窄明顯 斑塊破裂和血管內(nèi)膜的損傷輕度點(diǎn)狀鈣化根本不會(huì)影響支架置入效果男，59歲。因口齒不清、右側(cè)肢體乏力入院。CTA提示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，斑塊周?chē)悬c(diǎn)狀鈣化現(xiàn)象。支架置入后血管恢復(fù)通常，術(shù)后殘留輕度狹窄。嚴(yán)重鈣化會(huì)增加剩余狹窄

14、男，70歲，有高血壓病史。因陣發(fā)性左側(cè)肢體麻木入院。CTA提示右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄伴明顯鈣化，支架置入后在鈣化部位有顯著剩余狹窄，并有斑塊撕裂現(xiàn)象。個(gè)案體會(huì)對(duì)于有明顯鈣化的狹窄，預(yù)擴(kuò)時(shí)，應(yīng)使用較長(zhǎng)球囊，以抑制“瓜子效應(yīng)伴有顯著鈣化的病變，最好用徑向張力大的支架，以減少剩余狹窄有明顯鈣化的病變，實(shí)施后擴(kuò)時(shí)，球囊不宜太長(zhǎng)，以免引起支架變形和折斷對(duì)于有顯著鈣化的病變，一般球囊不能擴(kuò)開(kāi)，也有使用切割球囊的報(bào)道不穩(wěn)定斑塊vulnerable plaque 治療部位斑塊的穩(wěn)定性是決定治療方案的重要因素。不穩(wěn)定斑塊引起缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯加大，應(yīng)該是介入治療積極干預(yù)的對(duì)象。但是，不穩(wěn)定斑塊在治療時(shí)也容易脫

15、落，引起并發(fā)癥。因此，治療前應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性，充分權(quán)衡兩者的利弊得失。積極干預(yù)不穩(wěn)定斑塊男，71歲。血脂高，吸煙40年。因交替性發(fā)作性四肢無(wú)力入院雙側(cè)TIA交替發(fā)作。B超提示雙頸內(nèi)動(dòng)脈起始部中度狹窄，伴有不穩(wěn)定斑塊形成低回聲區(qū)。 支架置入后，實(shí)施了后擴(kuò)。支架覆蓋了不穩(wěn)定斑塊。12個(gè)月隨訪24個(gè)月隨訪患者術(shù)后隨訪24個(gè)月，未再發(fā)生缺血事件。DSA隨訪提示支架形態(tài)良好，血流通暢。個(gè)案體會(huì)術(shù)前B超檢查有利于鑒定不穩(wěn)定斑塊對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，如有屢次缺血事件發(fā)生，即使狹窄程度不嚴(yán)重，積極干預(yù)也可能使患者受益對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，置入支架后仍應(yīng)進(jìn)展穩(wěn)定斑塊的其他治療治療部位血管扭曲 Tortuosity 治

16、療部位血管扭曲會(huì)影響置入支架的形態(tài)。在實(shí)施球囊擴(kuò)張或支架置入時(shí)，扭曲會(huì)導(dǎo)致壓力分布的不一致，引起血管內(nèi)膜損傷。極度扭曲的血管,支架無(wú)法展開(kāi)對(duì)于位于彎曲部位的狹窄如頸動(dòng)脈虹吸段，較高的擴(kuò)張壓力可導(dǎo)致疼痛和血管撕裂。因?yàn)榍蚰以诟邏簳r(shí)趨向于變直，使各部位受力不均一。彌漫病變 對(duì)于超長(zhǎng)的病變或彌漫的病變，采用支架置入術(shù)往往難以到達(dá)改善血流、封閉斑塊的作用。但對(duì)局部顯著的狹窄可以實(shí)施球囊擴(kuò)張。廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變范圍過(guò)大入路異常 (Difficult approach) 髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈異常、主動(dòng)脈弓的扭曲、三形弓、弓上血管迂曲均可能影響介入治療的技術(shù)成功率。治療前應(yīng)對(duì)入路進(jìn)展系統(tǒng)評(píng)估。異常的主動(dòng)

17、脈弓 Difficult aortic arch弓上血管迂曲弓上血管極度扭曲狹窄附近有未處理的動(dòng)脈瘤病變范圍過(guò)大預(yù)計(jì)導(dǎo)管難以接近治療部位顱內(nèi)支架的探索大腦中動(dòng)脈支架1年再狹窄率可達(dá)30%左右與血管直徑和病變的長(zhǎng)度有關(guān)與支架類(lèi)型和長(zhǎng)度可能有關(guān)藥物涂層支架有可能降低再狹窄, 但神經(jīng)毒性是一個(gè)突出問(wèn)題, 遠(yuǎn)期效果不確定, 冠脈支架置入術(shù)中，涂層支架的使用已經(jīng)開(kāi)場(chǎng)下降大腦中動(dòng)脈M1遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄，置入Wingspan支架M-71y，高血壓，右側(cè)肢體輕偏癱男，58歲，右側(cè)肢體偏癱， DSA提示LMCA次全閉塞。導(dǎo)絲通過(guò)病變部位是介入治療成功的關(guān)鍵RPCA P2次全閉塞用不同導(dǎo)絲嘗試后，通過(guò)病變部位，置入支架。Before immediately after 6 months溶栓和血管再治療的新方向4.5 h 內(nèi) 靜脈溶栓1-6 hours 接觸溶栓微導(dǎo)管1-24 (or more) hours后循環(huán))-接觸溶栓上述方法未通-機(jī)械取拴術(shù)或同時(shí)開(kāi)展 血栓形成部位有狹窄或斑塊支架置入 (Feb 24-26, 2021美國(guó)卒中會(huì)前循環(huán)動(dòng)脈接觸溶栓男,高血壓病史10年.右側(cè)肢體偏癱90分鐘,DSA提示LMCA閉塞,在靜脈溶栓的根底上(rtPA),行動(dòng)脈接觸溶栓后，LMCA再通后循環(huán)動(dòng)脈接觸溶栓視力障礙、眼球運(yùn)