癌痛規(guī)范化治療示范病房醫(yī)護(hù)口袋書

1、癌痛規(guī)范化治療示范病房醫(yī)護(hù)口袋書具有正確的疼痛觀念和對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)知是實(shí)現(xiàn)規(guī)范化疼痛管理的第一步， 因?yàn)獒t(yī)患對(duì)疼痛的看法和期望決定了疼痛治療能否順利進(jìn)行。因此，在醫(yī)護(hù)開始對(duì)患者疼痛治療之前，我們首先要問病人和家屬：“你們自己對(duì)疼痛是怎么看的？”同時(shí)，我們還要自問：“我們自己是否準(zhǔn)備好了？” 一、癌痛控制的基本理念：我們首先要明確癌痛控制的下列五項(xiàng)基本理念，并在創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療 示范病房”實(shí)踐中通過溝通努力消除醫(yī)患雙方的錯(cuò)誤觀念，以達(dá)到規(guī)范化疼痛管 理的要求。理念一：無痛是患者的一項(xiàng)基本人權(quán)，需要醫(yī)患共同努力“癌痛是一定能夠控制的！ ”應(yīng)該成為醫(yī)護(hù)人員的一種信念！如果醫(yī)護(hù)人員 自己都不認(rèn)為疼

2、痛可以控制并為此努力，那么痛苦煎熬中的患者如何能有希望、 并積極參與疼痛的治療呢？理念二：癌痛是由兩個(gè)惡性循環(huán)構(gòu)成的疾病，需盡早控制：首先，疼痛自身的進(jìn)展是惡性循環(huán)：長(zhǎng)期的疼痛信號(hào)傳遞會(huì)造成神經(jīng)重塑、 神經(jīng)的逆向放電、自發(fā)性疼痛等一系列的不良后果，由此造成難治性疼痛。其次, 疼痛對(duì)患者的影響也是惡性循環(huán)：慢性疼痛導(dǎo)致患者食欲不振、營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠 障礙、免疫力低下甚至疾病進(jìn)展；患者的痛苦會(huì)向親友、環(huán)境“輻射”。因此，要盡早、徹底地控制疼痛，阻斷這些惡性循環(huán)。理念三：癌痛治療是以三階梯鎮(zhèn)痛原則為指導(dǎo)的綜合治療：疼痛治療是癌癥治療的重要組成部分；治療疼痛的目的是最大程度的止痛、 最小的副作用和提高生

3、活質(zhì)量；規(guī)范的疼痛治療對(duì)于軀體感覺功能并沒影響；有 研究表明，全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長(zhǎng)患者的生存。姑息醫(yī)學(xué)的方法與根治 性治療并不沖突，無痛的狀態(tài)（標(biāo)準(zhǔn)化支持治療）也是提高患者根治療效的公認(rèn) 方法。在臨床實(shí)際操作中同樣遵循 NCC破人癌痛指南的推薦，呈弱化二階梯趨 勢(shì)，即根據(jù)病人的疼痛評(píng)分，在中度疼痛時(shí)即開始使用強(qiáng)阿片類藥物迅速止痛。理念四：對(duì)癌痛患者要進(jìn)行“四全”照顧：癌痛不是單靠藥物和醫(yī)療技術(shù)就能完全控制的， 因?yàn)榘┩醇捌鋵?duì)患者的影響 是全面、復(fù)雜的。姑息醫(yī)學(xué)的理念告訴我們：要用“四全照顧”即“全人、全家、 全程、全隊(duì)”的疼痛照顧模式，才能更好的為患者及其家屬提供全面的疼痛控制。理念五

4、：疼痛作為第五大生命體征需要持續(xù)地監(jiān)測(cè)和管理：疼痛作為生命體征之一，必然要求持續(xù)的管控，以維護(hù)患者權(quán)益。在此過程 中，護(hù)士的作用越來越受到重視；隨訪機(jī)制的建立也顯得尤為重要， 成為對(duì)患者 疼痛“全程”管控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。二、慢性癌痛的篩查、評(píng)估、記錄及隨訪原則： . I.Ger. a .-i . Ie _l”, Geneal Se-.，o，.、一 ”. -. . .”ten “. nt .”.一, .”-”( . te p*i r .n.、 ithe de clu. D stc .i . pi ad .”., . i .“. ii-_i In .0 a .d. mb. l, a . a b_i .

5、 Ila，.： I ea pa UiUig，.：_. n. s t. e . .t ,“” . t o lel i sive noli-I. * ”.、to cla，Ie Dn .一 c. in a-i -. I, ,-. e ,. .-. . nt |liI y nl . n-e .”. al “,nl te” it ig iaro .“ Ilir nieili ma.a”,ss ail . .s te 11al. o ter- o a - , s b d”.”. n. .Il y iln.t a il the，. c. 一 i .7 n . t . 一 ( a.0 .nt Leparmen

6、* and lVl- .- l*.pi r p.*na l .is a. br be* ti i.l* .at ins, luma .inn，laesi ni Isei .l- .” in t I e、ae rgI. ad i. il e nt.pri s- a .1.1 1 (spe -， si.ea-enlirletad ispe It p.pi-* dllbelle，l I ik ng fir cr pirn . die l uier the t . li_ nit ” bie re cut a cmpa， Li ，、-a-X I g a binnss mire illCLl, neve

7、 lir pesl.a ga n, .at i. .i cad, t lei ti lleck t ig. thelet.Ie lla-d. i g Laat. t lei。 rg I* and i nte Al - pr icee l te lOKl Stiat I n i “.de-lip.t 11s. * Il lns r t leilaal.* il pr id kn a nd ma I e i11i_ a nd *la b.ei* a n a.ae ga* il、a li* pr. I te .Ilil .te paenars a nd pral! iner s iInnabnaL

8、e .i.*, .laniigllirdingti la ppca.ns and lnlid. li pr imi. stil .lil-e I I St.gt I .i ng la- enlir l.t rilleLrrek .pr 11aa- enlir lm.t pelirmlnle at in, st.gghe I ig Ihe si.sin il a- e nlirment, | lat in a nd praleilri lntil me lanil a- e nlirlme nt I Lit. Sa ndaiX. I he SUsl.，.ba n maa.ment , riad

9、Ill ai nStai. a- .lirment, .bltwy l. e nsie a-.li ment a nd llx enlir l.t ill enliro.land itI. * i .hil d .si . jL.i. i s te laS l I e il D. nse tisa_ad aine ss a nd .st , ti Lneldl ，uppir te iil.s and pril.atr s inei.L.t，exelse .e- J_i lal alt -.errBiant mist nit be ( d ti r., lavr* minn，muS nit be

10、 alid t.i-ig， iae te m* r、. iatins il the l eg rig. ad i.ss il the mas. mist nit be ( d ti abb*. il pi r I ma. . ms I be lel i ee，Ldlil la.s i n e qL ad .sile FiL ILiepen gar近來疼痛研究發(fā)生了兩次轉(zhuǎn)變：一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾恚欢?疼痛管理專業(yè)的組成人員，從以麻醉醫(yī)師為主的模式，轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式（nurse-based,anaesthetist-supervised model）,護(hù)士作為疼痛狀態(tài)的主要評(píng) 估者

11、、鎮(zhèn)痛措施的主要落實(shí)者、患者及家屬的主要指導(dǎo)者、教育者和權(quán)益的維護(hù) 者，在疼痛管理中的獨(dú)特作用正日益顯現(xiàn)出來。對(duì)患者鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)，往往首先依賴于護(hù)士及時(shí)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行觀察評(píng)估和記錄；護(hù)士參與疼痛治療方案的制定和修 訂，以確保其合理性和個(gè)體化。同時(shí)，作為與患者及其家屬接觸最多的醫(yī)務(wù)人員， 護(hù)士較容易發(fā)現(xiàn)患者在心理、社會(huì)及靈性層面的困擾，并給予及時(shí)的干預(yù)和轉(zhuǎn)介， 有利于真正實(shí)現(xiàn)良好的疼痛管理。1、疼痛的篩查及評(píng)估：癌癥患者中存在各類疼痛者很多，需要仔細(xì)鑒別和區(qū)別處理。醫(yī)護(hù)人員首先 應(yīng)對(duì)所有癌癥患者進(jìn)行疼痛篩查及評(píng)估，全程、動(dòng)態(tài)地評(píng)估有無疼痛?！盎颊叩闹髟V是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)”：患者說有多痛就有多痛！在現(xiàn)實(shí)

12、中，有些病人并不 知道自己所承受的“不舒服”就是疼痛，因此會(huì)說自己沒有疼痛！此時(shí)，醫(yī)護(hù)人 員良好的溝通和觀察能力可以讓患者增加對(duì)自己不適的認(rèn)知程度，實(shí)現(xiàn)對(duì)疼痛的良好表述。疼痛評(píng)估的第一步是讓患者詳細(xì)描述其疼痛情況，這不僅有助于發(fā)現(xiàn)疼痛的 病因，還可區(qū)分不同機(jī)制所致疼痛。應(yīng)詳細(xì)詢問疼痛出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部 位、有無放射、加重或緩解因素等，以便初步判斷疼痛性質(zhì)。此外，還要詢問患 者既往抗月中瘤治療史、是否接受過止痛治療及其療效等，以確定其是否阿片耐受。疼痛評(píng)估的第二步是疼痛程度評(píng)估。 盡可能使用簡(jiǎn)單有效的方法，如：視覺 模擬評(píng)分法（VAS法）和數(shù)字分級(jí)法（NRS法等。兒童、老年人或存在語言溝

13、通障礙的人可采用臉譜法評(píng)估。疼痛程度評(píng)估時(shí)，不僅要評(píng)估患者當(dāng)時(shí)的疼痛程 度，還要了解過去24小時(shí)內(nèi)疼痛的一般和最嚴(yán)重的程度；了解靜息和活動(dòng)狀態(tài) 下的疼痛變化。疼痛評(píng)估的第三步是了解疼痛對(duì)患者內(nèi)心和生活質(zhì)量的影響。包括患者預(yù)期生存、體能狀況，以及疼痛帶來的患者心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和精神困擾；篩查有無 抑郁或焦慮，了解患者及其親屬的疼痛認(rèn)知、 止痛治療的預(yù)期目標(biāo)；詢問其性格 特點(diǎn)，特別是患者既往生活中較大的應(yīng)激事件及其處理方式；了解患者道義上和 經(jīng)濟(jì)上的支持系統(tǒng)，例如對(duì)診治有決定權(quán)者和病人的親緣關(guān)系等等。疼痛的評(píng)估還包括詳細(xì)的體格檢查、必要的試驗(yàn)室和影像學(xué)診斷。這即可驗(yàn) 證醫(yī)生問診時(shí)對(duì)患者疼痛病因、性

14、質(zhì)的初步判斷，還可能發(fā)現(xiàn)有用的信息，彌補(bǔ) 患者主訴的不足；有利于區(qū)分疼痛的來源（如：炎性疼痛、外周或中樞神經(jīng)痛、 是否與月中瘤急癥相關(guān)等）及選擇正確的治療方案。美國(guó)NCC賊人疼痛指南中的癌痛篩查流程見下表。ra* rii* gg nale a llrii I g I a- * an impirant l.iatin lirprimi. un .ral lmpla I liB，li*. * ile nne l. ml. andseii* l.mia il_, I nt Iidrk a nd a ble I idgiii, e nIi*iaB i s pa-iLnt. I - I pa， giid

15、 al shi- s - ne- li i ienti，Ie pribl , ll ae p.leprite ltthe legitimaterightsa.es it is .e*a，ii Stind inlee Ss il liZe n*、altmang.tI.sns, r，i. limia pil . iand rm e, enable t hebr iadmasses il laid_ -ii ha . -r、IS * ng Silil ill，ad e. . L -LLI 一i parale prilpe* I stril aliian - I， id sla-I II.-.danl

16、e-it h the stal harmin， and Slii ，li ill slal lnll lts b，a- I Uithei -l _ll一 一 .-II. - 一 n-LS il gi id s.eli in a nd apiint met, the l iiith lan.es il reirlng sli -II. - I. - .IL .1* iaie ille* thiie al lndii ins and publl. hi I I tpl ，giid a s -He ntlOe s a a lew* il .1ipi nin, .pri i ng .li in, a

17、birliin, a -el a -J . I,IL I -J dership i n thepa ss di*. r - i.I _ II 一一 一in me lan *im p_et lil| the p.iiners llLi I I 一 - 一.I.A pr - eI I sme l e” ngl - e s-irki niaaie * nit IgI, be| nd pilti i.e ahi dpa，heaigs a1g .1nle g nd lupe iing s，S-il e.* ad一 一 li ena nne, nil a s, Sl- me*，ad a pheimein

18、Sil eX* Il* and I - li resilet heiniledla-la-Iges, aSil it i theilsllil a -atiL* i-ni - -_ ing Si Si, ditLi - ill -lmu* mibiie Ibing slllll a iide adhe ent II lu*a_ iism il ladies as a n urgettlksi.e，,.lee Iit. mal liiLS eXirtin, i.t- - . _ IIL Ililkdi-lmbi2,imp. i ing .I L. - I,-id_ V Ita. pr ide s

19、tr . _li. ii.nain il iletie s ad linSraits , ad aiee ti the Silt manging pr i-t“ li lii - td lipment XI Geel、l.a，*.*. . - - - .一 prilt ll Sil Ltin ii the ilkersprib , mitiate Hires aid belt er lei the m-l Idthatthe lm prehe nSie eilia tin i -irtheaS China,. .I l-l n_i* a hig I Liam,sldl -.-I an Lnde

20、 - ig,tst，e一 - 一r dies il theIe la dies ad lele Idleti pl，Cl die i- * a p. e, Siull-l I _ II L . Ie ne- Illeeti.,a . 1I.，全面篩查預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件魁作評(píng)估見臨床操作關(guān)的疼寤 與焦慮（PAIB-B）疼痛處理與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛喟折或承重髓折先兆*靦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移就胸腹將癌痛篩查流程表癌痛篩選無痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查疼痛,確瓶痛強(qiáng)度和性質(zhì)見疼痛強(qiáng)度評(píng)分（FAIN-A）要求患者描述疼痛性質(zhì)（例如，酸氟燒妁樣宿等），重度未控羯痛屬于內(nèi)科急癥, 應(yīng)立即進(jìn)行評(píng)估進(jìn)行全面疼痛評(píng)估（見

21、PAINV）以 確定疼痛的，一扃區(qū)一病理生理.特殊癌痛除合癥（見FAIN-D）一研定患荀腳適度和功能需 求的期望目標(biāo)。與腫痛急癥無美曲?痛與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作阿片類藥物耐受的患者耒便用過阿片類藥物的患者進(jìn)針例素素述除的 t 檄生上腦上放外贊癥 W鎮(zhèn)急疔術(shù)、根行痛治手療。進(jìn)疼痛評(píng)分大于等干4便患X物見藥(PAIN-2) . I.Ger. a .-i . Ie _l”, Geneal Se-.，o，.、一 ”. -. . . ten “. nt .”.一, .”-”( . te p” - i r .n.、 ithe de clu. D stc .i

22、 . pi ad .”., . i .“. ii-_i In .0 a .d. mb. l, a . a b_i . Ila，.： I ea pa UiUig，.：_. n. s t. e . .t ,“” . t o lel i sive noli-I. * ”.、to cla，Ie DnH pi- c. in a-i -. h, ,-. e ,. .-. . nt |liI y nl . n-e .”. al “,nl te” it ig iaro .“ Ilir nieili ma.a”,ss ail . .s te 11al. o ter- o a - , s b ”.”. n. .I

23、l y iln.t a il the，. c. 一 i .7 n . t . 一 ( a.0 .nt Leparmen* and ilVl .- l*.pi r p.*na l .is a. br be* ti i.l* .at ins, luma .inn，laesi ni Isei . .” in t I e、ae rgh. ad i. il e nt.pri s- a .1.1 pe ， si.ea-enlir.tad ispe It p.pi-* dllbelle，l I ik ng lir cr pir_ . die l uier the t . li- nit ” bie re c

24、ut a cmpa， Li ，、-a-X I g a binnss mire illCLl, neve lir pesl.a ga n, .at i. .i cad,t lei ticheck t ig. thelet.Ie lla-d. i g Laat. t lei。 rg h* and i nte Al - pr icee l te lOKl Stiat I n i “.de-lip.let11s. * Il lns r t heihaal.* il pr id kn a nd ma I e i11i_ a nd*la b.ei* an a.ae ga* il、a li* pr. I t

25、e .Ilil .te paes a nd pral! iner s iInnabnaL e .i.*, .haniig ppca.ns and inlid. li pr imi. stiI .lil-e I I St.gt I .i ng la- enlir i.t riileLrrek .pr 11aa- enlir im.t perirmanie It in, st.gghe I ig Ihe si.sin il a- e nlirment, | lat in a nd praieilri intil me lanil a- e nlirlme nt I Lit. Sa ndaiX. I

26、 he sclsl.，.ba n maa.ment , riad Ill ai nStai. a- .lirment, .bltwy l. e nsie a-.li ment a nd llx enlir i.t ill enliro.land ith. * i .hil d .si . jL.i. i s te laS l I e il D. nse tisa_ad ainess a nd .st, tiLneldl ，uppir te iil.s and prii.atr s inei.L.t，exelse .e- J_i lal aIt -.errBiant mist nit be (

27、d ti r., lavr* minn，muS nit be alid t.i-ig， iae te m* r、. iatins il the leg rig. ad i.ss il the mas. mist nit be ( d ti abb*. il pi r I ma. . ms .n be lel i ee，Ldlil la.s i n e qL ad .sile FiL ILiepen gar.i* a ll.igti 1a -2、疼痛的記錄：醫(yī)護(hù)應(yīng)對(duì)所有住院患者進(jìn)行疼痛篩查， 并由護(hù)士記錄于入院評(píng)估單中。對(duì)于 有疼痛的患者，醫(yī)生要在病歷中詳細(xì)記錄患者疼痛評(píng)估、 治療等詳細(xì)資料；護(hù)

28、士 應(yīng)將疼痛評(píng)估和給予的相應(yīng)措施記錄在疼痛護(hù)理單、護(hù)理記錄單或特護(hù)記錄單 中。并將疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果記錄在從體溫表更名的生命體征記錄單上。護(hù)理記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）使用疼痛護(hù)理單記錄疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、評(píng)分、疼痛時(shí)伴隨 的癥狀及體征、活動(dòng)情況等（二）嚴(yán)密觀察藥物療效及不良反應(yīng)等（三）疼痛干預(yù)后再次評(píng)估疼痛情況，使用疼痛控制效果評(píng)價(jià)法來觀察鎮(zhèn)痛 效果（四）如使用止痛藥后疼痛未緩解，提醒醫(yī)生及時(shí)處理（五）若出現(xiàn)不良反應(yīng)，通知醫(yī)生并協(xié)助處理，并做好記錄3、疼痛的隨訪：要做好疼痛的管理工作，需要醫(yī)護(hù)人員建立患者隨訪機(jī)制，這是實(shí)現(xiàn)患者“四 全照顧”的基礎(chǔ)。隨訪包括出院疼痛患者隨訪和門診疼痛患者隨訪

29、：1、建立出院和門診疼痛患者隨訪制度，隨時(shí)評(píng)估患者狀況，并做好隨訪記錄， 必要時(shí)轉(zhuǎn)介給醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)處理。2、定期對(duì)門診和出院疼痛患者進(jìn)行隨訪還包括： 指導(dǎo)患者在家的護(hù)理，必要 的宣教，建議患者按時(shí)復(fù)診。三、慢性癌痛的藥物治療:（一）癌癥三階梯止痛”原則:實(shí)踐證明，絕大多數(shù)的癌性疼痛可以通過止痛藥物治療得到有效控制。盡管近年各國(guó)或區(qū)域性學(xué)術(shù)團(tuán)體相繼制定了很多更具實(shí)用性的癌痛指南，但這些指南仍然遵守了 WHCE階梯止痛的基本原則。WHCE階梯止痛原則堅(jiān)持“讓癌癥患者 疾病全程無痛的基本原則”：并不忽視或排斥介入性治療手段；且重視一些常用 有效的抗月中瘤治療，如：局部放療、內(nèi)分泌治療、解救化療、雙磷

30、酸鹽治療等， 有可能通過控制月中瘤進(jìn)展而緩解疼痛； 區(qū)別對(duì)待終末期患者的止痛治療； 重視各 類止痛藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)及其常見副作用的防治；并把個(gè)體化治療 作為癌痛治療的根本。因此，三階梯鎮(zhèn)痛治療是在熟練掌握癌痛診治策略和月中瘤 診治原則基礎(chǔ)之上的、根據(jù)患者自身特點(diǎn)開展的有針對(duì)性的、客觀全面的治療。1、“三階梯鎮(zhèn)痛原則”主要內(nèi)容包括下述五個(gè)方面：（1）首選口服給藥途徑：應(yīng)盡量選擇無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑；口服給 藥是首選給藥途徑，能口服的盡量口服。對(duì)急性疼痛、出現(xiàn)口服不能耐受的副作 用者、不能吞咽或存在口服吸收障礙的患者， 可采用非口服途徑，如：透皮貼劑、 栓劑納肛止痛，也可持續(xù)靜脈

31、或皮下輸注止痛藥。 靜脈途徑給予阿片藥物，起效 快，給藥15分鐘左右達(dá)血漿峰濃度（口服給藥為 60分鐘），適于需要快速止痛ra* rii* ggenale a lirii I g I a- * an impirant luiatin lirprimili ng the inS.Iinil r.e il la- but alsi I he mi* ba* I i.lipme nt .rI nmenl. Dspite m，giid Siaird. i n Xn.a, b. t.e ae a-aiding insl iL ses* Sil a ird.* nil Sadai. .rd s il li

32、t, I-ning sit iSI a nd I I. i. ndi ng pr ib s We nt I a ite，prim ile te li. d il multlev. givenane alii ding I i la- primi. I he intinubs impri oe nt il te silia en ir inm.t I i primi. un .ral impla I ile，li*. I he .l e il la- l.tue , ia， i. a- p.lii ，ad e LLlli in in hinnes，and IiLir-irtines, guide

33、 te mase s ad linnsiiu，ab- b，te la- , lal ng tin. metid, pribl-slng met hid, metid ilga - il，lagI g te -ill i. he i s nil liiing li but sm.ne usiien rl , lime. al la- la-, abi de b，te giid isph. e. I i Srengte n te lim prehenSl. managemenlil p.llle - ri，D. penig ppa - |a n inSr iltin, sting一 .hi pIe

34、 .G-ei.me.t a .d Ii.i .e Ie _i.r, .edlec.，.f ,i.,c the .d .-m.ized the .e i.Lce .t dep.ime. a .d ii div du. - - .i.p. i Li p.a l .i. .d Ii Ie. ti - fi.d. .n ., hh.ie. m.” cde. i - . I - L - - . I nL - l l l . . I- - i 一 _ 一 一 一 一 , ppC.s .d .fid.m. I. 111m. .ti U .L. e I t St.gt I .i .g l e.f.ic.t I

35、 i.cui., .pi . O e.f.icc.idi.gt. lacc.t peimce .hi I Ie . nt .dbu., .-”(! .ng te p” - l _0.、!|m itnwicmi .”- n t I e、.、 h. .di . of e .t.pri .- a .”p pe ，.11. L . II _I .L . . I _ . II -. L - 1 一 -.,.t.gghe .ig the .v.i. .f . e .f.i me.t,0.d pi. ce .f i .t.l mehe diiecti.Dl.e .f.iceme.t .D _ic . i I

36、 .dig p.lt-l .d Il. ._. ie_i ., . i .t”.g p.i f.i m.ey a .d fi. h mi. d, a .0 ., a , keei .mid th.，i, c.d i.pe ciLt pup. dHIed- l I .ki .g f.i ci p.i_ Lud diec u-i the t -. d.t ” Ii.ie - kpi ie .IL L .1 _ 一 一 I- I I. - . I 一 I - . .I - I _ _ I _ I, , L . I . . I.U._.f . e .f.ie .t tUit.一.d.i. t he .

37、Cl .cuh,uI. . .e.t,i.d tLk .- i.Li me.t .一 p.cilig i., Mb. i. . t. cut. cmp.， d. 一，一、.d l - e.f.i c.t .f la e.fliu.t a.d .t.p.c e . .t ! I I g .I-i.re ilkil,I I 一 _. L - I - L.uh.l d u.i -.ip. .r.eve Li pe.aJl.u i . tel I，t.hei p .1 - piaci 1 .* ci 1. t.c.i，te D. i f p. e. 0 i a-i -. h, pile e .t.ie

38、 .eus ti. .t puii ，.t .-ig p. Li p. ai、,. g., . .atc h.t -i, t cec t. check t .g. the let.p_e c.ll ._ d. . g l. t he 1。 i、 h. . i.te - n Al pi liee d L.te.oa1H t I . .1 if.- 1 . I r_ l. l 一. . - - -. - _ L L _ I _I I I. I - - - - -l I e .f DL.set. s.feu.d .e.a .d UHc., t L.iLLivcl，- pp tec.l. .d pi

39、.cu.i - . ip.d.t，exeU.t t eit ig p. Li m.en Ihiid,i .i i t. mai .a. fai.e . a .d .ice i-. .d ei. te lel.e .f te iL. .f . ,. te I. d lpm.t e.vi.me .t. Cui.t n d e.f.i .ta .d t he |-ii . cti i I Li i.J . . t . ，ig dgi.m a.dd e* .pm.t .f.v -. f. c.iei t hechaac. .f pi.d_t. a .d ma .a. ce.ii a .d .c. I.

40、eLt. a . a _u.e g. .f、. lmit. pi. c te .Il.f .te pleiui. a.d piac. .ei . i .d e.t.iu.hip, .ha.cig.I. 一 I 一” . L _ - . Ill_I 一” . I. - I I.L _ _ LIL .L LJ -I - .- -.t mi.t.t Ied t. iu, fi. m., mu. .t Ie H. d tk.igy v.He te m. i、. vs .f the . mist.t Ie 一d t. .ie.f p. i t .de l.y Udc. c - .i.LLh .d u.i

41、ce Ju t的患者。(2)按階梯給藥：根據(jù)疼痛程度按階梯選擇止痛藥物。輕度疼痛選擇對(duì)乙 酰氨基酚或非番體類抗炎止痛藥(NSAIDS,中度疼痛選擇弱阿片類藥物，如： 曲馬多、可待因；重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類藥物，如：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼等。 隨著癌痛治療的進(jìn)展，為達(dá)到使病人盡快止痛的目的，臨床多采用NCC賊人癌痛指南的推薦，弱化二階梯，即根據(jù)病人的疼痛評(píng)分，中度疼痛(疼痛評(píng)分4至6分)時(shí)，即開始使用以鹽酸羥考酮緩釋片為代表的強(qiáng)阿片類藥物，從而使病人快速緩解疼痛。(3)按時(shí)給藥：癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)性慢性過程，按時(shí)給藥時(shí)止痛藥物可在 體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，有效緩解基礎(chǔ)性疼痛。常選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)的控緩釋

42、 型藥物，如：鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片等。按時(shí)給藥后，患者的疼痛 可緩解，如出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時(shí)，還應(yīng)按需選擇即釋型藥物給予快速止痛治療。(4)個(gè)體化治療：制定止痛方案前，應(yīng)全面評(píng)估患者的具體情況，如：肝 腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等，有針對(duì)性的開展個(gè)體化的止痛治療，發(fā)揮阿片 類的優(yōu)點(diǎn)。阿片類藥物無封頂效應(yīng)，應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體情況給予適當(dāng)、 足夠的劑 量。對(duì)于阿片復(fù)方制劑，如：氨酚羥考酮，考慮到其中對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性， 應(yīng)限量、謹(jǐn)慎使用。對(duì)于非阿片類止痛藥物，應(yīng)密切關(guān)注其副作用。(5)注意具體細(xì)節(jié)：止痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)，是指可能影響止痛效果的所有潛 在因素，既包括疼痛的全面評(píng)估、準(zhǔn)確的藥物治

43、療、動(dòng)態(tài)隨訪等，又包括患者的 心里、精神、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)支持等諸多方面。2、非阿片類止痛藥臨床使用原則鑒于非阿片類止痛藥的副作用，臨床使用時(shí)應(yīng)遵循以下原則：輕度非炎性 疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚止痛，療效不佳或合并炎性疼痛時(shí)在考慮使用 NSAIDs 治療；任何NSAIDs均不宜長(zhǎng)期、大量服用，以避免毒性反應(yīng)；不推薦同時(shí) 使用兩種NSAIDs因?yàn)榀熜Р辉黾?，而副作用?huì)加重；無胃腸道潰瘍或出血 的危險(xiǎn)因素時(shí)，可用非選擇性 COX卬制劑，酢情考慮是否同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑； 確需長(zhǎng)期服用者，應(yīng)避免使用非選擇性 NSAIDs需NSAIDs治療的老年人， 應(yīng)首選選擇性COX-2抑制劑，但用前應(yīng)

44、評(píng)估心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，合并心血管疾患，最好不選NSAIDs止痛，可用對(duì)乙酰氨基酚或弱阿片類藥物替代；合 并NSAIDs使用禁忌癥的患者，可選擇對(duì)乙酰氨基酚止痛或直接選擇阿片類鎮(zhèn)痛 藥；如果連續(xù)使用兩種NSAIDs.Ger. a .-i . Ie _l”, Geneal Se-.，o，.、一 ”. -. . .”ten “. nt .”.一, .”-”( . te p*i r .n.、 ithe de clu. D stc .i . pi ad .”., . i .“. ii-_i In .0 a .d. mb. l, a . a b_i . Ila，.： I ea pa UiUig，.：

45、_. n. s t. e . .t ,“” . t o lel i sive noli-I. * ”.、to cla，Ie Dn .一 c. in a-i -. I, ,-. e ,. .-. . nt |liI y nl . n-e .”. al “,nl te” it ig iaro .“ Ilir nieili ma.a”,ss ail . .s te 11al. o ter- o a - , s b d”.”. n. .Il y iln.t a il the，. c. 一 i .7 n . t . 一 ( a.0 .nt Leparmen* and lVl- .- l*.pi r p.

46、*na l .is a. br be* ti i.l* .at ins, luma .inn，laesi ni Isei .l- .” in t I e、ae rgI. ad i. il e nt.pri s- a .1.1 1 (spe -， si.ea-enlirletad ispe It p.pi-* dllbelle，l I ik ng fir cr pirn . die l uier the t . li_ nit ” bie re cut a cmpa， Li ，、-a-X I g a binnss mire illCLl, neve lir pesl.a ga n, .at i.

47、 .i cad, t lei ti lleck t ig. thelet.Ie lla-d. i g Laat. t lei。 rg I* and i nte Al - pr icee l te lOKl Stiat I n i “.de-lip.t 11s. * Il lns r t leilaal.* il pr id kn a nd ma I e i11i_ a nd *la b.ei* a n a.ae ga* il、a li* pr. I te .Ilil .te paenars a nd pral! iner s iInnabnaL e .i.*, .laniigllirdingt

48、i la ppca.ns and lnlid. li pr imi. stil .lil-e I I St.gt I .i ng la- enlir l.t rilleLrrek .pr 11aa- enlir lm.t pelirmlnle at in, st.gghe I ig Ihe si.sin il a- e nlirment, | lat in a nd praleilri lntil me lanil a- e nlirlme nt I Lit. Sa ndaiX. I he SUsl.，.ba n maa.ment , riad Ill ai nStai. a- .lirmen

49、t, .bltwy l. e nsie a-.li ment a nd llx enlir l.t ill enliro.land itI. * i .hil d .si . jL.i. i s te laS l I e il D. nse tisa_ad aine ss a nd .st , ti Lneldl ，uppir te iil.s and pril.atr s inei.L.t，exelse .e- J_i lal alt -.errBiant mist nit be ( d ti r., lavr* minn，muS nit be alid t.i-ig， iae te m*

50、r、. iatins il the l eg rig. ad i.ss il the mas. mist nit be ( d ti abb*. il pi r I ma. . ms I be lel i ee，Ldlil la.s i n e qL ad .sile FiL ILiepen gar(2)控緩釋阿片藥物的維持階段：癌痛多呈慢性持續(xù)性疼痛，需要長(zhǎng)期服用 止痛藥物，可在疼痛控制后將每日短效阿片藥物的劑量轉(zhuǎn)換成控緩釋阿片藥物劑 量，如：鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片等，延長(zhǎng)給藥間隔，簡(jiǎn)化治療，使 患者不必因夜間服藥而影響睡眠。此時(shí)如仍有爆發(fā)痛需給予即釋藥物處理。2、阿片藥物治療前應(yīng)

51、明確的兩個(gè)問題：(1)患者的疼痛是否為月中瘤急癥所致的疼痛： 如系月中瘤急癥所致疼痛，應(yīng)立 即進(jìn)行相關(guān)的病因治療；常見的月中瘤急癥包括骨折或承重骨的先兆骨折； 腦實(shí)質(zhì)、 硬腦膜或軟腦膜轉(zhuǎn)移癌、與感染相關(guān)的疼痛、內(nèi)臟梗阻或穿孔等。(2)患者是否存在阿片耐受：美國(guó)FDA寸阿片耐受的定義為：已按時(shí)服用阿 片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為口服嗎啡60mg羥考酮30mg氫嗎啡酮8mg羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量至少 為25仙g/h0不能滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則定義為阿片未耐受。區(qū)分阿片未耐受和阿片耐受概念的意義在于：為采用不同的短效阿片藥物 滴定起始劑量提供

52、依據(jù)。對(duì)于阿片尚未耐受的中度以上癌痛患者， 短效起始劑量 為口服嗎啡515mg或其他等劑量藥物；而阿片耐受的患者，則應(yīng)將前 24小時(shí) 的累積劑量換算成短效阿片(每四小時(shí)量)，再此基礎(chǔ)上在增加50-100啕量； 對(duì)于阿片未耐受的中至重度癌痛患者， 嗎啡多為首選，芬太尼透皮貼劑不適于 此類患者。在阿片耐受的患者，如疼痛仍不能滿意控制，則可在原有阿片劑量基 礎(chǔ)上，酌情增加劑量，疼痛持續(xù)控制不滿意時(shí)，還可考慮阿片類藥物轉(zhuǎn)換和?？?會(huì)診。3、阿片藥物的選擇原則：癌痛治療中應(yīng)選擇純阿片受體激動(dòng)藥，如：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼等，盡量 不選混合激動(dòng)劑，如布托啡諾、噴他佐辛；藥物滴定過程中，盡量選擇半衰期較 短的

53、阿片藥物，而避免使用半衰期較長(zhǎng)的阿片藥物，如：美沙酮、羥甲左嗎喃； 短效阿片藥物滴定階段不適用芬太尼，芬太尼只推薦用于阿片耐受的患者；如患 者以前沒使用過阿片類藥物，則不能使用芬太尼止痛。腎功能衰竭的患者要謹(jǐn)慎 使用止痛藥，注意藥物的蓄積問題；丙氧芬、哌替噬不推薦用于癌痛治療；治療 癌痛中不要使用安慰劑。4、阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)換：阿片類藥物之間可以按照一定的比例相互轉(zhuǎn)換；這為用一種阿片藥物滴定后 轉(zhuǎn)換為其他阿片藥物維持及阿片藥物間的輪替提供了依據(jù)。另外，每種阿片藥物的脂溶性決定了其在口服與腸外給藥方式的等效劑量的比值。這為阿片類藥物給藥方式上的轉(zhuǎn)變提供了幫助。因此，當(dāng)患者用一種阿片類藥出現(xiàn)不可

54、耐受的不良 反應(yīng)時(shí)，更換另一種止痛藥物也是可選擇的方法之一。ra* rii* .nale a llrii I g I a- * an impirant l.iatin lirprimi. un .ral lmpla I liB，li*. * ile nne l. ml. andseii* l.mia il_, I nt Iidrk a nd a ble I idgiii, e nIi*iaB i s pa-iLnt. I - I pa， giid al shi- s - ne- li i ienti，Ie pribl , ll ae p.leprite ltthe legitimaterigh

55、tsa.es it is .e*a，ii Stind inlee Ss il liZe n*、altmang.tI.sns, r，i. limia pil . iand rm e, enable t hebr iadmasses il laid_ -ii ha . -r、IS * ng Silil ill，ad e. . L -LLI 一i parale prilpe* In stril aliian - I， id sla-I II.-. nl. -i I the Sal harmin， and sail ，li ill s-l lnll lts b，a- I Urther -l _il一

56、一 .-II. - 一 n-LS il gi id s.eli in a nd apiint met, the l il iith lan.es il reirlng sli -II. - I. - .IL .1* iare ille* thiie al lndii ins and publl. hi i I I pl ，giid a s -de ntloe s a a lees il .aipi nin, .pri ing .atin, a btatin, a -el a-J . I,IL I -J dership i n thepa ss di*. r - i.I _ II 一一 一in

57、me lan *im p_et lil| the p.iiners laLi I I 一 - 一.I.A pr - e I I sme l e” ngl - e s-irki nitaie is nit higI, be| nd pilti i.e ahi dpa，heaigs a1g i-nanleg nd lupe iing s，S-il e.* ad一 一 li ena nne, nil a s, Sl- me*，ad a pheimein Sil eX* Il* and I - liesle I he i le. a-a-Iges, aSil it i theilsllil a -at

58、iL* i-ni - -_ ing Si Si, ditur bing sll irde ad - ill -l ll l. - .I .mu* mibiie Iit. mal liiLS eXirtin, i.e，- - . _ IIL I Lhe ent huSa il la dies as a n urget la、lilkdi-2,imp. i ing .I L. - I,-id_ V Ita. pr ide str . _li. ii.,idle. Ilmbi natin il il.lie s ad linSraints , ad aiee ti the Silt manging

59、pr i-t“ li lii - td lipment XIGeneral Se lretar，stresse . - - prilt ll Sil Ulin ir the ilkersdthatthe lim prehe. 一nittiprnSie reiltin iib - ,mitiate ladresa常用阿片類藥物劑量轉(zhuǎn)換表芬太尼 透皮貼劑嗎啡羥考酮可待因靜脈注射/皮卜注射* 口服靜脈注射/皮卜注射口服靜脈注射/皮卜注射口服25mcg/時(shí)20mg/天60mg/天15mg/天30mg/天130mg/天200mg/天50mcg/時(shí)40mg/天120mg/天30mg/天60mg/天260m

60、g/天400mg/天75mcg/時(shí)60mg/天180mg/天45mg/天90mg/天390mg/天600mg/天100mcg/時(shí)80mg/天240mg/天60mg/天120mg/天520mg/天800mg/天 腸外給藥方式，如：S (靜脈注射)或 SubQ (皮下注射)注意：由于患者間個(gè)體差異， 此表中推薦的劑量為估計(jì)量，必須結(jié)合臨床進(jìn)行判斷以達(dá)到所需的療效。(三)輔助用藥的問題1、輔助用藥的選擇：疼痛治療的任何階段都可以根據(jù)病情選擇使用輔助用藥。除了非阿片類等止 痛藥可輔助阿片鎮(zhèn)痛外，還包括下列常用輔助藥物：(1)抗抑郁藥物：抗抑郁藥，包括三環(huán)類，如：阿米替林、去甲替林、多塞平等，系5-羥色