鼻出血病人的護(hù)理(共8頁)

1、鼻出血病人(bngrn)的護(hù)理鼻出血是鼻科常見的臨床(ln chun)癥狀之一，可由鼻腔、鼻竇或者鄰近結(jié)構(gòu)疾病引起，也可由某些全身性疾病引起，但以前者多見。引起鼻衄的原因很多，可因鼻腔本身(bnshn)疾病引起，也可因鼻腔周圍或全身性疾病誘發(fā)。1局部原因（1）鼻部損傷 機(jī)械性創(chuàng)傷 如車禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻等，是引起鼻衄常見的原因。氣壓性損傷 在高空飛行、潛水過程中，如果鼻竇內(nèi)外的氣壓差突然變化過大，會(huì)使鼻腔鼻竇內(nèi)黏膜血管擴(kuò)張破裂出血。放療性損傷 頭頸部放療期間及放療后，鼻黏膜發(fā)生充血水腫，或上皮脫落，也可出現(xiàn)鼻衄。（2）鼻中隔偏曲 多發(fā)生在骨嵴或骨棘（矩狀突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，該處黏膜

2、較薄，空氣氣流的流向在此處發(fā)生改變，故黏膜變得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔邊緣的黏膜干燥、糜爛及干癡脫落，可引起反復(fù)鼻衄。（3）鼻部炎癥 鼻部非特異性炎癥 急性鼻鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎等易引起鼻衄，出血量一般不多。鼻部特異性感染 結(jié)核、狼瘡、梅毒、麻風(fēng)和白喉等特異性感染，因有黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻衄。（4）鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤 其中最易發(fā)生鼻衄者為鼻中隔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻竇惡性腫瘤。少量鼻出血或涕中帶血是惡性腫瘤的早期主要癥狀之一。（5）鼻腔異物 常見于兒童，多為單側(cè)鼻腔出血，因鼻腔異物長期存留于鼻腔內(nèi)，可致鼻腔黏

3、膜糜爛出血。動(dòng)物性鼻腔異物，如水蛭等，可引起反復(fù)大量鼻出血。2全身原因（1）出血性疾病及血液病 血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷性疾病 如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C缺乏癥、過敏性紫癜、藥物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等。血小板數(shù)量或機(jī)能障礙性疾病 如原發(fā)性血小板減少性紫癜、各種原因引起的繼發(fā)性血小板減少等。凝血因子障礙性疾病 如各型血友病、維生素K缺乏癥等。血液的自身抗凝作用過強(qiáng) 如抗凝劑使用不當(dāng)、血循環(huán)中存在抗纖維蛋白原等抗凝物質(zhì)，或纖維蛋白溶解過度或加快，如彌漫性血管內(nèi)凝血等。（2）急性發(fā)熱性傳染病 如上感、流感、出血熱、猩紅熱、瘧疾、麻疹及傷寒等。多因高熱、血管發(fā)生中毒性

4、損害，鼻黏膜充血、腫脹及干燥，以致毛細(xì)血管破裂出血。一般情況下出血量較少，多發(fā)生于發(fā)熱期，且出血部位多位于(wiy)鼻腔前部。（3）心血管系統(tǒng)疾病 高血壓和動(dòng)脈硬化(dngmiynghu) 高血壓和動(dòng)脈硬化是中老年人鼻出血的重要原因，血管硬化是其病理基礎(chǔ)。血壓增高，特別是在便秘、用力過猛或情緒激動(dòng)時(shí)，可使鼻血管破裂，造成鼻出血。另外，打噴嚏、用力咳嗽、猛力的經(jīng)鼻呼吸或鼻腔按摩，也是鼻出血反復(fù)和難以控制的因素。靜脈壓增高 肺氣腫、肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病，可致上腔靜脈高壓，這些患者(hunzh)的鼻腔及鼻咽靜脈常怒張淤血，當(dāng)患者劇烈咳嗽或其他誘因，血管則可破裂出血，出

5、血部位多位于后鼻孔處的鼻咽靜脈從分布區(qū)。（4）其他全身性疾病 妊娠、絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期均可引起鼻衄，可能與毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。嚴(yán)重肝病患者可因肝臟合成凝血因子障礙引起鼻衄。尿毒癥也可引起鼻衄。鼻衄可以是風(fēng)濕熱的早期表現(xiàn)之一。3臨床表現(xiàn)鼻衄由于原因不同其表現(xiàn)各異，多數(shù)鼻腔出血為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可呈持續(xù)性出血。出血量多少不一，輕者涕中帶血、數(shù)滴或數(shù)毫升，重者可達(dá)幾十毫升甚至數(shù)百毫升以上，導(dǎo)致失血性休克。反復(fù)出血可引發(fā)貧血。少數(shù)少量出血可自止或自行壓迫后停止。出血部位多數(shù)發(fā)生于鼻中隔前下部的易出血區(qū)，有時(shí)可見噴射性或搏動(dòng)性小動(dòng)脈出血，少年兒童、青年人鼻衄多發(fā)生于此區(qū)。中老年人的鼻

6、腔出血，常常與高血壓和動(dòng)脈硬化有關(guān)，出血部位多見于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的鼻咽靜脈叢及鼻中隔后部的動(dòng)脈。此部位出血一般較為兇猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，從口中吐出。局部疾患引起的鼻衄多發(fā)生于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔交替或同時(shí)出血。4檢查前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡及/或CT、MRI檢查、血常規(guī)檢查，根據(jù)需要檢查凝血功能。（1）詳細(xì)詢問病史及出血情況，確認(rèn)出血源于鼻腔或相鄰組織，排除咯血和嘔血。（2）確定出血部位，結(jié)合前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡及/或CT、MRI檢查，判斷出現(xiàn)部位。（3）血常規(guī)檢查，對(duì)于出血量較大及懷疑為血液病的病人必不可少。對(duì)應(yīng)用抗凝藥物及懷疑凝血功能異常的病人，需要檢查出凝

7、血功能。（4）估計(jì)出血量，評(píng)估患者當(dāng)前循環(huán)系統(tǒng)狀況，有無出血性休克，必要時(shí)尚(shshng)須與相關(guān)科室會(huì)診。根據(jù)每次出血情況及發(fā)作次數(shù)、患者的血壓、脈搏、一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查來綜合判斷出血量。失血量達(dá)500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白等癥狀；失血量達(dá)5001000ml時(shí)可出現(xiàn)出汗、血壓下降、脈速而無力；若收縮壓低于80mmHg，則提示血容量已損失約1/4。（5）排查(pi ch)全身性疾患。5鑒別(jinbi)診斷（1）咯血為喉、氣管、支氣管及肺部出血后，血液經(jīng)口腔咯出，常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫及心臟病導(dǎo)致的肺淤血等。可根據(jù)患者既往病史、體征及輔助檢查鑒別。（2）嘔

8、血嘔血是上消化道出血的主要表現(xiàn)之一，當(dāng)大量嘔血時(shí)，血液可從口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他癥狀，全身查體可有陽性體征，可予以鑒別。6治療鼻衄屬于急癥，治療時(shí)應(yīng)首先維持生命體征，盡可能迅速止血，并對(duì)因治療。（1）一般處理首先對(duì)緊張、恐懼的患者和家屬進(jìn)行安慰，使之鎮(zhèn)靜，以免患者因精神因素引起血壓升高，使出血加劇，并及時(shí)測血壓、脈搏，必要時(shí)予以補(bǔ)液，維持生命體征平穩(wěn)。如患者已休克，則應(yīng)先針對(duì)休克進(jìn)行急救。詢問病史時(shí)，要詢問以下情況：哪一側(cè)鼻腔出血或哪一側(cè)鼻腔先出血，出血的速度和出血量，過去有無反復(fù)鼻腔出血，此次出血有無誘因，有無其他伴隨癥狀等。（2）尋找出血點(diǎn)根據(jù)具體情況，進(jìn)行鼻腔局部和全身

9、檢查。檢查鼻腔時(shí)清除鼻腔內(nèi)凝血塊，應(yīng)用1%麻黃素及地卡因充分收縮并麻醉鼻黏膜，盡可能找到出血部位，以便準(zhǔn)確止血。如有條件，最好是在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)，并實(shí)施止血治療。（3）鼻腔止血方法根據(jù)出血的輕重緩急、出血部位、出血量及病因，選擇不同的止血方法。1）指壓法 患者可用手指捏緊雙側(cè)鼻翼或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔1015分鐘，也可用手指橫行按壓上唇部位，同時(shí)冷敷前額和后頸部。此方法適用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中發(fā)生鼻出血可采取此方法。2）局部止血藥物 適用于較輕的鼻腔前段出血，此方法簡單易行，患者痛苦較小。對(duì)于出血區(qū)域，可應(yīng)用棉片浸以1%麻黃素、1腎上腺素、3%過氧化氫溶液或凝血酶

10、，緊塞鼻腔數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，可達(dá)到止血的目的。3）燒灼法 常用的有化學(xué)藥物燒灼和物理燒灼（包括電燒灼、激光燒灼和微波燒灼等）。位于鼻中隔前下方的出血(ch xi)，在充分收縮和麻醉鼻黏膜后，出血部位明確可見，可用卷棉子蘸少許3050%硝酸銀或30%三氯醋酸燒灼出血點(diǎn)，壓在出血點(diǎn)處片刻直至局部形成白膜。4）前鼻孔填塞術(shù) 前鼻活動(dòng)性出血?jiǎng)×一虺鲅课?bwi)不明確時(shí)可應(yīng)用。凡士林油紗條前鼻孔填塞術(shù)是傳統(tǒng)的止血方法，多數(shù)鼻出血患者填塞后可止血，少數(shù)患者需行反復(fù)填塞或進(jìn)一步行后鼻孔填塞術(shù)。凡士林油紗條填塞時(shí)可從鼻腔頂部由上向下折疊逐層填緊，也可由鼻底向鼻腔頂部填塞，填塞時(shí)要有一定的深度和力度，切忌將紗

11、條全部堆在前鼻孔處。填塞完畢后，應(yīng)檢查是否仍有血經(jīng)后鼻孔流入口 咽。視情況決定鼻腔填塞物取出時(shí)間，對(duì)于出血?jiǎng)×一蛴醒翰〉幕颊邞?yīng)適當(dāng)延長填塞時(shí)間，在填塞過程(guchng)中應(yīng)給予患者抗生素治療，以防鼻腔鼻竇并發(fā)感染。凡士林油紗條前鼻孔填塞術(shù)目前廣泛應(yīng)用于鼻出血治療，但患者痛苦較大，易復(fù)發(fā)，目前有許多改良的方法，如：止血套填塞術(shù) 將涂有油劑或軟膏的指套置入鼻 腔，然后用紗條做套內(nèi)填塞，此方法在填入及取出紗條時(shí)痛苦較小。氣囊或水囊壓迫止血法 用橡皮膜制成各種形狀的止血?dú)饽?，置于鼻腔出血部位，套?nèi)充氣或 充水壓迫止血。另外可選用其他的填塞止血材料 如膨脹海綿、藻酸鈣纖維等，適用于鼻黏膜彌漫、較小量

12、的出血，具有止血效果好、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)。5）后鼻孔填塞術(shù) 前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或從對(duì)側(cè)鼻腔涌出，應(yīng)選擇后鼻孔填塞術(shù)。經(jīng)典的后鼻孔填塞術(shù) 將一根細(xì)的導(dǎo)尿管從出血側(cè)鼻底放入口咽并拉出口腔，將 后鼻栓塞球的絲線系在導(dǎo)尿管尖端，一手將后鼻栓塞球送入口腔，另一手逐漸拉動(dòng)導(dǎo)尿管使后鼻栓塞球進(jìn)入后鼻孔，然后進(jìn)行油紗條前鼻填塞，再將絲線系在一個(gè)紗布卷上，并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作較復(fù)雜，患者痛苦較大，一般需留院觀察，并給予足量抗生素預(yù)防感染，每日需檢查軟腭及前鼻孔處有無紅腫，并觀察患者的呼吸及進(jìn)食情況，一般可填塞37天。氣囊或水囊填塞法 用帶通氣管的氣囊作后鼻孔填塞,不僅可明顯減輕患

13、者痛苦,且能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。大多學(xué)者認(rèn)為Foley管的應(yīng)用使后鼻孔栓塞簡單可行，在急癥處理中有明顯的優(yōu)勢?；颊呖扇∪魏误w位，操作簡便，止血迅速，患者身體損害小，治療效果好,氣囊壓力大小可由注入液體控制,可隨意調(diào)節(jié),對(duì)鼻黏膜刺激小,損傷輕,而且容易掌握應(yīng)用。6）經(jīng)鼻內(nèi)鏡止血法 隨著耳鼻喉器械的進(jìn)步，近年來鼻內(nèi)鏡下探查出血部位并行電凝止血的方法取得了顯著的效果，并得到廣泛的應(yīng)用，其有效率可達(dá)90%以上，優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)鼻腔各部，尤其是前鼻鏡不易觀察的上部、后部及鼻咽部等深在、狹窄區(qū)域明視下止血，準(zhǔn)確可靠，相對(duì)于凡士林油紗條填塞，極大地減少(jinsho)了對(duì)鼻黏膜的損傷，患者痛苦小。止血后不需特殊

14、護(hù)理，可不需住院治療，并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是費(fèi)用較高。7）動(dòng)脈栓塞 影像學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展對(duì)嚴(yán)重鼻出血的診治提供了幫助，通過數(shù)字剪影血管造影（DSA）技術(shù)，可對(duì)出血部位定位并對(duì)該部位的血管進(jìn)行栓塞治療。其方法是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，選擇性地置于動(dòng)脈主干，行造影并觀察頸外動(dòng)脈分支，在確定出血的血管分支后，自導(dǎo)管內(nèi)注入栓塞劑即可止血。動(dòng)脈栓塞可應(yīng)用于：難以控制的原發(fā)性鼻出血、外傷性鼻出血、頸內(nèi)動(dòng)脈-海 綿竇瘺、頸內(nèi)動(dòng)脈破裂及鼻咽纖維血管瘤出血等。該方法可直接顯示出血部位和原因，止血效果迅速、見效快，縮短了治療時(shí)間。在出血量大的危急情況下，數(shù)字剪影血管造影栓塞術(shù)是一種有效的搶救(qingji)措施。但動(dòng)

15、脈栓塞治療鼻出血需要一定的設(shè)備和條件，技術(shù)要求較高，患者的花費(fèi)也較大。對(duì)于過敏體質(zhì)、嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、 肝腎功能不全者為禁忌，因此要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。8）血管(xugun)結(jié)扎術(shù) 目前一般應(yīng)用較少，多應(yīng)用于嚴(yán)重鼻出血、經(jīng)上述各種治療方法仍不能止血者。在結(jié)扎前，應(yīng)先盡量正確判斷出血的來源，再?zèng)Q定結(jié)扎哪一根動(dòng)脈。一般鼻腔上部的出血可行篩前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；鼻腔后下部出血者應(yīng)行上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。9）鼻中隔手術(shù) 鼻中隔黏膜劃痕術(shù)，適用于鼻中隔前下部小血管擴(kuò)張引起的反復(fù)鼻出血。在局部麻醉下，將鼻中隔黏膜劃痕以破壞擴(kuò)張的小血管網(wǎng)，達(dá)到防止反復(fù)鼻出血的效果。也可采用激光、射頻等方法破壞擴(kuò)張的小血管網(wǎng)。鼻中隔

16、偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矯正術(shù)。10）其他手術(shù) 對(duì)于鼻腔或鼻竇腫瘤引起的鼻出血，應(yīng)視具體情況和腫瘤的性質(zhì)或先止血，或手術(shù)切除腫瘤，或采用放療，或結(jié)扎頸部血管以止血。（4）全身治療引起鼻衄的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻衄的治療及處理不能只是鼻腔止血,要根據(jù)病情采取必要的全身基本和特殊治療,即止血期間要積極治療原發(fā)病。1）尋找出血病因，進(jìn)行病因治療。2）對(duì)鼻腔出血病人(bngrn)都應(yīng)進(jìn)行出血量的評(píng)估，對(duì)就診時(shí)仍在活動(dòng)性出血的病人尤為重要。3）對(duì)于老年患者或出血較多的患者，要注意有無失血性貧血、休克及心臟損害等情況，并及時(shí)處理。出血量較大的病人，亦應(yīng)同時(shí)檢測血型并備血，根據(jù)失血量多少予補(bǔ)液

17、、輸血治療。有高血壓的要積極降壓治療,對(duì)老年患者血壓不可(bk)降得過快,以免血栓形成。4）鼻腔填塞及后鼻孔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高,故對(duì)老年患者應(yīng)注意心肺腦功能(gngnng),必要時(shí)給予吸氧，注意患者的營養(yǎng)，并予以高熱量易消化飲食。5）適當(dāng)應(yīng)用全身止血藥物，如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。6）對(duì)于情緒緊張的病人，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，心理治療對(duì)于減輕病人的緊張、焦慮情緒，防止再度出血，亦有很大作用。7預(yù)防平時(shí)應(yīng)注意預(yù)防鼻腔出血的發(fā)生，措施包括：（1）保持房間的安靜、清潔，溫度要適宜。室內(nèi)保持空氣清新，適當(dāng)開窗通風(fēng)換氣，溫度宜保持在1820。因空氣過于干燥可誘發(fā)鼻腔出血，所以空氣

18、濕度應(yīng)60%。（2）老人平日活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要慢，勿用力擤鼻，對(duì)癥止咳。（3）飲食要進(jìn)一些易消化軟食，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激飲食，并保持大便通暢，便秘者可給予緩瀉劑。（4）老年性鼻衄患者多伴有高血壓、冠心病、支氣管炎等，應(yīng)定期防治原發(fā)病，必須針對(duì)病因進(jìn)行相應(yīng)的治療，尤其是高血壓病患者，必須盡快將血壓控制到正?；蚪咏５乃?，觀察病情變化，并及時(shí)到醫(yī)院就診。（5）對(duì)于兒童鼻衄患者應(yīng)糾正患兒挖鼻、揉鼻、好奇放置異物等易導(dǎo)致黏膜損傷的不良習(xí)慣。【護(hù)理措施】一、心理護(hù)理評(píng)估病人恐懼程度，加強(qiáng)與病人的溝通，對(duì)病人的心情和感覺表示理解和認(rèn)可使病人得到安慰。要家屬保持冷靜，多看望病人，給予情感支持。二、止血的

19、護(hù)理鼻出血，尤其是大出血屬急診。應(yīng)立即給予安慰，病人取坐位或半臥位，詢問病人是哪一側(cè)鼻腔出血或首先出血，仔細(xì)檢查鼻腔，并根據(jù)出血的部位、出血量以及病人的年齡選擇適宜的止血的方法達(dá)到止血目的。1、對(duì)于出血量較少、需要進(jìn)行簡易止血法的病人，教會(huì)家屬正確的止血方法。2、對(duì)于需要進(jìn)行燒灼止血者，應(yīng)告知病人(bngrn)大概的程序及可能帶來的不是，以取得病人的配合。3、對(duì)疑有休克者，應(yīng)取頭低平臥位，密切監(jiān)測脈搏、血壓等生命體征變化。建立靜脈通道、遵醫(yī)囑(yzh)給予鎮(zhèn)靜劑、止血藥、補(bǔ)液、交叉配血、吸氧等，并協(xié)助醫(yī)師做好鼻腔填塞術(shù)。三、前后鼻孔填塞物病人(bngrn)的護(hù)理1、填塞前向病人簡單說明填塞的必

20、要性，過程中可能出現(xiàn)的疼痛等不適，取得病人合作。2、填塞過程中密切與醫(yī)生配合，如牽拉鼻孔紗球絲線，安慰鼓勵(lì)病人等。3、填塞后囑病人臥床休息，取半臥位，減少活動(dòng)，此期幫助病人做好生活護(hù)理，定時(shí)向鼻腔內(nèi)滴入液體石蠟潤滑紗條。4、監(jiān)測病人的生命體征，有無休克表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生。囑病人勿將后鼻孔的出血咽下防止刺激胃粘膜引起惡心，嘔吐，且不利估計(jì)出血量。5、注意觀察病人的血氧飽和度，尤其是年老體弱病人，觀察病人有無嗜睡、反應(yīng)遲鈍等缺氧癥狀，必要時(shí)給予低流量吸氧。6、鼓勵(lì)并協(xié)助病人進(jìn)溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可少量多餐，增加體液攝入。7、幫助病人做好口腔護(hù)理，防止嘴唇干裂和口腔感染，每次進(jìn)食后用漱口水漱口。按醫(yī)囑使用抗生素、止血藥，補(bǔ)充血容量。8、避免打噴嚏、咳嗽、用力擤鼻、彎腰低頭，防止紗條松動(dòng)；避免外力碰撞鼻部；保持大便