日常病例記錄書(shū)寫(xiě)2

1、日常病例記錄書(shū)寫(xiě)2 病歷書(shū)寫(xiě)重要性病歷是醫(yī)護(hù)人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結(jié)；既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料；為政法工作提供真實(shí)可靠的素材；完整的病歷還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低；為了提高病歷質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)病歷。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求寫(xiě)字要求：藍(lán)黑墨水、碳素墨水 (或指定紅色字體) 漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫(xiě)等除外）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。要用簡(jiǎn)化漢字。

2、診斷名詞要規(guī)范，如“傷風(fēng)”、“感冒”。日期時(shí)間完整：按“年/月/日”順序填寫(xiě)（如）。 時(shí)間：按照“小時(shí)分/上、下午”方式書(shū)寫(xiě)，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN。各項(xiàng)記錄簽名或蓋規(guī)定印章。 修改和補(bǔ)充并簽名：一律用紅墨水筆。修改過(guò)多（每頁(yè)5處以上）應(yīng)重抄。 首次病程記錄要在入院后8小時(shí)內(nèi)完成。 入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。搶救病人最遲于搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成。 上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時(shí)內(nèi)完成。度量單位必須用法定計(jì)量單位。25住 院 病

3、歷 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫（出生地） 現(xiàn)住址（工作單位） 入院日期 記錄日期 病史敘述者 可靠程度 主訴 指促使患者就診的主要癥狀（或體征） 及持續(xù)時(shí)間。（一般不超過(guò)20個(gè)字）如：血壓升高5年，加重伴頭昏2天突發(fā)胸痛3小時(shí)現(xiàn)病史 指患者本次疾病的發(fā)生演變?cè)\療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。起病情況及患病時(shí)間。包括起病時(shí)的環(huán)境（睡眠、激動(dòng)、緊張）及具體時(shí)間（年、月、日、小時(shí)），發(fā)病急緩。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)起病的情況對(duì)疾病病因的探索具有重要的鑒別作用。病因及誘因。主要癥狀的特點(diǎn)。包括其部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度、緩解或加劇的因素等。病情的發(fā)展與演變。包括起病后病情呈持續(xù)性還是間隙性發(fā)

4、作；是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)；緩解或加重的因素；主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。伴隨癥狀。診療經(jīng)過(guò)。包括發(fā)病后的診斷及治療的主要經(jīng)過(guò)。如果再次住院，應(yīng)參考過(guò)去住院記錄，簡(jiǎn)記其上次住院、出院日期，當(dāng)時(shí)診治經(jīng)過(guò)及出院后的情況，如曾接受治療，應(yīng)注明重要藥物名稱(chēng)、劑量、療程及治療效果。門(mén)診診斷及入院目的。病程中的一般情況。應(yīng)包括精神飲食、睡眠、大小便及體重增減等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史 包括病人過(guò)去的健康狀況及曾患疾病，尤其與現(xiàn)在疾病有密切關(guān)系者應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)。此外還應(yīng)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，外傷及手術(shù)史，傳染病史，傳染病接觸史及預(yù)防接種史，輸血史。為防止遺

5、漏，應(yīng)作系統(tǒng)回顧。（如有陽(yáng)性病史，寫(xiě)在既往史中）系統(tǒng)回顧頭顱五官：有無(wú)視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等。呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，有無(wú)氣急、胸痛、發(fā)熱及盜汗史等。循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣短、發(fā)紺，有無(wú)心前區(qū)疼痛、水腫及高血壓病史等。消化系統(tǒng)：食欲，有無(wú)嘔血、便血、黑便，有無(wú)惡心、嘔吐、噯氣及反酸，有無(wú)腹痛、腹瀉，便秘或大便習(xí)慣改變史及黃疸史等。泌尿、生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛，有無(wú)排尿困難、尿量異常、水腫史，有無(wú)性病史等。造血系統(tǒng)：有無(wú)頭昏、眼花、乏力及蒼白，有無(wú)出血、骨骼疼痛及淋巴結(jié)腫大史等。內(nèi)分泌及代謝：有無(wú)多飲、多食、多尿，有無(wú)怕冷、怕熱、體

6、重改變，有無(wú)性格、性欲及第二性征改變史等。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)有無(wú)紅、腫、熱、痛，有無(wú)骨折、畸形、關(guān)節(jié)脫位，有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、失眠、記憶力改變，有無(wú)視力減退、意識(shí)障礙、感覺(jué)異常，有無(wú)癱瘓及精神異常史等。肌肉骨骼系統(tǒng)：發(fā)育，有無(wú)畸形，骨折，肌肉萎縮，疼痛，運(yùn)動(dòng)有無(wú)受限等。精神狀態(tài) 有無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常等。個(gè)人史 出生地、居住地、居住時(shí)間，特別是傳染病、地方病的流行區(qū)，文化程度、具體工種、勞動(dòng)環(huán)境及勞動(dòng)保護(hù)條件，有無(wú)放射線(xiàn)、毒物、動(dòng)物接觸史，居住條件、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好，時(shí)間及其用量，有無(wú)食生魚(yú)、生肉習(xí)慣等，有無(wú)麻醉藥品、毒品嗜好，有無(wú)不潔性交史

7、及性病史。婚姻史 婚否，結(jié)婚年齡及愛(ài)人的健康狀況，夫妻關(guān)系，性生活情況，如配偶已死亡，應(yīng)詢(xún)問(wèn)其死亡原因及時(shí)間。月經(jīng)史 內(nèi)容及記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）， 月經(jīng)的量及顏色，有無(wú)痛經(jīng)和白帶情況等。 生育史 對(duì)已婚婦女應(yīng)詢(xún)問(wèn)初孕年齡、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù) ，有無(wú)死胎、流產(chǎn)或早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)，妊娠毒血癥、產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后大出血等 ，計(jì)劃生育情況 。應(yīng)詳細(xì)了解和記錄。家族史 主要詢(xún)問(wèn)病人的父母 、兄弟、姐妹、子女等有血緣關(guān)系的親屬的健康狀況，應(yīng)特別注意有無(wú)遺傳性疾病及可能與遺傳有關(guān)的疾病。必要時(shí)繪出家譜圖。直系親屬中有死亡者要問(wèn)清年齡及死因。 行經(jīng)期（天） 月經(jīng)周期（天）體格檢查體溫 脈

8、搏 呼吸 血壓 一般狀況 皮膚粘膜 淋巴結(jié) 頭部及其器官 頸部 胸部 肺 心 橈動(dòng)脈 周?chē)苷?腹部 視診 觸診 肝臟 膽囊 脾臟 腎臟 膀胱 叩診 聽(tīng)診 肛門(mén)直腸 外生殖器 脊柱四肢 神經(jīng)反射 專(zhuān)科情況輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果和檢查日期病歷摘要包括病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的主要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意義的陰性資料，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能反映病情的基本特點(diǎn)和診斷的依據(jù)。書(shū)寫(xiě)順序?yàn)榛颊咝彰⑿詣e、年齡，主訴，入院日期，現(xiàn)病史主要癥狀及密切相關(guān)的既往史。體檢：一般項(xiàng)目，皮膚粘膜，淺表淋巴結(jié)，頭顱五官，頸部、胸部、肺部、心臟、腹部、脊柱四肢，神經(jīng)系統(tǒng)。重要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查結(jié)果。30

9、0字為宜。初步診斷1、2、3、 簽名 / 第二章病程記錄病程記錄：是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過(guò)及其他 特殊情況的記錄。包括首次病程記錄、一般病程記錄。急診危重病人及時(shí)完成，慢診病人24小時(shí)內(nèi)完成。病危病人隨時(shí)記錄，并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分）； 一般病人每13天記錄一次； 慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次； 手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。1）危重病人隨時(shí)記錄2）一級(jí)護(hù)理的病人每天一次病程記錄3）二級(jí)護(hù)理的病人可隔日一次病程記錄首次病程記錄一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目；臨床特點(diǎn)：主要臨床癥狀和體征；實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查；初步診斷及依據(jù)；

10、鑒別診斷；初步的診療計(jì)劃（包括檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。 危重?fù)尵炔∪藨?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時(shí)間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱、簽名。首次病程記錄由值班醫(yī)師或管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。一般病程記錄病情變化，分析可能的原因和處理意見(jiàn)，病人的思想動(dòng)態(tài)、飲食、大小便等一般情況。及時(shí)、如實(shí)地記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)、病例討論、其他科會(huì)診時(shí)提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“三級(jí)”查房的情況。治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。診療操作經(jīng)過(guò)、所見(jiàn)、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)。家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)（必要時(shí)可請(qǐng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，并注明與患者關(guān)系及簽字日期）。對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人，定期（12個(gè)月）做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問(wèn)題，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃。一般病程記錄由管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師修改。病程記錄注意事項(xiàng)病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見(jiàn)、診療計(jì)劃等，切忌“流水帳”。記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見(jiàn)和要求時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明上述人員