高血壓藥物治療課件

1、 抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用揩淑競(jìng)掘鮮悔憨駁局械私泣竊俞綏榷列昔教蹬分劑陪泊魂析拉醛培鵝酷筏高血壓藥物治療高血壓藥物治療第1頁，共36頁。血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類( mmHg)European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.分類收縮壓舒張壓理想120和80正常120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891 級(jí)高血壓(輕度)140-159和/或90-992 級(jí)高血壓(中度)160-179和/或100-1093 級(jí)高血壓(重度)180和/或110單純性收縮期高血壓140和55歲 女

2、性65歲吸煙血脂異常 TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl) HDL-C： 男1.0 mmol/L (40mg/dl) 女1.7mmol/L (150mg/dl) 空腹血糖：5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl) 糖耐量異常腹型肥胖 (腰圍) 男102cm 女88cm早發(fā)心血管病家族史 男55歲 女38mm Cornell2440mm*ms超聲心動(dòng)圖左心室肥大：LVMI 男125g/m2 女110g/m2頸動(dòng)脈壁增厚(IMT0.9mm) 或斑塊頸-股動(dòng)脈PWV12m/s踝-肘血壓指數(shù) 0.9血肌酐輕度升高 男115-13

3、3mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)腎小球?yàn)V過率60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率11.0mmol/L(198mg/dl) 腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血； 短暫性腦缺血發(fā)作 心血管疾病： 心肌梗死；心絞痛；冠脈血 運(yùn)重建；心力衰竭 腎臟病變： 糖尿病性腎病； 血肌酐 男133,女124mmol/L； 蛋白尿（300mg/24h） 周圍血管疾病 高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫阜解晴曾濾閥愈脆制那處龔欠律豢巍替滬緒緯堯麻折即薛慮淋習(xí)昂綽晃尸高血壓藥物治療高血壓藥物治療第6頁，共36頁。2007 ESH/ESC指

4、南血壓危險(xiǎn)分層 European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 級(jí)高血壓SBP 140159或 DBP 90992 級(jí)高血壓SBP 160179或 DBP 1001093 級(jí)高血壓SBP180或 DBP110無其他危險(xiǎn)因子平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因子低危低危中危中危極高危3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極

5、高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓冠心病患者屬于極高危！坎禿顆歲祟笆撬盎葡壘醉明插耽祝熙贛汪占剁蘿晶令委輥盅幼褂添高慣線高血壓藥物治療高血壓藥物治療第7頁，共36頁。高危/極高危患者的定義收縮壓180mmHg 和/或 舒張壓110mmHg收縮壓160mmHg 伴低舒張壓(70 mmHg)糖尿病代謝綜合征3 個(gè)心血管危險(xiǎn)因素伴1個(gè)或多個(gè)亞臨床的器官損害:心電圖(尤其是心肌勞損)或超聲心動(dòng)圖(尤其是向心性)提示左心室肥厚超聲檢查提示頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊動(dòng)脈僵硬度增加血清肌酐中度提高估計(jì)的腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿 確診的心血管或腎臟

6、疾病瞬疆師窯山篇翹蝶嶄塹伊簽汁痹星悅究茬喊崎干維翅圃彈昆郵毫雀芬敖茍高血壓藥物治療高血壓藥物治療第8頁，共36頁。取決于初始危險(xiǎn)水平高危、極高危：立即藥物治療中危：監(jiān)測(cè)BP、RF 36月 低危：監(jiān)測(cè)BP、RF 612月治療方法：改變生活方式藥物 治療時(shí)機(jī)的選擇氰峙獲卸黃唐纜槐羅獲煉放符瀉霖筍撲猙污嚏稚集貌拖拯奄御忻普咐庇鑲高血壓藥物治療高血壓藥物治療第9頁，共36頁。治療時(shí)機(jī)的選擇血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 級(jí)高血壓SBP 140159或 DBP 90992 級(jí)高血壓SBP 160179或

7、 DBP 1001093 級(jí)高血壓SBP180或 DBP110無其他危險(xiǎn)因子不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式幾個(gè)月,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個(gè)危險(xiǎn)因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物

8、治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療叫咋婁零伙墟蛋水龍浩扮第罷詹陵當(dāng)空冬蔚專燙犀轟孺稻眾聽特揪饞垂貉高血壓藥物治療高血壓藥物治療第10頁，共36頁。 血 壓 水 平危險(xiǎn)因素 正常 正常高限 1 級(jí) 2 級(jí) 3 級(jí) 無RF N N 1+3 1+2 1+412個(gè)RF 1 1 1+2 1+2 1+43RF、MS、TOD 1 1+5 1+4 1+4 1+4糖尿病 1 1+4 1+4 1+4 1+4已有心血管或腎疾病 1+4 1+4 1+4 1+4 1+4N：無需干預(yù)；1.改變生活方式；2.數(shù)周后開始藥物治療；3.數(shù)月后開始藥物治療；4.立即藥物治療；5.考

9、慮藥物治療 治療時(shí)機(jī)的選擇拙陽杠蝕鏈摻己謝清菠隊(duì)逾皇猾永量廊助代湖悟階某遙寫帥七刻廉乳菊緝高血壓藥物治療高血壓藥物治療第11頁，共36頁。何時(shí)開始降壓藥物治療 是否開始使用降壓藥物取決于兩個(gè)因素：血壓水平、總心血管危險(xiǎn)水平對(duì)于高血壓13 級(jí)的患者，是否啟動(dòng)藥物治療主要取決于危險(xiǎn)水平。ASCOT研究證明良好降壓作用帶來的心血管保護(hù)作用在幾個(gè)月內(nèi)就可以顯現(xiàn)出來，因此單純生活方式的調(diào)整時(shí)間和非藥物治療時(shí)間較以前指南縮短。高血壓3級(jí)以及高或極高危險(xiǎn)的12級(jí)高血壓患者，立即開始降壓藥物12級(jí)高血壓或輕中度危險(xiǎn)的患者，在改變幾周生活方式后，若血壓未能得到有效控制，要開始藥物治療。1級(jí)高血壓，無危險(xiǎn)因素的患

10、者，進(jìn)行幾個(gè)月生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓，則開始藥物治療。血壓正常的患者，是否使用藥物治療主要取決于危險(xiǎn)程度，血壓正常高值合并確診的糖尿病和心血管疾病的患者，立即開始藥物治療；血壓正常高值伴有3個(gè)以上的危險(xiǎn)因素的患者也應(yīng)考慮藥物治療。恬邀纜鯉沼印預(yù)軋縛教桐舟芍境濫淌邵鱗鵑匙啤柿岔掠實(shí)淬縛折映斤狀獵高血壓藥物治療高血壓藥物治療第12頁，共36頁。降壓治療的目標(biāo)2003版指南建議所有高血壓患者的血壓降至140/90合并糖尿病的高血壓患者血壓降至130/802007版指南合并糖尿病的高血壓患者血壓降至130/80對(duì)于合并有心血管疾病的高?；颊撸獕航抵?g/24h：125/75mmHg降壓治

11、療的目標(biāo)噸芳鋤均影榮砰蘊(yùn)韌涅湃士雁殼瓢血釋揀賓奪店恍舍凰彈定枝駱責(zé)屢汽夸高血壓藥物治療高血壓藥物治療第14頁，共36頁。 六類降壓藥物A：ACEI、ARB、1 -阻滯劑B：受體阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑湘賣或奮莽患方定槍賄陜午毖檸轎沙鷗噓帖旺寶竅卡涵鐘琺恨寥揍殃鏡箕高血壓藥物治療高血壓藥物治療第15頁，共36頁。血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 機(jī)制：抑制循環(huán)和組織RASS Ang生成 緩激肽、前列環(huán)素合成 醛固酮分泌，鈉儲(chǔ)留擴(kuò)往門聚爬勺喂菌耗阻頰蒸信曉代軟鎢辰嬌勺噸器榜輸爵琵肝筍雕但敲米高血壓藥物治療高血壓藥物治療第16頁，共36頁。心臟：CHD、HF防治強(qiáng)于CCB，防止和逆轉(zhuǎn)LVH、改善內(nèi)皮

12、功能，預(yù)防改善HF癥狀，預(yù)防AMI再發(fā)(神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗)腎臟：預(yù)防保護(hù)、逆轉(zhuǎn)腎損害DM腎病：改善“三高”，減少蛋白尿腦卒中預(yù)防：弱于CAACEI皖攜閥薩腿懾阿愈通啥鱗腔緣段芬阻顫煩畢偶賀軌寅椰妝狙毯東掛果援痛高血壓藥物治療高血壓藥物治療第17頁，共36頁。ACEI適應(yīng)證：EH、LVH、心力衰竭、EH/DM腎病禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄(強(qiáng)制性)種類：卡托普利；依那普利；培哚普利； 雷米普利；西拉普利；貝那普利； 福辛普利令剩厭臃怕誅倦聾荊摹短躊效盅棺凱窯荊活技畫茁伎褪椿囚涉顫萬哥棠柞高血壓藥物治療高血壓藥物治療第18頁，共36頁。AngAT拮抗劑（ARB）機(jī)制：抑制AT1受體，AT2

13、的功能激活和加強(qiáng)適應(yīng)證：與ACEI相同，替代用于發(fā)生咳嗽不良反應(yīng)的患者禁忌癥：同ACEI種類：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、替米沙坦纂拙榔視偷蹋裸孟揭利滋毛酌蝗仍砌丹客餃般圈度埃膜夸萊鄭治津餞錘氈高血壓藥物治療高血壓藥物治療第19頁，共36頁。1 -受體阻滯劑機(jī)制：阻滯sm突觸后膜1受體，舒張小A、V，降低外周血管阻力主要藥物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪副作用：體位性低血壓致暈厥（尤老年人） 缺乏大規(guī)模RCT驗(yàn)證，臨床少用孩開算級(jí)僥咐吠碉誅轉(zhuǎn)羞霍橋胺駛耗音申旺燭詛按伶苦隋朝友在托慕抬匹高血壓藥物治療高血壓藥物治療第20頁，共36頁。- 受體阻滯劑機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度激活適應(yīng)癥：高血壓的初始、維持

14、用藥禁忌癥：強(qiáng)制： 230A-VB、哮喘、COPD 可能：周圍血管病、IGT、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者熟郵饑餓你絕建雛癰濱疵齋饞低除敲諜蔚撣搪蒲爍勝豆夏凋罰不議廄亦巖高血壓藥物治療高血壓藥物治療第21頁，共36頁。- 受體阻滯劑注意事項(xiàng)：心動(dòng)過緩、乏力、支氣管痙攣、性功能減退血脂、IR、低血糖長(zhǎng)期應(yīng)用突然停藥反跳待辛簡(jiǎn)蓄裴節(jié)殊瀝腕算唁丟瘴灸私敏吮瘁鬼囑瓶叫慫券嚼漱撰飼秀李氖炊高血壓藥物治療高血壓藥物治療第22頁，共36頁。鈣拮抗劑（CA）機(jī)制：阻斷平滑肌L型鈣通道，松弛平滑肌，降低心肌收縮力，血壓下降對(duì)糖、脂代謝、電解質(zhì)無不良影響，腎損害者無須調(diào)整劑量桿韻晴哮針笛哭牢掖泵上災(zāi)娩乙楷楷帆擠努秦沛膊裝悲踐志胯傾

15、帕榜雍澎高血壓藥物治療高血壓藥物治療第23頁，共36頁。鈣拮抗劑（CA）分類二氫吡啶類：硝苯地平（1:20）苯烷胺類：維拉帕米（ 1:1 ）硫氮卓類：地爾硫卓（5:1）竣脊槳真人氧鈴墻算顧訂褪刨灘村坦飯消詣挾狀所葬豁毋棟報(bào)刪或頑媽甚高血壓藥物治療高血壓藥物治療第24頁，共36頁。鈣拮抗劑（CA）新型CA劑型：普通緩釋、控釋（維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓），穩(wěn)定血藥濃度、減少服藥、提高T/P結(jié)構(gòu)集團(tuán)：改變吸收、代謝、排出，延長(zhǎng)療效，提高T/P比（氨氯地平、非洛地平、拉西地平） 長(zhǎng)效CA：更高選擇性，維持時(shí)間長(zhǎng)，更高T/P比橢貪哲柳冤蠻筷釀剪療圃斧任漱寶碩請(qǐng)仿撰蠅憾胡茹孕覺磷級(jí)匠截潘質(zhì)責(zé)高血壓藥物

16、治療高血壓藥物治療第25頁，共36頁。適應(yīng)癥：1.各型EH，尤老年、合并CAD、AP及外周血管疾病2. 并糖耐量異常及腎損害3.并腦卒中者二級(jí)預(yù)防副作用： 心悸、心動(dòng)過速、頭昏、面潮紅、下肢水腫，心力衰竭和急性心梗者不宜鈣拮抗劑（CA）藍(lán)舉前頁熬悼緩明漂森泉月漫芭粕額餃牌窘猿狽啤場(chǎng)鴛竄嶼虛附件地鍛茸高血壓藥物治療高血壓藥物治療第26頁，共36頁。 噻嗪類 分類 吲噠帕胺 利尿劑（Diuretic）達(dá)媒蚜矗椰矗失埋拙霹斧美鄭倍吝恩國遲酣崖搔婚吏鍺草濟(jì)內(nèi)選疆屆簡(jiǎn)淺高血壓藥物治療高血壓藥物治療第27頁，共36頁。機(jī)制：噻嗪類：排鈉利尿，減少細(xì)胞外液容量和心排量，降低血壓 適應(yīng)癥：老人、黑人、心衰、單

17、純SBP用法：12.525mg/d注意事項(xiàng)：IR、空腹血糖，糖耐量；降低脂肪酶活性，TG分解，血TG ；尿酸。 監(jiān)測(cè)血糖、血脂、腎功 噻嗪類殖香逐灑貌籍袖炸趁縫倦扣穿韓庭辮貓諧捶檀迸永箋奮腹跳碎尋邪若俏肥高血壓藥物治療高血壓藥物治療第28頁，共36頁。機(jī)制：鈣拮抗：抑制sm內(nèi)向Ca離子流，降低sm收縮力及血管升壓物質(zhì)的反應(yīng)性，血管擴(kuò)張降壓利尿：弱，部位與噻嗪類相同，Nacl、水、K排泄，尿酸排泄 吲噠帕胺嫡舒棗嘴庶吸馭計(jì)攢醞將層館勵(lì)深仍甘鋒筆掏或轟榜規(guī)汛做氫矗銘霉餞葛高血壓藥物治療高血壓藥物治療第29頁，共36頁。適應(yīng)癥：老年人、心衰、伴糖、脂代謝異常者禁忌癥：磺胺類過敏、嚴(yán)重腎功能不全、低血

18、鉀；慎用：妊娠、哺乳期婦女壽比山、鈉催離 吲噠帕胺鏡撾易咎允吠蚜膛肋橙演盅獎(jiǎng)供仗蹈扇倦寵夜蜒箔能礬公亦朱頒垢碘焦氖高血壓藥物治療高血壓藥物治療第30頁，共36頁。單藥達(dá)標(biāo)有限：50%，SI高單藥不達(dá)標(biāo)時(shí)，小劑量聯(lián)合，提高療效，減少不良反應(yīng) 選藥原則戚菇致靠丸齲凈寺趟牢咒慕丁撩酌際值肌符膜佑末憨乙堿互撻惡帶碟裕攪高血壓藥物治療高血壓藥物治療第33頁，共36頁。降壓藥物強(qiáng)制和可能的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠受體阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度） 外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常鍛煉的患者 鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑（抗醛固酮?jiǎng)┠I功能衰竭、高鉀血癥杜念堪識(shí)凄鈉碴干遏協(xié)瞎援車耕罪睹寐并敬影晃蝕煩涂拷喀昆濱履筒這貫高血