特殊兒童預(yù)防接種的探討禤春玲

1、特殊兒童(r tng)預(yù)防接種問(wèn)題的探討鳳陽(yáng)(fn yn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 禤春玲 共三十九頁(yè)要 點(diǎn)常見(jiàn)特殊疾病(jbng)兒童如何實(shí)施預(yù)防接種預(yù)防接種的禁忌癥和慎用癥共三十九頁(yè)早產(chǎn)兒：發(fā)育遲, 胸腺發(fā)育往往不成熟, 體內(nèi)免疫因子水平較低早產(chǎn)兒/低體重兒免疫(miny)接種低體重兒：在宮內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)不足,發(fā)育比正常的嬰兒差1：海南省2011年度脊髓灰質(zhì)炎疫苗(ymio)強(qiáng)化免疫活動(dòng)實(shí)施方案美國(guó)免疫工作咨詢委員會(huì)（ACIP）認(rèn)為：早產(chǎn)兒應(yīng)與足月齡嬰兒采取相同的免疫程序及劑量，不需推遲接種。五聯(lián)苗說(shuō)明書(shū)指出：小于28周的早產(chǎn)兒能夠從免疫接種中獲益很高，故不應(yīng)拒絕或延遲接種早產(chǎn)兒/低體重兒免疫功能發(fā)育

2、不全的幾率比正常兒童高，如有免疫功能缺陷或低下的兒童，接種減毒活疫苗致疫苗相關(guān)病例幾率比正常兒童高1萬(wàn)倍。選用滅活疫苗更為安全。共三十九頁(yè)常見(jiàn)(chn jin)心臟病原發(fā)性（先心?。簭?fù)雜(fz)、房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉等繼發(fā)性：川崎病、心肌炎等共三十九頁(yè)房間隔缺損是小兒時(shí)期常見(jiàn)的先天性心臟病,發(fā)病率約為活產(chǎn)兒的1/1500,占先心發(fā)病總數(shù)的5%-10%.房間隔在胚胎發(fā)育過(guò)程中發(fā)育不良所致.缺損小的可無(wú)癥狀,小于3MM的房間隔缺損多在3個(gè)月內(nèi)自然閉合,大于8MM的一般(ybn)不會(huì)自然閉合,需手術(shù)治療.共三十九頁(yè)室間隔缺損由胚胎期室間隔發(fā)育不良所致,是最常見(jiàn)(chn jin)的先

3、心，約占我國(guó)先心病的50%。缺損直徑小于5MM,可無(wú)癥狀.有自然閉合可能.室間隔缺損可手術(shù)或介入治療.共三十九頁(yè)動(dòng)脈(dngmi)導(dǎo)管未閉為小兒先天性心臟病常見(jiàn)類型之一,占先心病的15%。動(dòng)脈導(dǎo)管在出生后大約15小時(shí)即發(fā)生功能性關(guān)閉,80%在出生后3個(gè)月解剖性關(guān)閉.到出生后1年,在解剖學(xué)上應(yīng)完全關(guān)閉.若持續(xù)(chx)開(kāi)放,并產(chǎn)生病理、生理改變,即稱動(dòng)脈導(dǎo)管未閉.共三十九頁(yè)胚胎期第5、6周時(shí)第一房間隔的右側(cè)長(zhǎng)出一鐮狀隔，被稱之為第二房間隔；此隔在向心內(nèi)膜墊延伸的過(guò)程(guchng)中，隔的游離緣留下一孔道。出生后卵圓孔先在功能上關(guān)閉，生后5-7個(gè)月解剖上大多關(guān)閉；嬰兒時(shí)期的卵圓孔未閉屬正常生理現(xiàn)

4、象，不是先心病，一般不需要做手術(shù) 。大于8-10毫米， 2-4歲時(shí)完成修補(bǔ)術(shù) 卵圓孔未閉共三十九頁(yè)先天性心臟病預(yù)防接種篩選(shixun)經(jīng)驗(yàn) 可根據(jù)先心病分型、心功能情況、缺損大小以及兒童(r tng)體格發(fā)育情況，選擇免疫接種方案。 先心病分型：青紫型（右向左分流）：大A錯(cuò)位、法四潛伏青紫型（左向右分流）：室缺、房缺、 A導(dǎo)管未閉無(wú)青紫型（無(wú)分流型）：肺A狹窄、主A縮窄 共三十九頁(yè)先天性心臟病預(yù)防接種(y fn ji zhn)篩選經(jīng)驗(yàn)判斷是否接種：1、青紫型（大A錯(cuò)位(cu wi)、法四）：不予接種2、潛伏青紫型和無(wú)分流型，考慮：（1）缺損大?。?mm的，不予接種（2）體格發(fā)育：體重在正常

5、范圍（3）心臟功能：共三十九頁(yè)繼發(fā)性心臟病 川崎病、心肌炎川崎病風(fēng)濕性疾病又稱皮膚粘膜淋巴綜合征以全身性中、小動(dòng)脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙?jxng)發(fā)疹性疾病病因：感染、自身免疫心肌炎：病毒感染后共三十九頁(yè)川 崎 病川崎病(KD):曾稱為黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征,以嬰幼兒多見(jiàn),80%在5歲以下,男:女為1.5:1.病理變化為全身性血管炎,好發(fā)于冠狀動(dòng)脈.多發(fā)生于病程第2-4周,但也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期.心肌梗死(xn j n s)和冠狀動(dòng)脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死.共三十九頁(yè)繼發(fā)性心臟病預(yù)防接種(y fn ji zhn)篩選經(jīng)驗(yàn)癥狀體征：消失(xiosh)后半年？心功能：心肌酶譜、ECG免

6、疫功能：針對(duì)川崎病病后時(shí)間：6個(gè)月以上共三十九頁(yè)預(yù)防接種(y fn ji zhn)過(guò)敏史的篩選1、非疫苗相關(guān)過(guò)敏的兒童，能夠而且應(yīng)該進(jìn)行(jnxng)預(yù)防接種。(非特異性過(guò)敏、鴨或鴨毛過(guò)敏、青霉素過(guò)敏、有過(guò)敏性疾病親屬)2、對(duì)疫苗成分過(guò)敏（雞蛋白、新霉素），才真正屬預(yù)防接種的禁忌證查過(guò)敏源、食物不耐受過(guò)敏原的種類預(yù)防接種與過(guò)敏 韓曉華 中國(guó)實(shí)用兒科雜志2010，3（25）：176179中國(guó)兒童免疫規(guī)劃疫苗接種程序和相關(guān)問(wèn)題 殷大鵬，梁曉峰 中國(guó)實(shí)用兒科雜志2010，3（25）：163166共三十九頁(yè)部分(b fen)疫苗成分疫苗名稱疫 苗 成 分OPV微量鏈霉素、新霉素百白破、乙肝、五聯(lián)苗、狂

7、犬苗氫氧化鋁，磷酸鹽緩沖液麻疹、麻風(fēng)腮新霉素，山梨醇，凝膠，少量人類白蛋白水痘新霉素，明膠，牛胚血清，流感疫苗殘留雞蛋白IPV痕量新霉素、鏈霉素、多粘菌素B，-苯氧乙醛凍干制劑疫苗明膠共三十九頁(yè)HIV陽(yáng)性母親所生兒童(r tng)的EPI接種建議11：中國(guó)兒童(r tng)免疫規(guī)劃疫苗接種程序和相關(guān)問(wèn)題 殷大鵬 梁曉峰中國(guó)實(shí)用兒科雜志2010年3月 第25卷 第3期原則: 滅活疫苗可按時(shí)接種，減毒疫苗需按情況謹(jǐn)慎考慮 HIV陽(yáng)性/感染可以IPV或五聯(lián)苗替代OPV進(jìn)行免疫接種疫苗HIV抗體陽(yáng)性兒童HIV感染史不詳兒童HIV抗體陰性兒童 有癥狀或有免疫抑制無(wú)癥狀和無(wú)免疫抑制有癥狀或有免疫抑制無(wú)癥狀

8、乙肝疫苗卡介苗暫緩接種暫緩接種脊灰疫苗暫緩接種暫緩接種百白破疫苗白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗麻腮疫苗乙腦滅活疫苗乙腦減毒活疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗共三十九頁(yè)與腦有關(guān)(yugun)的疾病新生兒缺氧缺血性腦病(HIE) ，本病的發(fā)病原因主要為分娩(fnmin)過(guò)程中 ,胎兒發(fā)生了宮內(nèi)缺氧所致。 顱內(nèi)出血腦積水大運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后腦炎共三十九頁(yè)新生兒缺氧(qu yn)缺血性腦病指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。HIE是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)損傷(snshng)的主要原因之一。共三十九頁(yè)與腦有關(guān)(yugun)疾病 篩選1、HIE

9、病情：穩(wěn)定，超過(guò)6個(gè)月結(jié)構(gòu)與功能：基本正常（相關(guān)檢查CT/MR、 功能測(cè)查）接種原則（選擇性接種）、疫苗(ymio)的選擇：共三十九頁(yè)與腦有關(guān)(yugun)疾病 篩選2、顱內(nèi)出血、腦積水出血、積水的吸收情況：CT/MR功能測(cè)試：診斷性智力測(cè)試體格發(fā)育：3、大運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常(ychng)原則同上共三十九頁(yè)高熱驚厥預(yù)防接種篩選(shixun)經(jīng)驗(yàn)絕大多數(shù)為良性疾病1、驚厥(jngju)情況2、年齡的選擇3、客觀檢查共三十九頁(yè)血液(xuy)系統(tǒng)疾病-白血病化療期間不建議進(jìn)行脊灰、麻疹、乙腦(y no)等減毒活疫苗的接種白血病患兒在移植后12-24個(gè)月進(jìn)行多糖莢膜桿菌疫苗的接種水痘疫苗可應(yīng)用于未進(jìn)行化療

10、和骨髓完全緩解1年以上者但不推薦用于原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷、任何每日應(yīng)用潑尼松20mg的患兒血液系統(tǒng)疾病與移植后預(yù)防接種問(wèn)題 王天有，劉子勤 中國(guó)實(shí)用兒科雜志 2010，3（25）：182183共三十九頁(yè)白血病和其他腫瘤患兒化療(hu lio)期間推薦意見(jiàn)1疫苗種類推薦意見(jiàn)乙肝疫苗不推薦常規(guī)接種；若局地有流行可與乙肝球蛋白一起使用脊灰疫苗既往已接種的不推薦使用；既往未主動(dòng)免疫的應(yīng)給予接種破傷風(fēng)白喉具發(fā)生破傷風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)常規(guī)接種；既往未主動(dòng)免疫者予以初種；但常規(guī)加強(qiáng)免疫可推遲至化療結(jié)束、免疫功能恢復(fù)后進(jìn)行麻 疹具有免疫缺陷腫瘤的患兒禁忌HIB既往未接受主動(dòng)免疫者應(yīng)給予接種水 痘不推薦常規(guī)接種；常規(guī)

11、加強(qiáng)免疫可推遲至化療結(jié)束、免疫功能恢復(fù)后進(jìn)行肺炎鏈不推薦常規(guī)接種；脾切除術(shù)后的腫瘤患兒予以接種流 感不推薦常規(guī)接種；同時(shí)合并有心肺疾病的患兒考慮予以接種 白血病患兒免疫功能狀況及其預(yù)防接種(y fn ji zhn) 袁粒星 高舉 中華兒科雜志 2011,11（11）：809813共三十九頁(yè)血液(xuy)系統(tǒng)疾病-血友病可按規(guī)定進(jìn)行預(yù)防接種三角肌進(jìn)行皮下注射小針頭選擇聯(lián)合疫苗，減少暴露機(jī)會(huì)局部包扎(boz)、按壓，勿揉摸觀察24小時(shí)共三十九頁(yè)血液(xuy)系統(tǒng)疾病蠶豆病是紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸(ln sun)脫氫酶缺乏癥，簡(jiǎn)稱G-6-PD酶缺乏癥。是一種遺傳性溶血性疾病常見(jiàn)于10歲以下男童常在蠶

12、豆成熟的季節(jié)流行可正常進(jìn)行所有疫苗接種11. Case report: Acute hepatitis E infection with coexistent glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiencyAmitabh Monga, MD, Ravinder PS Makkar, MD, Anju Arora, MD, Surabhi Mukhopadhyay, MD, and Ajay K Gupta, MD. Can J Infect Dis. 2003 Jul-Aug; 14(4): 230231.共三十九頁(yè)如何篩選(shixun)先天性免疫缺

13、陷？年感染頻次接種(jizhng)卡介苗后反應(yīng)肛周膿腫免疫功能（細(xì)胞、體液免疫）共三十九頁(yè)其他特殊(tsh)疾病急性上呼吸道(shnghxdo)感染腎上腺皮質(zhì)增生癥粘多糖癥哮喘孤獨(dú)癥腎積水共三十九頁(yè)特殊疾病兒童的免疫(miny)接種 先心病患兒：可根據(jù)先心病分型、心功能情況、缺損大小以及兒童體格發(fā)育情況，選擇免疫接種方案在繼發(fā)性心臟病中最為常見(jiàn)的川崎病和心肌炎，最好待疾病完全康復(fù)后半年至1年，若癥狀和體征、心電圖及心肌酶譜均正常，再行補(bǔ)種過(guò)敏史兒童：那些非特異性過(guò)敏、青霉素過(guò)敏、有過(guò)敏性疾病親屬的兒童并不是疫苗接種的絕對(duì)禁忌對(duì)于免疫缺陷，則應(yīng)視免疫缺陷的類型選擇性進(jìn)行接種對(duì)于與腦有關(guān)的疾病，應(yīng)

14、確認(rèn)兒童疾病已完全恢復(fù)，并借助相關(guān)檢查確認(rèn)腦結(jié)構(gòu)與腦功能處于健康狀態(tài)。資料來(lái)自(li z)：首都醫(yī)科大學(xué)附北京兒童醫(yī)院 張峰 主任醫(yī)師共三十九頁(yè)要 點(diǎn)常見(jiàn)(chn jin)特殊疾病兒童如何實(shí)施預(yù)防接種預(yù)防接種的禁忌癥和慎用癥共三十九頁(yè)禁忌證定義(dngy)個(gè)體在某種狀態(tài)下接種疫苗后會(huì)極大增加發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)的機(jī)會(huì)，它是以個(gè)體狀態(tài)為前提，而不以(b y)疫苗本身所決定。共三十九頁(yè)慎用證定義(dngy) 其概念(ginin)與禁忌證相近，它可能會(huì)增加發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)的機(jī)會(huì)，或者接種可能失去免疫效力（如輸血、被動(dòng)免疫），發(fā)生機(jī)率小。一般對(duì)慎用證者建議推遲接種；或免疫的利益超過(guò)異常反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，接種者可

15、以考慮接種疫苗共三十九頁(yè)如何篩檢禁忌證和慎用證 接種醫(yī)生(yshng)需要詢問(wèn)的6個(gè)問(wèn)題 * 你的小孩今天好嗎？ * 對(duì)食品和藥物過(guò)敏嗎？ * 上次接種（該疫苗）有問(wèn)題嗎？ * 免疫系統(tǒng)有疾病嗎（包括家族史）？ * 最近接受過(guò)血液制劑(zhj)嗎（如輸血等）？ * 你懷孕了嗎？最近準(zhǔn)備懷孕嗎？共三十九頁(yè) *暫緩接種：高熱、發(fā)熱(f r)，伴有急性癥狀； * 急性傳染病前驅(qū)期（包括可判斷地潛伏期）、發(fā)病期及恢復(fù)期（病后1月內(nèi)） * 嚴(yán)重的慢性病發(fā)作期 * 1周內(nèi)腹瀉病人（OPV） 禁忌證和慎用證 急性(jxng)疾病共三十九頁(yè)禁忌證和慎用證 過(guò)敏(gumn)體質(zhì) *一般不予接種(jizhng)：

16、有過(guò)敏史和過(guò)敏性疾患的人，屬含有該過(guò)敏原的疫苗。 *不予接種：對(duì)疫苗或其成分過(guò)敏者。 *不接種流感疫苗：對(duì)雞蛋或其產(chǎn)品有過(guò)敏反應(yīng) 。 *屬禁忌證：對(duì)特定抗生素有過(guò)敏史者，對(duì)含有該抗生素的疫苗。*不屬禁忌證：用雞胚纖維細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗，如：麻疹和腮腺炎對(duì)雞蛋過(guò)敏者不屬禁忌癥。 共三十九頁(yè)禁忌證和慎用證 免疫(miny)缺陷 * 原則上免疫缺陷者不接種活疫苗（單純(dnchn)B細(xì)胞缺陷可接種 水痘疫苗，須慎重！） * 白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤病人不接種活疫苗 * 應(yīng)用免疫抑制劑者至少3個(gè)月不接種活疫苗（局部吸入例外） * 免疫缺陷或有家族史的人不接種OPV，可用IPV代替 * 化療停止至少3個(gè)月可

17、考慮接種活疫苗 共三十九頁(yè)禁忌證和慎用證 神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)疾患 * 腦炎/腦病、癲癇、驚厥等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾患不接種含百日咳抗原的制劑，乙腦和流腦疫苗 * 有產(chǎn)科外傷性神經(jīng)或精神后遺癥：至少在1年后特殊保護(hù)措施下（抗痙攣藥物）接種有關(guān)疫苗 * 接種疫苗后發(fā)生虛脫/休克，腦炎/腦病，不再(b zi)接種以后劑次的同種疫苗 共三十九頁(yè)對(duì)于體質(zhì)較弱或患特殊疾病兒童的免疫接種更需要疫苗的保護(hù), 更嚴(yán)格的知情同意! 如何判斷是否能接種： 首要考慮的問(wèn)題：安全接種！ 是否屬禁忌證？（看說(shuō)明書(shū)）主要(zhyo)臟器功能是否健全 疫苗接種機(jī)理：免疫功能是否基本健全？ 所患疾病是否與免疫系統(tǒng)相關(guān)？ 不可一概而論，考慮個(gè)體差異。滅活/聯(lián)合疫苗：“簡(jiǎn)單”、“風(fēng)險(xiǎn)更小”共三十九頁(yè)謝 謝！共三十九頁(yè)內(nèi)容摘要特殊兒童預(yù)防接種問(wèn)題的探討。美國(guó)免疫工作咨詢委員會(huì)（ACIP）認(rèn)為：早產(chǎn)兒