【學習課件】第四講-流行性乙型腦炎

1、流行性乙型腦炎病例 男孩、3歲，因發(fā)熱、嗜睡3天，抽搐2次于2002年7月28日入院?；純河?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為38，同時出現(xiàn)精神萎靡，1天前體溫有升高趨勢，最高達39，并出現(xiàn)嗜睡及雙眼凝視，面色發(fā)紺、四肢強直、雙手握拳、呼之不應，持續(xù)2-3分鐘，立即送往當?shù)蒯t(yī)院，當?shù)蒯t(yī)院考慮診斷為“上感”和“高熱驚厥”予以對癥及抗感染治療，在當?shù)刂委熯^程中患兒再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)4-5分鐘，嗜睡加重，故急轉我院。病中患兒有輕微咳嗽，間歇性頭痛，無腹瀉、嘔吐，食欲下降。 患兒家居農村，環(huán)境衛(wèi)生差，蚊子多，1月前當?shù)亓餍小柏i瘟”。無乙腦疫苗預防接種史。否認高熱驚厥史。家里無類似病人。入院體檢：T

2、39.5神清、神萎，呈嗜睡狀，呼之能應，心肺（）頸阻（），克氏征（），布氏征（），巴氏征（）。由乙腦病毒引起的，以腦實質炎癥為主要病變的急性傳染病蚊蟲傳播， 夏秋季發(fā)病，10歲以下兒童多見，臨床上以高熱、抽搐、意識障礙、腦膜刺激征及病理反射為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可留有嚴重后遺癥。概述乙型腦炎病毒：黃病毒科黃病毒屬，嗜神經病毒形態(tài)：呈球形，直徑40-50nm，為單股正鏈RNA病毒。培養(yǎng)：病毒對多種動物具感染性抗原性：強，人與動物感染后，血中均可產生補體結合抗體、血凝抑制抗體及中和抗體。病原學 病原學抵抗力弱 不耐熱：100 2分鐘， 5630分鐘可滅活 對各種常用消毒劑

3、敏感：如乙醚和酸等耐低溫和干燥:50%甘油4 可保存3個月，冷 凍干燥后在4 冰箱可保存數(shù)年。傳染源人、動物都是傳染源。豬為本病主要傳染源.流行病學傳播途徑蚊蟲叮咬（庫蚊、伊蚊和按蚊，尤其是三帶喙庫蚊）蚊卵，蝙蝠等為越冬宿主。 流行病學易感人群普遍易感,病后免疫力強而持久 感染后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占少數(shù)多數(shù)人通過臨床上的輕型感染獲得免疫力。通常流行區(qū)以10歲以下的兒童發(fā)病較多高度散發(fā)流行病學流行特征有嚴格季節(jié)性，集中于7、8、9月(80%90%),較強的地區(qū)性(亞洲為主)高度散發(fā)性，集中暴發(fā)少國內發(fā)病情況：2010年 發(fā)病數(shù)為2541，死亡92例。2011年 發(fā)病數(shù)為1625，死亡63例。流

4、行病學發(fā)病機制叮咬 血 隱性感染 中樞神經系統(tǒng) 感染乙腦病毒蚊子 腦炎病豬單核-巨噬細胞內繁殖 病毒性腦炎的發(fā)病機制病毒對神經組織的直接侵襲作用：免疫性損傷：細胞因子的作用：TNF、IL-1等。內源性腦啡肽的作用：發(fā)病機制病理解剖 中樞神經系統(tǒng)病變廣泛,以大腦皮質、間腦、中腦最嚴重。乙腦患者 MRI 檢查所示腦實質病變:丘腦部位的高異常信號和腦組織腫脹切面可見粟粒或針尖大軟化灶病理解剖神經細胞病變：神經細胞變性、腫脹及壞死，嚴重時可形成粟粒或米粒大小的壞死軟化灶。細胞浸潤和膠質細胞增生：形成“血管套”“嗜神經細胞現(xiàn)象”血管病變：腦實質及腦膜血管充血擴張，有大量漿液性滲出，形成腦水腫。血管內皮細

5、胞腫脹、壞死、脫落，產生附壁血栓，形成栓塞。左圖炎細胞圍繞血管周圍形成血管套袖現(xiàn)象右圖灶性神經組織壞死、液化形成篩網狀軟化灶臨床表現(xiàn) 潛伏期 一般為l0-14日（4-21日）。 典型的臨床分期：初期極期恢復期后遺癥期臨床表現(xiàn)初期 (13天) 病毒血癥：急起發(fā)熱，頭痛，惡心、嘔吐 可有頸強直及抽搐臨床表現(xiàn)極期 (410天) 腦實質受損高熱 體溫40, 710天或達3周, 伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐。抽搐 手、足、面部抽搐或驚厥；全身性陣發(fā)性抽搐或全身強直性痙攣。呼吸衰竭中樞性為主 外周性呼吸衰竭意識障礙 由煩躁、嗜睡、昏睡逐漸到昏迷；早的12天，多在38天出現(xiàn)。高熱 抽搐呼吸衰竭臨床表現(xiàn)極期 (41

6、0天) 腦實質受損神經系統(tǒng)癥狀與體征 顱內高壓主癥瞳孔大小和形態(tài)變化腦膜刺激征陽性, 錐體束病理反射征陽性，癱瘓 植物神經功能紊亂或顱神經受損神志不清伴頸項強直臨床表現(xiàn)恢復期體溫逐漸降至正常，神經精神癥狀一般于2周左右可完全恢復?；謴推诎Y狀后遺癥期以失語、癱瘓及精神失常最為多見臨床類型 輕型 普通型 重型 極重型發(fā)熱 3839 3940 40以上 40以上神志 清楚 嗜睡或淺昏迷 昏迷 深度昏迷抽搐 無 偶有抽搐 反復或 反復或持續(xù) 持續(xù)抽搐 性強烈抽搐腦水腫 無 輕 重 可有腦疝呼衰 無 無 可有 明顯病程 57日 710日 2周以上后遺癥 無 多無 常有 幸存者常有 嚴重后遺癥診 斷流行病

7、學資料 明顯的季節(jié)性(7、8、9月)，10歲以下兒童多見，住疫區(qū)或到過疫區(qū)，有蚊叮咬史。臨床表現(xiàn) 起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性等。診 斷實驗室檢查 1.血象：WBC(1020109/L), N升高 2.CSF: 非化膿性改變，透明、壓力增高、 WBC 50500106/L，蛋白稍增高，糖與氯化物正常。 3.血清學檢查：乙腦病毒 IgM抗體陽性(病后4天可出現(xiàn)，2周達高峰)，有助早期診斷。 診 斷實驗室檢查 4.病原學檢查： 病毒分離：第一周內死亡患者腦組織(腦脊液、血)用于回顧性診斷鑒別診斷 1中毒性菌?。浩鸩≥^乙腦更急，24h內出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有

8、中毒性休克。一般無腦膜刺激征，腦脊液多正常，便檢可見大量紅、白及膿細胞。 2結核性腦膜炎：無季節(jié)性。起病緩慢，病程長，以腦膜刺激征為主。常有結核病史。腦脊液中氯化物與糖均降低，蛋白增高明顯，涂片和培養(yǎng)可檢出結核菌。X 片及眼底檢查，可能發(fā)現(xiàn)結核病灶。治療一般治療對癥治療其他治療恢復期及后遺癥的治療治 療一般治療病人住院隔離，防蚊?；杳宰o理。保護角膜。昏迷抽搐防護舌咬傷。水電解質平衡與能量供給治 療對癥治療高熱降低室溫； 物理降溫：冰枕、冰敷、醇浴或冰鹽水灌腸藥物降溫：口服阿司匹林 肛內給消炎痛亞冬眠療法：用于高熱伴持續(xù)抽搐者，以氯丙嗪和異丙嗪每次各0.51mgkg肌注，每46小時1次，不宜長時間用（35天）。 注意呼吸道通暢。設法將體溫控制在38左右。治 療對癥治療驚厥和抽搐腦水腫: 脫水，激素 呼吸道阻塞: 吸痰、給氧、保持呼吸道通暢 高熱: 降溫 低鈣：補鈣腦實質損害: 鎮(zhèn)靜劑，安定， 冬眠療法 苯巴比妥預防治 療對癥治療呼吸衰竭去除病因 抽搐，顱內高壓，腦疝，肺炎，痰堵保持氣道通暢 氣管插管 氣管切開中樞性呼吸衰竭：呼吸興奮劑人工呼吸其他治療抗病毒治療：免疫增強劑：胸